椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)高信號節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

竇一博，魏磊鑫，黃 遲，王永立，徐 辰，胡 博，沈曉龍，田 野，陳華江，袁 文，曹 鵬

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

脊髓型頸椎病（CSM）是中老年常見的頸椎退行性疾病，可引起脊髓神經(jīng)功能的逐步惡化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-3］。MRI 是診斷和評估CSM的重要影像學(xué)方法，可以反映脊髓受壓程度、范圍及髓內(nèi)信號改變等情況［4］。CSM 患者脊髓受到長時(shí)間慢性壓迫，受壓節(jié)段脊髓常存在持續(xù)的微小運(yùn)動刺激，導(dǎo)致在MRI T2 加權(quán)像表現(xiàn)為髓內(nèi)高信號（ISI）［5］。髓內(nèi)ISI 反映了一系列的脊髓病理改變，如水腫、炎性反應(yīng)、脊髓軟化和神經(jīng)膠質(zhì)增生等［6］。盡管髓內(nèi)ISI 的臨床意義仍存有一定爭議，但有學(xué)者［7-11］認(rèn)為其對CSM 的手術(shù)預(yù)后具有負(fù)面影響。對于多節(jié)段CSM（MCSM）而言，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是常見的手術(shù)治療方式，其既能獲得較滿意的脊髓間接減壓效果，又能在一定程度上保留頸椎的運(yùn)動功能［12］。然而，受壓節(jié)段脊髓的持續(xù)微小運(yùn)動刺激是髓內(nèi)ISI 發(fā)生的重要原因。本研究組前期相關(guān)研究［13-16］結(jié)果提示，單純采用椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療伴髓內(nèi)ISI 的MCSM，手術(shù)效果與前路融合手術(shù)相比欠佳，其原因可能是受壓節(jié)段的反復(fù)活動刺激不利于髓內(nèi)ISI 術(shù)后的恢復(fù)。因此，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合髓內(nèi)ISI 節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可能是治療伴MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI 的MCSM 的有效術(shù)式。基于此，本研究對椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合髓內(nèi)ISI 節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定與單純椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療伴髓內(nèi)ISI 的MCSM 的臨床及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對比分析，并進(jìn)一步評估髓內(nèi)ISI 與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，探索該類疾病手術(shù)方式的選擇策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 18 歲；②臨床癥狀和體征符合MCSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位X 線、頸椎CT 和頸椎MRI 檢查，影像學(xué)資料示3 個(gè)及以上節(jié)段頸脊髓受壓，MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髓內(nèi)ISI 范圍超過2 個(gè)椎體；②合并連續(xù)的頸椎后縱韌帶骨化；③合并急性脊髓損傷；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦癱或腫瘤等疾病；⑤既往有頸椎手術(shù)史；⑥合并先天性頸椎發(fā)育畸形、脊髓空洞癥；⑦合并其他系統(tǒng)、器官嚴(yán)重功能障礙。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015 年1 月—2019 年收治的伴MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI 的MCSM 患者59 例，其中26 例采用椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI 節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療（A 組），33 例采用單純椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療（B組）。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師和手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

2 組患者全身麻醉后留置導(dǎo)尿。B 組患者取俯臥位，頭部由頭架固定，無須牽引。頸部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，做頸后部正中縱向切口，切開皮膚、皮下、筋膜及項(xiàng)韌帶，逐層電凝止血。沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板至側(cè)塊處，使用尖嘴咬骨鉗在雙側(cè)椎板側(cè)塊移行處各開1 個(gè)平行于棘突的骨槽，通常選擇狹窄程度較重或神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)作為開門側(cè)，對側(cè)為鉸鏈側(cè)，將椎板以鉸鏈側(cè)為中心掀開并維持，開門寬度為10 mm，探查無明顯致壓后置入10 mm 微型Arch 鈦板固定并維持椎板開門狀態(tài)。術(shù)中透視確認(rèn)鈦板和螺釘位置良好后使用大量生理鹽水沖洗，檢查創(chuàng)腔無明顯出血點(diǎn)后切口旁放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。A 組患者在完成單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上，使用單側(cè)側(cè)塊螺釘對髓內(nèi)ISI 節(jié)段進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥（感染、C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀等）發(fā)生情況。采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［17］及其改善率評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)。JOA 評分改善率（%）=（術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17-術(shù)前JOA 評分）×100%。在頸椎中立位和最大屈伸位X線片上測量C2～7Cobb角，計(jì)算頸椎整體活動度（ROM）［12］，ROM保留率（%）=術(shù)后ROM/術(shù)前ROM×100%；測量信號改變比值（SCR）［18］用于定量評估ISI 病變程度，在頸椎矢狀位MRI 上ISI 區(qū)域最明顯處取面積為0.1 cm2的興趣區(qū)測量其累計(jì)光密度值，于同一矢狀位C7～ T1水平正常信號強(qiáng)度處取相同面積的興趣區(qū)測量累計(jì)光密度值，SCR=ISI 區(qū)域光密度值/C7～ T1正常區(qū)域光密度值。所有影像學(xué)數(shù)據(jù)均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師采用Image J 圖像處理軟件進(jìn)行測量分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組間SCR 變化值比較采用單因素方差分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。A 組側(cè)塊螺釘內(nèi)固定：C3，4節(jié)段4 例，C4，5節(jié)段7 例，C5，6節(jié)段9 例，C6，7節(jié)段6 例。2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A 組術(shù)后JOA 評分及其改善率、術(shù)后SCR 及其變化值明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2 組術(shù)后C2～7Cobb 角、頸椎整體ROM 及其保留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A 組發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹2 例，軸性癥狀2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%；B 組發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹2 例，軸性癥狀3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%；2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。所有患者均未發(fā)生感染、腦脊液漏等其他并發(fā)癥。2 組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in group B

表2 2組評價(jià)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of evaluation indicators between 2 groups

進(jìn)一步分析SCR 變化值對JOA 評分及其改善率的影響。按照SCR 變化值分為3 組，輕度改變組（SCR 變化值≤0.1），中度改變組（SCR 變化值＞ 0.1且≤0.2），顯著改變組（SCR 變化值＞ 0.2）。顯著改變組的JOA 評分改善率最高，中度改變組次之，輕度改變組最低，3組間兩兩相比，JOA評分改善率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 SCR變化值對JOA評分改善率的影響Tab.3 Effects of SCR variation on JOA score improvement rate

3 討 論

3.1 伴髓內(nèi)ISI的MCSM 的手術(shù)治療

1987 年，Takahashi 等［19］首 次 提 出 髓 內(nèi)ISI 概念，隨后受到了廣泛的關(guān)注和研究。有研究［5］顯示，58% ～ 85%的CSM 患者出現(xiàn)髓內(nèi)ISI，其反映了脊髓的水腫、炎性反應(yīng)、缺血、壞死及膠質(zhì)增生等急慢性病理改變［20-23］。雖然現(xiàn)有研究關(guān)于髓內(nèi)ISI的臨床意義仍存有一定爭議，但本研究組前期的研究和其他大多數(shù)研究結(jié)果均提示髓內(nèi)ISI 對CSM 預(yù)后具有負(fù)面影響［24-27］。椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療MCSM 的常用術(shù)式，其原理是使脊髓在擴(kuò)大的椎管中向背側(cè)漂移進(jìn)而實(shí)現(xiàn)間接減壓。該術(shù)式可在一定程度上保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動功能［12，28］。然而，脊髓在局部病變節(jié)段的慢性壓迫和持續(xù)運(yùn)動刺激是髓內(nèi)ISI 發(fā)生和發(fā)展的重要因素［16，29-33］。本研究組的前期研究［13-16］發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療伴髓內(nèi)ISI 的MCSM，手術(shù)療效與前路融合手術(shù)相比欠佳，其原因可能是受壓節(jié)段的反復(fù)活動刺激不利于髓內(nèi)ISI 的恢復(fù)。Miyazaki 等［14］的研究顯示，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后預(yù)后不良患者的脊髓病變節(jié)段ROM 較大，反復(fù)輕微活動與脊髓損傷相關(guān)。Chen 等［15］的研究顯示，在雙開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后1 年，28.3%的患者出現(xiàn)了髓內(nèi)ISI 的加重，認(rèn)為這些患者停止佩戴頸托后頸椎局部活動及不穩(wěn)定性增加，導(dǎo)致了髓內(nèi)ISI 病灶脊髓再損傷。Yagi等［16］發(fā)現(xiàn)頸椎節(jié)段不穩(wěn)是髓內(nèi)ISI 術(shù)后惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能是局部節(jié)段不穩(wěn)和活動導(dǎo)致脊髓反復(fù)微小損傷。因此，本研究組提出了一種改良術(shù)式，在單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上，對髓內(nèi)ISI 節(jié)段采用單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定。Uehara 等［34］采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療13 例伴頸椎不穩(wěn)的CSM 患者，隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者神經(jīng)功能改善滿意，且不穩(wěn)節(jié)段得到了良好固定。本研究結(jié)果亦顯示，A 組術(shù)后JOA 評分及其改善率均優(yōu)于B 組。此外，本研究使用SCR對髓內(nèi)ISI進(jìn)行定量測量，結(jié)果顯示，與B 組相比，A 組的術(shù)后SCR 更低，SCR 變化值更大。筆者總結(jié)原因可能有以下幾個(gè)方面。①B組術(shù)后髓內(nèi)ISI 節(jié)段仍保留一定的ROM，微活動對病變部位產(chǎn)生刺激，不利于髓內(nèi)ISI 病灶及神經(jīng)癥狀的恢復(fù)。②A 組術(shù)后髓內(nèi)ISI 節(jié)段ROM 顯著小于B 組，有效減輕了對病變部位的刺激。因此，筆者建議，對于伴髓內(nèi)ISI 的MCSM 采用椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療時(shí)，無論髓內(nèi)ISI 節(jié)段有無不穩(wěn)，均宜在髓內(nèi)ISI 節(jié)段行內(nèi)固定，減少術(shù)后局部節(jié)段的活動，以利于髓內(nèi)ISI 病灶及神經(jīng)癥狀的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，2 組術(shù)后ROM 及其保留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)后非固定節(jié)段的活動代償增加有關(guān)。此外，2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于伴髓內(nèi)ISI 的MCSM 患者，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI 節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可能是一種較好的術(shù)式。

3.2 髓內(nèi) ISI的術(shù)后變化與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

已有大量研究針對髓內(nèi)ISI 與神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度及手術(shù)預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了研究，但研究結(jié)論尚未完全達(dá)成共識。黃飛等［35］的研究結(jié)果顯示，伴髓內(nèi)ISI 的MCSM 患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差。Li等［11］納入了5 項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，伴髓內(nèi)ISI 的CSM 患者預(yù)后較差。Arvin 等［36］的研究顯示，CSM 患者術(shù)前髓內(nèi)ISI 程度越高，手術(shù)預(yù)后越差。Machino 等［4］的研究納入337 例行椎管成形術(shù)的CSM 患者，結(jié)果提示，術(shù)后髓內(nèi)ISI 的改善可以較好地預(yù)測手術(shù)預(yù)后。Kato 等［37］分析了167 例退行性頸脊髓病患者術(shù)后髓內(nèi)ISI 的緩解情況，結(jié)果提示，髓內(nèi)ISI 的術(shù)后改善與神經(jīng)功能改善呈正相關(guān)。Ikegami 等［38］回顧性分析137 例CSM 患者術(shù)后的影像學(xué)和臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年時(shí)患者髓內(nèi)ISI的改善提示術(shù)后5 年的遠(yuǎn)期預(yù)后良好。本研究為進(jìn)一步分析SCR 變化值對JOA 評分及其改善率的影響，按照SCR 變化程度分為3 組，結(jié)果顯示，SCR變化顯著組患者JOA 評分改善率最高，輕度變化組患者JOA 評分改善率最低，該結(jié)果與Kato 等［37］和Machino 等［4］的結(jié)論一致。術(shù)后髓內(nèi)ISI 緩解的情況能夠在一定程度上反映患者術(shù)后的臨床癥狀和手術(shù)療效，髓內(nèi)ISI 改善越好，患者的預(yù)后越好，這也可能是本研究中A 組JOA 評分改善率更高的原因。本研究結(jié)果還顯示，A 組患者術(shù)后C2～7Cobb 角優(yōu)于B 組，原因可能為內(nèi)固定有利于頸椎曲度的維持，但組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組患者術(shù)后頸椎整體ROM 保留率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與Machino 等［4］的報(bào)道一致。

綜上，對于伴髓內(nèi)ISI 的MCSM 患者而言，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)聯(lián)合MRI T2 加權(quán)像髓內(nèi)ISI 節(jié)段單側(cè)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定具有良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，尤其在術(shù)后髓內(nèi)ISI 的改善方面具有優(yōu)勢。