丙泊酚聯(lián)合七氟烷麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

李祥，武飛飛

無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫 214105

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)膽囊管阻塞、炎癥或細(xì)菌侵襲等情況時(shí)，可導(dǎo)致膽囊疾病的發(fā)生，常見(jiàn)疾病類型如膽囊結(jié)石、膽囊炎等[1]。目前臨床針對(duì)膽囊相關(guān)疾病主要采取的治療方式為手術(shù)切除，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）是目前使用頻率較高的手術(shù)方式之一，在使用腹腔鏡的基礎(chǔ)上，直接切除膽囊病灶，以達(dá)到膽囊疾病根治或緩解目的[2]。該手術(shù)在實(shí)施過(guò)程中不會(huì)對(duì)機(jī)體造成明顯創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小。但結(jié)合該手術(shù)的實(shí)施情況來(lái)看，老年患者在接受LC 治療后容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD），對(duì)該情況的發(fā)生原因展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)與麻醉藥物有著密切關(guān)系[3-4]。丙泊酚是目前臨床上常使用的麻醉藥物之一，應(yīng)用后可迅速發(fā)揮作用，使患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，具有較高安全性，但使用劑量較高時(shí)可加重呼吸循環(huán)系統(tǒng)壓力，影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性；藥物劑量不足時(shí)可增加麻醉不徹底的風(fēng)險(xiǎn)[5]。七氟烷作為吸入性麻醉藥物之一，應(yīng)用中具有較高安全性，可快速使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，同時(shí)不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成明顯的負(fù)面影響[6]。為探究上述兩種藥物在老年LC 患者中的應(yīng)用價(jià)值，本文選取2020 年2 月—2022 年3 月無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院收治的60 例需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者展開(kāi)相應(yīng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院60 例需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，按照數(shù)字表隨機(jī)抽取法將其分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男15 例，女15 例；年齡61～76 歲，平均（68.65±3.57）歲。觀察組中男16 例，女14 例；年齡62～77 歲，平均（69.03±3.66）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究人員均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在詢問(wèn)疾病史、觀察癥狀、給予影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查等手段基礎(chǔ)上，明確患有膽囊疾病，需要通過(guò)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)；②為獲取個(gè)人及家屬的自主同意，均給予面對(duì)面說(shuō)明研究相應(yīng)內(nèi)容，在無(wú)他人干擾前提下，簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性或慢性胰腺炎者；②明確重要臟器存在明顯功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組在手術(shù)前給予東莨菪堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022136；規(guī)格：1 mL/3 mg）0.3 mg 肌肉注射，并監(jiān)測(cè)個(gè)體心率情況。給予咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222；規(guī)格：10 mL/50 mg）0.05 mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL/50 μg）0.3 μg/kg；丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282；規(guī)格：20 mL/200 mg）1.5 mg/kg 以及注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202；規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg 經(jīng)靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo)。在患者右頸內(nèi)靜脈內(nèi)完成置管，對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行測(cè)量。手術(shù)中麻醉的維持應(yīng)用藥物有丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫(kù)銨，應(yīng)用劑量分別為4～6 mg/（kg·h），0.4～0.6 μg/（kg·h），0.15 mg/（kg·h）。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加吸入用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格：120 mL）展開(kāi)麻醉的維持，藥物濃度為25%。

1.4 觀察指標(biāo)

①呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)。包括中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）、心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP），評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后30 min[7]。②應(yīng)激指標(biāo)。包括一氧化氮（nitric oxide, NO）及腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones, ACTH）[8]。③蘇 醒 質(zhì) 量。觀察各組別人員術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、睜眼、語(yǔ)言應(yīng)答及拔管所耗費(fèi)時(shí)長(zhǎng)[9]。④認(rèn)知功能。采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination, MMSE），評(píng)估維度主要涉及定向力（9 分）、記憶力（4 分）、注意力與計(jì)算力（5 分）、回憶力（3 分）及語(yǔ)言能力（9 分），總分0～30 分，分值為30 分時(shí)，表明認(rèn)知清晰度較為理想[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

麻醉后30 min，觀察組HR、MAP 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CVP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉前后呼吸循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值CVP（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前5.86±1.56 5.89±1.52 0.075 0.940麻醉后30 min 6.63±1.73 6.34±1.63 0.668 0.507 HR（次/min）麻醉誘導(dǎo)前66.54±5.23 66.53±5.21 0.007 0.994麻醉后30 min 68.14±5.61 74.03±6.35 3.807＜0.001 MAP（mmHg）麻醉誘導(dǎo)前95.11±2.58 95.08±2.54 0.045 0.964麻醉后30 min 90.32±2.43 83.74±2.14 11.130＜0.001

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)水平比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值NO（μmol/mL）術(shù)前426.12±13.01 426.48±12.67 0.109 0.914術(shù)后196.32±5.74 253.56±7.89 32.132＜0.001 ACTH（pg/mL）術(shù)前30.02±3.24 30.83±3.45 0.937 0.352術(shù)后35.23±2.48 43.21±2.64 12.067＜0.001

2.3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況比較

觀察組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況比較[(±s)，min]

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況比較[(±s)，min]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值自主呼吸恢復(fù)時(shí)間6.03±1.36 8.65±1.57 6.909＜0.001睜眼時(shí)間6.31±1.01 10.36±2.07 9.631＜0.001語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間9.63±2.37 11.19±2.69 2.383 0.021拔管時(shí)間9.32±2.26 11.47±2.53 3.471 0.001

2.4 兩組患者認(rèn)知功能情況比較

術(shù)前，兩組認(rèn)知功能情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能情況評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能情況評(píng)分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值定向力記憶力術(shù)前8.24±1.08 8.23±1.17 0.034 0.973術(shù)后8.07±1.01 7.39±1.03 2.582 0.012術(shù)后3.73±0.51 3.36±0.42 3.067 0.003術(shù)前2.63±0.27 2.69±0.28 0.845 0.402術(shù)后2.58±0.31 2.07±0.29 6.580＜0.001注意力與計(jì)算力術(shù)前4.63±0.66 4.65±0.57 0.126 0.901

續(xù)表4

表4 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能情況評(píng)分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值回憶力總分術(shù)前2.72±0.28 2.73±0.27 0.141 0.889術(shù)后1.87±0.33 1.64±0.28 2.911 0.005語(yǔ)言能力術(shù)前8.29±0.92 8.25±0.87 0.173 0.863術(shù)后7.97±0.81 7.36±0.76 3.008 0.004術(shù)前26.51±3.21 26.55±3.16 0.049 0.961術(shù)后24.22±2.92 21.82±2.78 3.260 0.002

3 討論

3.1 丙泊酚及七氟烷的聯(lián)合應(yīng)用可穩(wěn)定患者呼吸循環(huán)指標(biāo)

本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組在LC 中經(jīng)丙泊酚及七氟烷展開(kāi)聯(lián)合麻醉后，其HR、MAP 麻醉前后水平更為穩(wěn)定（P＜0.05），由此可以看到該麻醉方式有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)指標(biāo)，通過(guò)靜脈注射將丙泊酚注入機(jī)體后，藥物可在血液循環(huán)作用下遍布全身，在較短時(shí)間內(nèi)便發(fā)揮藥效，藥物排出方式以尿液為主，但該藥物在使用過(guò)程中可抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，應(yīng)用劑量較大時(shí)可導(dǎo)致短暫性呼吸停止等癥狀[11-12]。可見(jiàn)在手術(shù)中單一應(yīng)用丙泊酚藥物進(jìn)行麻醉可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性造成影響，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合七氟烷進(jìn)行麻醉，該藥物的應(yīng)用可維持術(shù)中麻醉狀態(tài)，同時(shí)不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成明顯波動(dòng)。主要是七氟烷對(duì)器官具有較好的保護(hù)作用，可抑制中性粒細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，在使用其他肌松或鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，增加七氟烷的應(yīng)用有助于循環(huán)功能的改善，降低手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)[13]。

3.2 丙泊酚及七氟烷的聯(lián)合應(yīng)用可降低患者應(yīng)激指標(biāo)水平

本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組在麻醉中接受丙泊酚及七氟烷的聯(lián)合應(yīng)用后，其應(yīng)激指標(biāo)水平更低（P＜0.05）。丙泊酚和七氟烷是常用的全身麻醉藥物，在膽囊手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，有效控制手術(shù)中的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，丙泊酚可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體的活性，使患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)麻醉效果[14]。丙泊酚還具有鎮(zhèn)痛和抗驚厥的作用，減少手術(shù)過(guò)程中的疼痛感受和驚厥風(fēng)險(xiǎn)。七氟烷作為吸入性麻醉藥物，可降低大腦代謝率和氧耗量，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，具備良好肌肉松弛作用，可減少術(shù)中肌肉緊張[15]。膽囊手術(shù)雖不會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，但手術(shù)刺激可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，如血壓水平上升、心率加快、代謝紊亂等，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用有助于控制術(shù)中疼痛、應(yīng)激反應(yīng)[16]。

3.3 丙泊酚及七氟烷的聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)化膽囊術(shù)后蘇醒指標(biāo)

本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組蘇醒指標(biāo)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間以及拔管時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），獲取較好蘇醒質(zhì)量。表明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可提供穩(wěn)定及安全的麻醉效果，丙泊酚可快速誘導(dǎo)麻醉以及維持麻醉狀態(tài)，七氟烷可以提供良好的鎮(zhèn)靜效果和麻醉深度。七氟烷是一種常用的麻醉劑，應(yīng)用于LC 中可獲取較好麻醉效果，起效時(shí)間較快，縮短恢復(fù)所需時(shí)間，減少麻醉不適感；七氟烷具有較長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間，可通過(guò)調(diào)整麻醉深度，應(yīng)用后可以較快速度代謝出體外。從劉巍巍[17]研究結(jié)果可以看到，觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（5.49±1.32）min、睜眼時(shí)間為（7.31±1.72）min、拔管時(shí)間為（12.22±2.49）min，對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（9.74±1.51）min、睜眼時(shí)間為（11.28±1.47）min、拔管時(shí)間為（17.48±2.03）min，與本研究結(jié)果一致。本研究觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（6.03±1.36）min、睜眼時(shí)間為（6.31±1.01）min、語(yǔ) 言 應(yīng) 答 時(shí) 間 為（9.63±2.37）min、拔 管 時(shí) 間 為（9.32±2.26）min；對(duì) 照 組 自 主 呼 吸 恢 復(fù) 時(shí) 間 為（8.65±1.57）min、睜眼時(shí)間為（10.36±2.07）min、語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間為（11.19±2.69）min、拔管時(shí)間為（11.47±2.53）min。

3.4 丙泊酚及七氟烷的聯(lián)合應(yīng)用可改善膽囊術(shù)后認(rèn)知功能

本研究結(jié)果可見(jiàn)，兩種藥物聯(lián)用可改善膽囊術(shù)后認(rèn)知功能，POCD 主要是術(shù)后患者存在短期認(rèn)知功能障礙，主要原因在于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷以及長(zhǎng)期臥床，麻醉藥物的使用可能會(huì)對(duì)腦組織造成負(fù)面影響，影響正常認(rèn)知功能；機(jī)體在手術(shù)影響下可受到刺激，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，由于相應(yīng)炎癥介質(zhì)的釋放，可能會(huì)導(dǎo)致腦組織受到不良影響，損傷認(rèn)知功能；長(zhǎng)期臥床可影響血液循環(huán)，出現(xiàn)供氧不足的情況，對(duì)大腦功能造成不利影響[18]。七氟烷在使用過(guò)程中，具有較為穩(wěn)定的吸入濃度，能在維持手術(shù)麻醉穩(wěn)定性的同時(shí)，避免患者在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)潛意識(shí)蘇醒情況，減少兒茶酚胺等遞質(zhì)分泌，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七氟烷可阻斷去甲腎上腺素受體對(duì)谷氨酸的刺激作用，減少谷氨酸釋放，抑制神經(jīng)元興奮性，達(dá)到麻醉和鎮(zhèn)痛的效果。通過(guò)七氟烷的應(yīng)用能夠提供穩(wěn)定的麻醉深度，松弛肌肉，減少肌肉張力和抵抗力，調(diào)節(jié)呼吸。

綜上所述，在老年LC 患者中，七氟烷、丙泊酚的聯(lián)合應(yīng)用可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率，具有較高安全性以及臨床應(yīng)用價(jià)值。