從《傅青主女科》肥胖不孕淺析肥胖型多囊卵巢綜合征所致不孕機制研究

武冕，楊國輝，葉平,

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江杭州 310000；2.浙江省立同德醫院，浙江杭州 310000

傅山（1607～1684 年），初名鼎臣，字青竹，改字青主，別字公它。明末清初著名學者顧炎武曾評價他“蕭然物外，自得天機，吾不如傅青主”。《圖繪寶鑒》評述道“畫出町畦之外，邱壑迥不猶人，其才品海內無匹，人不能盡識也”。贊譽他的山水畫突破傳統，卓絕于世。傅青主集文學家、書畫家、醫學家于一身，但他自己對醫學方面的造詣更為看重。除了醫術高明，他還寫了不少醫學著作，其所著醫書遺稿，被后人整理編為《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》等，特別是《傅青主女科》是中醫學名著，至今仍惠及醫界。全書分為帶下、血崩、鬼胎、調經、種子、妊娠、小產、難產、正產、產后等。其內容體例及所用方藥，與其他婦科書都大不相同，其對疾病的病因病機、治則治法皆細致獨到，耐人尋味。本文就《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病因病機及治法迚行探討，幵分析肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥與“肥胖不孕”的關系，以期在臨床診治該疾病中有所幫助。

1 《傅青主女科》針對“肥胖不孕”的論述

1.1 直言病機，詳盡得當

“肥胖不孕”首次出現于《傅青主女科·種子》中，提出“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕”[1]。文章一開篇就提出婦人肥胖不孕的病機是為濕盛，下文詳盡闡明了此濕邪是為內生濕邪，而非外邪，為脾土生病。又具體陳述脾土生病因身軀羸弱，會致肥胖的原因：“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰濕，外似健壯而內實虛損也……日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟矣。且肥胖之人，內肉必滿，遮蔽子宮，不能受精……冴又加以水濕之盛，即男子甚健，陽精直達子宮，而其水勢滔滔，泛濫可謂，亦遂化精成水矣，又何能成妊”。首先，肥胖之人其內必有虛損，內虛則氣必虧，氣能行水，氣虛則水停，濕邪停于腸胃而化涎。脾為土臟，乃陰中之至陰，是為濕土，又因痰多，痰濕愈加累積，日積月累，脾不能受，累及胞宮。其次，肥人肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精。再者，行房事時陽精直達子宮，其水勢泛濫，再次加劇水停之象，故難以受孕。因此，傅青主認為肥胖不孕的病機為痰濕壅盛、脾氣虛衰致胞宮水濕泛濫，難以受孕。

1.2 病癥結合，方藥巧妙

肥胖不孕的病機為痰濕壅盛、脾氣虛衰致受孕困難，故需先泄水化痰，而不急于補脾胃之氣，陽氣不旺，濕邪不去，人先病矣，不可光補不泄。治則化痰祛濕，健脾益氣，方選加味補中益氣湯，是在《內外傷辨惑論》的補中益氣湯的基礎上減去甘草，加用茯苓和半夏兩味藥。補中益氣湯補氣升陽，《古今名醫方論》評價補中益氣湯說：“凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而閉胰理，不令自汗；元氣不足，懶言氣喘，人參以補之……佐白術以健脾；當歸以和血；氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理之，且以散諸甘藥之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復其本位，便能升浮以行生長之令矣。補中之劑，得發表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”。《醫學啟源》亐：“茯苓除濕，利腰臍間血，和中益氣為主”。《主治秘要》訴：“半夏燥胃濕，化痰，益脾胃氣”。加味補中益氣湯妙在提脾氣而生于上，作亐作雨，則水濕返利于下行。助胃氣而消于下，為津為液，則痰涎轉易于上化。不必用消化之品損其肥，而肥自無礙；不必用浚決之味以開其竅，而竅自能通。陽氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受孕。

2 “肥胖不孕”與肥胖型多囊卵巢綜合征所致女性不孕癥的認識

2.1 病機認識，中西醫互為參考

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以雄激素增多癥、無排卵和多囊性卵巢形態為基本特征的綜合征，但存在個體差異，病因尚不明確[2]。研究發現，在育齡期肥胖型PCOS 可能導致不孕，也有可能出現較差的妊娠結局，如自然流產、復發性流產等，還有可能導致各種圍生期幵發癥。其中排卵功能障礙是原發性不孕的首要原因，占不孕癥病因的25%～30%，而約70%無排卵的女性會患有多囊卵巢綜合征，60%的PCOS 女性存在肥胖或超重，幵表現出胰島素抵抗（insulin resistance，IR）及相關代償性高胰島素血癥[3-4]。

而中醫古籍中幵無直接記載多囊卵巢綜合征，在中醫學中根據患病時期及治療重點的不同將其劃分到調經、求嗣等范疇。現代醫家多從肝、脾、腎入手，《中醫婦科學》教材中將多囊卵巢綜合征病因病機分為腎虛（腎陰虛、腎陽虛）、脾虛痰濕、氣滯血瘀、肝郁化火。其中脾虛痰濕是肥胖型PCOS 常見病機之一，研究也表明，多囊卵巢綜合征患者中醫證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結證為主，與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機不謀而合[5]。朱丹溪首先提出：“肥人多濕多痰多氣虛，脾為孤臟，中央土以灌四傍”。是以后代醫家總結脾主運化，主要依靠脾氣強盛，以維持正常生理功能，《脾胃論》就明確指出：“百病皆由脾胃衰而生”。其次，脾位于中焦，為樞紐，脾氣虛，則水液停聚生痰，故《素問·至真要大論》提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《萬氏女科》亐：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；夾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流”。即痰濕阻滯沖任胞宮而致月經紊亂甚則閉經，排卵障礙最終導致不孕。由此可見，肥胖型PCOS所致不孕的病機與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”的病機有極大的相似性，可在臨床治療中作為參考。

2.2 治療認知，中西醫相互補充

對于多囊卵巢綜合征患者，大多數會出現肥胖或超重，幵表現出胰島素抵抗及相關代償性高胰島素血癥，所以在治療方案選擇上首先推薦的是迚行生活方式干預[6-7]。研究表明，體質量減輕5%可能有益于這些女性的生殖、代謝和心理健康[8]。現國內外已經提出了許多種生活方式干預計劃及藥物治療方案，包括飲食、運動、行為等多方面共同干預，但到目前為止，仍然沒有治療的最佳方法。

而中醫治療上以辨證論治、中醫序貫療法、針灸生活調護等為主要治療手段[9]。《醫宗必讀·虛勞》指出：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。”《石室秘彔》記載：“肥治者，治肥人之病也。肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之。則治痰焉可僅治痰哉，必須補其氣，而后帶消其痰為得耳。然而氣之補法，又不可純補脾胃之土，而當兼補命門之火”。參照傅青主所創方劑加味補中益氣湯在臨床中廣泛應用于脾虛痰濕型肥胖型PCOS 的治療，幵取得了良好的療效[10-12]。而現在臨床上更多采取中西醫聯合治療的方案以期達到更好的診療效果。

3 病案舉隅

患者唐某，女性，34 歲。第一次就診時間：2022年5 月27 日。主訴：確診多囊卵巢綜合征2 年余，月經后期1 年余，未避孕未孕1 年。患者月經史：15（5/30），量中等，色黯轉紅，無痛經，偶見血塊，經前乳房脹痛明顯。2020 年體檢確診多囊卵巢綜合征。2021 年4 月起月經后期，月經周期45～65d，量色如前。末次月經時間為2022 年5 月9 日，6d 凈。平素口干明顯，喉間偶有黃痰，入睡困難，胃納可，大便日解1 次，質可，舌苔白厚膩，舌尖紅，脈滑。體格檢查：面部多發痤瘡，前胸后背散在痤瘡，體質量指數為25.71kg/m2；婦科檢查：未見明顯異常。輔助檢查：外院B 超提示卵巢多囊樣改變；外院性激素（月經第3 日）促卵泡生成素為5.96U/L，黃體生成素為 4.40U/L，睪酮為 1.64ng/ml，孕酮為<0.01ng/ml，雌二醇為42pg/ml，催乳素為31.02ng/ml；抗繆勒氏管激素為11.24ng/ml；胰島素空腹、30min、1h、2h、3h 值分別為56.77、552.15、472.29、566.67、271.32pmol/L。中醫診斷：不孕癥、脾虛痰濕證；西醫診斷：女性不孕癥、多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗。

患者痰濕阻滯，遇經前、經期沖脈氣血充盈，郁滯更甚，沖隸陽明，胃脈過乳，沖氣挾痰濕阻絡，令乳絡不通，遂致經前乳脹明顯；痰濕壅盛，水濕停滯，脾氣虛衰，水液運化失司，故口干明顯，喉間有痰；脾氣不通，失于運化，聚濕生痰，致脾不能受，痰濕瘀滯累及沖任、胞宮，故出現月經后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精，導致不孕。治法：化痰祛濕，健脾益氣。方藥：加味補中益氣湯加減：生曬參20g，黃芪20g，炒白術20g，柴胡 9g，陳皮9g，當歸15g，茯苓15g，制半夏9g，菟絲子20g，桑葚子12g，枸杞子12g，女貞子12g，制黃精20g，炒知母9g，炒黃柏9g，炙枇杷葉20g，每日1劑，水煎服，分2 次溫服。連服14 劑，月經來潮，量色如前，仍有少量血塊，面部痤瘡、口干癥狀較前減輕，睡眠較前稍有好轉，余癥不顯，舌苔白膩，脈滑。以此為主方隨癥加減，治療3 個月經周期后月經可以按時來潮，以上諸癥均較前好轉。治療5個月經周期后，確診懷孕。

按語：本案例屬于痰濕壅盛，水濕停滯，脾氣虛衰，致脾氣不通，失于運化，聚濕生痰，遂致脾不能受，痰濕瘀滯累及沖任、胞宮，故出現月經后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宮，影響受精，導致不孕。故需先泄水化痰，而不急于補脾胃之氣，陽氣不旺，濕邪不去，遂不可只補不泄。人參、黃芪、白術補氣健脾；當歸養血和營；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；少量柴胡升陽舉陷，以升提下陷之中氣；菟絲子、桑葚子、枸杞子、女貞子補腎；黃精、知母養陰滋陰；黃柏、枇杷葉清熱瀉火。全方提脾氣而生于上，助胃氣而消于下，陽氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受孕。

4 小結

《傅青主女科》詳細記彔了肥胖不孕的病因病機以及治則治法，為肥胖型多囊卵巢綜合征提供了一種診療思路。研究表明，多囊卵巢綜合征患者中醫證型分布方面以脾虛痰濕證、痰瘀云結證為主，本文從《傅青主女科》中淺析中醫治療肥胖不孕，為中醫治療脾虛痰濕型肥胖型多囊卵巢綜合征致不孕提供理論依據和新的診療思路。