血液灌流聯合血液透析治療慢性腎功能衰竭合并腎性骨營養不良患者的療效及對血磷、血鈣及甲狀旁腺激素水平的影響

孫保黨

豐縣人民醫院腎臟內科，江蘇豐縣 221700

腎性骨營養不良實際上是腎功能衰竭引起的代謝導致的骨代謝疾病。腎臟功能不全出現失代償后，人體鈣和磷代謝平衡可能會出現紊亂，鈣流失過多，最終導致甲狀旁腺代償引起繼發性甲狀腺旁腺功能亢進，進一步誘發骨鈣質的流失[1]。疾病發生后可引起骨質疏松癥、骨軟化、骨炎和骨轉移性鈣化，如患者處于生長發育階段，腎性骨營養不良可能會導致生長障礙。血液透析（hemodialysis,HD）是治療腎性骨病的常用方法，但其療效有限，對血液大中分子的毒性代謝產物清除能力有限[2]。近年來，不少研究發現血液灌流（hemoperfusion, HP）聯合HD 治療腎性骨病有較好的臨床療效，HP 聯合HD 可以達到優勢互補，能有效去除過量水分子、小分子水溶性物質、炎癥因子等毒素，發揮更好的治療效果[3]。本項研究選擇2020 年9 月—2022 年9 月豐縣人民醫院收治的86 例慢性腎功能衰竭合并腎性骨病患者納入研究，旨在分析聯合HP 和HD 的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的86 例慢性腎功能衰竭合并腎性骨營養不良患者，根據隨機數表法分為兩組，各43 例。觀察組年齡33～81 歲，平均（50.05±6.62）歲；男28 例，女15 例。對 照 組 年 齡35～79 歲，平 均（51.86±6.41）歲；男26 例，女17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《腎臟病學》中相關診斷標準，經四肢骨骼X 線、腎功能檢查等確診，可伴有代謝性酸中毒、腎性貧血、甲狀腺功能亢進或其他相關臨床癥狀[4]；②合并腎性骨營養不良[5]；③簽署知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤、自體免疫性疾病、心臟瓣膜性疾病活動期者；②1 個月內罹患急性感染性疾病者；③1 個月內應用免疫抑制劑者。

1.3 方法

對照組采用HD 療法：使用血液透析機（山東威高），患者仰臥位，手臂被消毒。選擇內瘺作為入點。將血液導出后，血流速度為200～250 mL/min，透析液選擇碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min。透析時間為4 h/次，頻率為3 次/周，療程2 個月。

觀察組采用HP 聯合HD 療法：使用血液灌流器（健帆牌HA130），將準備好的灌流器串聯在透析器之前，先灌流透析2 h，血流量為200 mL/min，達到飽和后取下灌流器。灌流前準備2 000 mL含有肝素的生理鹽水，以150 mL/min 的速度沖洗血液灌流裝置，灌流時間為2 h，2 h 后，患者繼續進行HD 4 h，患者每3 次HD 接受1 次HP，頻率為1 次/周。HD 方法與對照組相同，連續治療2 個月。透析過程選擇低分子肝素鈉（國藥準字H20060191，規格：0.5 mL∶5 000 TU）作為抗凝劑。

1.4 觀察指標

①療效評估[6]。顯著：臨床癥狀（如骨痛、皮膚瘙癢、關節痛等）基本消失，腎功能改善＞80%；有效：治療后上述臨床癥狀有所緩解，腎功能改善30%～80%。無效：臨床癥狀無改善甚至出現加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②檢測兩組患者血清肌酐（serum creatinine concentration, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、β2-微球蛋白（β2-Microglobulin, β2-MG）、血清鈣、磷及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）的水平，抽取患者治療前與治療2 個月后清晨空腹血，用離心機離心后（15 min，5 000 r/min）分離上層血清，使用全自動生化分析儀測量肌酐、尿素氮水平，使用化學免疫發光法測量β2-MG、鈣、磷、甲狀旁腺激素水平。③觀察兩組不良反應如關節炎、皮膚瘙癢、肌肉酸痛、肩周炎等。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者腎功能比較

與治療前相比，兩組患者的血清肌酐、尿素氮、β2-MG 水平顯著下降，且觀察組的腎功能改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能比較(±s)

表2 兩組患者腎功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值肌酐（μmol/L）治療前917.65±278.41 923.26±294.50-0.091 0.928治療后（468.68±151.62）a（583.21±148.94）a-3.534 0.001尿素氮（mmol/L）治療前35.64±5.26 36.19±4.98-0.498 0.620治療后（13.69±4.51）a（17.93±4.87）a-4.189＜0.001 β2-MG（mg/L）治療前24.07±6.68 23.64±7.03 0.291 0.772治療后（12.59±4.56）a（18.36±4.79）a-5.721＜0.001

2.3 兩組患者血清鈣、磷及PTH 水平比較

治療后，兩組患者的血磷水平顯著下降，血鈣水平顯著升高，與對照組比較，觀察組患者治療后血磷、PTH 更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)

表3 兩組患者血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值血鈣（mmol/L）治療前2.09±0.29 2.06±0.35 0.433 0.666治療后（2.34±0.16）a（2.28±0.22）a 1.446 0.152血磷（mmol/L）治療前1.59±0.16 1.58±0.22 0.241 0.81治療后（1.23±0.15）a（1.42±0.18）a-5.317＜0.001 PTH（nmol/L）治療前64.67±7.72 63.19±7.41 0.907 0.367治療后（55.19±4.64）a 61.07±6.35-4.903＜0.001

2.4 兩組患者不良反應比較

觀察組的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較

3 討論

腎臟是人體的重要代謝器官，同樣也是重要的內分泌器官。當腎功能出現異常時需要HD 替代治療，雖然HD 或腹膜透析可以代替部分的腎臟功能，但卻不能替代腎臟的內分泌功能[7]。腎性骨營養不良患者更容易出現骨質疏松、骨炎、骨轉移鈣化等癥狀，幼兒也會因鈣磷代謝異常出現生長發育的問題[8]，因此臨床治療中應重視對這類并發癥的治療。HP 聯合HD 是治療維持性血液透析腎性骨病患者的新方案，其療效和安全性已得到許多患者的認可[9]。HP 裝置是一種中性合成樹脂材料，其吸附能力強，可通過疏水基團的相互作用和物理吸附來去除血液中的大分子物質[10]。HD 可去除尿素氮和肌酐等低分子物質，但去除大分子蛋白和磷的效果不佳。HP 和HD 的結合可以在腎性骨營養不良治療中發揮協同作用[11]。

本項研究結果表明觀察組的總有效率為90.70%，高于對照組的72.09%（P＜0.05）。吳卿霞等[12]研究了HD 聯合HP 治療對腎性骨病的影響，其研究結果表明聯合組的有效率為92.16%，遠高于對照組的74.00%（P＜0.05），其結論與本結果相似。且聯合治療組的腎功能改善更顯著，同時聯合治療組的血磷水平及PTH 水平的改善更加顯著，降低了不良反應的發生。腎性骨營養不良患者伴有不同程度的鈣磷代謝異常及其他系統并發癥。甲狀旁腺激素由甲狀旁腺主細胞分泌，主要作用于調節人體鈣磷代謝。甲狀旁腺激素在體內過量，可引致皮膚瘙癢、腎性骨病、異位鈣化、周圍神經改變、心肌病、免疫力下降及其他不良反應[13]。β2-MG 主要通過腎代謝，長期維持血液透析患者β2-MG 不能正常排出，β2-MG 的增加與淀粉樣骨關節病等的發生密切相關[14]。因此，有效清除血清PTH、β2-MG 對治療這些并發癥具有重要的臨床意義。在單純的HD 過程中，中大分子不能完全去除，而聯合HP 可以通過對流動血液里中大分子的吸附達到改善去除效果[15-17]。本研究結果表明，HD 聯合HP 可以糾正鈣磷代謝紊亂，減輕軟組織鈣化，改善腎功能，具有良好的安全性。

綜上所述，HP 聯合HD 治療維持性HD 引起的腎性骨病，較單純HD 更為有效和安全，具有廣闊的臨床應用前景。