斜外側腰椎椎間融合術通道輔助腰椎爆裂性骨折的前路重建

葉 森，陳彥震，賴曉榕，鐘凌劍，余長章，張漢坤

贛南醫學院附屬興國醫院脊柱外科，贛州 342400

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，約占脊柱骨折的90%，而相當一部分患者需要手術來重建脊柱穩定性，糾正胸腰椎畸形，促進神經功能恢復［1］。目前大部分學者認為對于載荷分享分類（LSC）評分［2］≥7 分、椎體高度丟失＞ 50%、傷椎后凸角＞ 30°、椎管內移位骨折塊占位＞ 50%者，重建其前中柱最為重要，直接重建比間接重建更佳［3-6］。前路手術便于直視下清除碎骨片，椎管占位清除率高，術后椎體高度恢復更佳，術后神經功能恢復更好［3，5］。然而，傳統的胸腰椎前路手術切口長、創傷大。2012 年，Silvestre 等［7］研發了OLIF專用的融合器和相應的通道系統，可直達病變椎間盤、椎體側方，具有創傷小、出血量少的優點。本研究組將OLIF 通道應用于腰椎骨折前路手術中治療LSC ≥7 分的腰椎爆裂性骨折患者，并與傳統前路手術的療效進行對比，以探討OLIF 通道輔助前路重建治療腰椎爆裂性骨折的優越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥18歲；②L1～4單節段爆裂性骨折；③LSC評分≥7分，AO分型［8］A型采用前路手術，B、C 型采用前后路聯合手術。排除標準：①伴有嚴重內科合并癥；②無法耐受手術。根據上述標準，納入2017年12月—2022年1月收治的單節段腰椎爆裂性骨折患者41 例，根據AO 分型，采用傳統腰椎前路手術治療12 例（傳統組），OLIF通道輔助腰椎前路手術治療15 例（OLIF 輔助組），OLIF通道輔助腰椎前路手術并后路固定治療14例（OLIF輔助+后路組）。3組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究經贛南醫學院附屬興國醫院醫學倫理委員會審核備案。

表1 3組患者一般資料Tab.1 General date of 3 groups

1.2 手術方法

傳統組患者全身麻醉成功后經左側腹膜外入路，借助傳統胸撐、撬骨板、克氏針牽拉組織顯露入路達患椎側前方，雙極切斷椎體中橫行動脈，骨膜下剝離充分顯露椎弓根和椎間孔，并注意保護由椎間孔穿出的脊神經。次全切除爆裂的椎體及相鄰椎間盤，使骨性終板達點狀出血，小心去除突入椎管內的骨塊，解除硬膜壓迫。撐開上下椎體復位，取合適大小的人工椎體及自體碎骨嵌入上下椎體，置入4 枚前路螺釘及2 根鈦棒。留置負壓引流管1 根。

OLIF 輔助組患者全身麻醉后右側臥位于手術床，抬高腰橋，頭側及尾側均適當降低，屈髖屈膝，L1骨折經左側胸膜外腹膜后入路，L2～4骨折經左側腹膜后入路。C 形臂X 線機透視定位傷椎中心，以傷椎為中心做一長約8 cm 的斜切口，手指鈍性分離腹部血管鞘和腰大肌前緣的生理間隙，借助OLIF通道及光源系統經間隙直達傷椎側方，在擴張的通道內完成手術。手術步驟同傳統組。

OLIF 輔助+后路組患者的前路手術神經減壓、復位部分同OLIF 輔助組，靠近上終板或下終板置入2 枚前路螺釘及1 根鈦棒。完成前路手術后使患者翻身至俯臥位，以傷椎為中心做后正中切口，切開皮膚、皮下組織，于腰背筋膜淺層向棘突兩側分離，于棘突兩側旁約一橫指處切開腰背筋膜，找到最長肌和多裂肌間隙做鈍性分離，手指向下可觸及關節突關節。電凝顯露上關節突及“人字嵴”，常規采用“人字嵴”定位法置入椎弓根螺釘并透視證實其位置、方向及深度合適。選取長度合適的鈦棒并置入，放置引流并關閉切口。

1.3 術后處理

所有患者術后常規使用抗生素預防感染24 h，當引流量＜ 50 mL 時拔除引流管，根據手術方式及神經功能情況進行康復訓練。

1.4 觀察指標

記錄3組患者前路手術時間、前路手術切口長度、術中出血量、手術前后美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［9］及Cobb角，統計術后并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪12 ～ 55 個月。OLIF 輔助組和OLIF 輔助+后路組的前路手術時間、前路手術切口長度、術中出血量低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。OLIF 輔助+后路組術前Cobb 角大于傳統組和OLIF 輔助組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。3 組術后1 周及末次隨訪時Cobb 角差異均無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 3組手術相關指標Tab.2 Surgery related indicators of 3 groups

傳統組ASIA 分級術前A 級2 例，1 例恢復至C級，1 例仍為A 級；B 級1 例恢復至D 級；C 級1 例恢復至D 級；D 級4 例恢復至E 級；E 級4 例仍為E級。OLIF 輔助組術前B 級2 例，1 例恢復至C 級，1例恢復至D 級；C 級1 例恢復至D 級；D 級9 例，7例恢復至E 級，2 例仍為D 級；E 級3 例仍為E 級。OLIF 輔助+后路組術前A 級1 例仍為A 級；B 級5例，3 例恢復至C 級，2 例恢復至D 級；C 級6 例，5例恢復至D級，1例仍為C級；D級1例恢復至E級；E級1例仍為E級。

傳統組術后發生肺部感染3 例，泌尿系統感染1 例，低蛋白血癥2 例，胸膜損傷4 例，腦脊液漏2例，神經損傷1 例，人工椎體塌陷1 例。OLIF 輔助組發生肺部感染3 例，泌尿系統感染1 例，低蛋白血癥2 例，胸膜損傷1 例，神經損傷1 例，人工椎體塌陷1 例。OLIF 輔助+后路組發生肺部感染2 例，低蛋白血癥4 例，胸膜損傷3 例，腦脊液漏3 例，腹膜后血腫1 例。肺部感染、泌尿系感染者均給予相應抗感染治療，白蛋白≤25 g/L 者給予輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，術中出現胸膜損傷者及時用薇喬線修補，腦脊液漏者術后引流量＜ 50 mL時拔除引流管，并發神經損傷者術后盡早給予針灸、物理療法、功能運動等神經康復治療，人工椎體塌陷者給予延長臥床制動時間3 個月，腹膜后血腫者給予非手術治療。3 組均未出現螺釘移位、斷裂等情況。OLIF輔助組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 OLIF輔助組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in OLIF assisted group

3 討 論

胸腰椎骨折的手術入路主要有前路、后路及前后聯合入路，無論何種入路，手術治療的目的是重建脊柱穩定性、糾正后凸畸形及解除神經壓迫，從而便于患者早期活動，促進功能恢復。

然而，傳統的前路手術切口長、創傷大、術后恢復慢，分析其關鍵因素是前路手術切口深、視野不夠清楚，需要更大的切口來暴露視野，并且對主刀醫師止血技術的要求更高。本研究組將OLIF 通道應用于胸腰椎骨折前路手術中，結果表明，OLIF通道輔助腰椎爆裂性骨折的前路重建具有術中操作視野清晰、出血量少、手術時間短等優勢。

3.1 OLIF通道輔助前路重建的優點

OLIF 通道輔助腰椎爆裂性骨折的前路重建手術具有以下優點。①縮小手術切口，減少創傷。本研究結果顯示，OLIF 輔助組和OLIF 輔助+后路組的前路手術時間、前路手術切口長度、術中出血量均低于傳統組。原因有兩方面，其一，牽開擋板及牽開器相當于傳統手術的胸撐及克氏針，起到了深部拉鉤的重要作用，并且所有手術器械（長柄骨刀、髓核鉗、雙極、電刀）均可在通道內完成相應操作，因牽開器械較傳統胸撐及拉鉤小，所以需要的手術切口自然減小。此外，自助拉鉤可以使助手拉鉤輕松，使更多的精力用于吸血等協助主刀醫師暴露術野等重要操作中。其二，Mastquadrant 照明系統安裝在牽開擋板上使術野更加清晰。OLIF 通道輔助手術可將光源的金屬尖插到牽開擋板頂端的孔洞中，然后將金屬尖滑動至內置留置管袖下，使整個術野更加清晰，尤其在處理椎體節段血管和椎管內減壓過程中更容易鑒別硬膜外組織，有利于術者及時止血并減少對血管、靜脈叢及神經的損傷，從而顯著降低出血量和術后引流量。②減少相關并發癥。前路手術的主要并發癥有左下腹部切口遠端麻木、胸腹膜損傷、肺部感染、腦脊液漏、神經血管損傷等［10-11］。本研究中，OILF 通道下的胸腹膜撕裂發生率為13.79%（4/29），肺部感染發生率為17.24%（5/29）；而傳統組胸腹膜撕裂發生率為33.33%（4/12），肺部感染發生率為25.00%（3/12）。分析原因為，OLIF通道輔助手術減小了胸腹膜外間隙的剝離范圍，降低了胸膜撕裂的發生率，從而降低了肺部并發癥的發生率。

3.2 OLIF通道輔助前路重建的手術技巧

胸腰椎前路的相關解剖結構較后路復雜，涉及并發癥較后路手術多，要求術者有較高的操作水平。本研究組的經驗：①暴露時仔細辨認腹膜外脂肪及壁層胸膜，胸腹膜撕裂后及時修補從而避免更大的撕裂。②避免電刀、雙極電凝在腰大肌表面燒灼，應該在椎體與腰大肌間隙剝離腰大肌。③在L4以上的節段血管可以在Cobb 剝離器壓住兩端后直接使用雙極電凝結扎，在L5需要注意節段血管變異可能，L5上的血管較粗需要用線結扎。④保留椎體前皮質及右側椎體骨皮質，避免損傷前方血管及椎體對側腔靜脈及胸膜。⑤若術中發生胸膜撕裂，在盡力使用薇喬線修補的情況下，將負壓引流管放置在胸腔內，術后使引流裝置持續保持負壓即可起到胸膜導管的作用，不需要使用胸腔閉式引流，本研究中所有患者術后均未發生氣胸等并發癥。Delgado-lópez 等［11］報道采用上述方法處理壁層胸膜撕裂，86 例患者均未發生氣胸、肺不張、胸腔積液等并發癥。

綜上所述，對于LSC 評分≥7 分需要行腰椎前路重建手術的腰椎爆裂性骨折患者，OLIF通道輔助前路重建具有手術時間短、創傷小、出血量少等優點，且臨床療效與傳統腰椎前路手術相當，值得臨床推廣。但本研究納入的病例數較少，結論尚須更大樣本量的長期隨訪研究進一步證實。