火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服對膝骨關節炎患者WOMAC評分及TNF-a的影響*

劉艷偉, 孟愛霞, 胡 華, 杜志峰, 王書君, 謝雙喜

(1.承德醫學院附屬醫院骨傷科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000)

火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服對膝骨關節炎患者WOMAC評分及TNF-a的影響*

劉艷偉1, 孟愛霞2, 胡 華1, 杜志峰1, 王書君1, 謝雙喜1

(1.承德醫學院附屬醫院骨傷科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000)

目的：觀察火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服對膝骨關節炎患者WOMAC評分及腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的影響。方法:將60例膝骨關節炎的患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用火針選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服，對照組單純塞來昔布口服，評價治療前及治療3周、5周WOMAC評分和關節液中TNF-a含量，并記錄治療過程中有無并發癥。結果:火針療法聯合塞來昔布口服在WOMAC評分及關節液TNF-a含量方面優于對照組(P<0.05)，且治療1-3周時改變明顯，治療3-5周后保持相對平穩水平。結論:火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服對膝骨關節炎患者WOMAC評分及TNF-a的影響明顯優于單純塞來昔布口服。

骨關節炎，膝； 火 針； 塞來昔布； 腫瘤壞死因子-a

膝骨關節炎是由于軟骨退變引起的以關節疼痛、僵硬、活動受限為特征的關節病變。其主要改變是關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生，該病好發于中老年人，尤其好發絕經后女性。骨關節炎目前主要以物理治療和非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等口服以及透明質酸鈉關節腔注射為主要治療方法,而對于嚴重膝骨關節炎，膝關節置換術成為患者最后選擇。Maralcan等報道了關于髕骨周圍神經分支的解剖及臨床應用，進一步證實了去神經化對于疼痛治療的有效性[1]。通過局部去神經化治療膝骨關節炎，已成為目前國內外研究熱點。但對膝骨關節炎去神經化治療后，對關節功能及軟骨結構會有何影響，目前這方面的研究報道較為缺乏[2]。筆者在2014年4月至2015年10月期間采用火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服對膝關節WOMAC評分[3,4](疼痛、僵硬和關節功能)及關節液TNF-a的影響進行評價，取得了較好的療效，治療組明顯優于對照組，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料:以2014年4月至2015年10月在我科就診的膝OA患者為研究對象。入組人員均來自門診病人，其中男16例，女44例；年齡最小46歲，最大76歲，平均(56.6±4.2)歲；病程最短1個月，最長20年，平均(22±9)個月。左膝17例，右膝21例，雙膝22例，就診患者按就診先后順序隨機分為治療組和對照組各30例。治療組以火針選擇性毀損隱神經關節支及腓總神經關節支聯合塞來昔布口服，對照組以單純塞來昔布口服，進行對照觀察并記錄治療過程中是否有并發癥發生。

1．2 入選標準:接受臨床治療者必需具備以下條件：臨床診斷標準參照美國風濕病學會(ACR)診斷標準[5]：①近1個月內膝關節反復疼痛；②X線片提示骨贅形成；③符合下列條件之一：晨僵在30min之內，運動時關節有摩擦音，年齡>45歲。所有入組本研究的患者均對治療方案知情同意。排除并發較為嚴重高血壓、糖尿病及消化性潰瘍患者，對NSAIDs類藥物過敏患者，近期關節腔內注射糖皮質激素患者，膝關節結核、腫瘤患者。本實驗通過醫學倫理委員會審核，所有患者均簽署知情告知書。

1.3 方 法

1.3．1 治療組:治療組采用火針毀損隱神經關節支及腓總神經關節支，患者取仰臥位，患肢輕度外展外旋并固定，在縫匠肌與股內側肌夾角處,距髕骨內上角(10±3.5cm)[6]處即隱神經髕上支標記為第一進針點群。在縫匠肌與股薄肌之間,在關節間隙平面近端即隱神經髕下支標記為第二進針點群，常規皮膚消毒后，左手固定被刺部位，右手持針，將針在酒精燈上燒紅后至發白，迅速刺入標記區，然后立即將針拔出，每個標記區每次2～3針。然后囑患者屈膝90度，在膝關節前外下方即腓總神經關節支進針點群，在髕下脂肪墊外側和Gerdy結節以及上脛腓關節處標記。同樣方法每個標記區每次3～4針，且每次針眼不重疊，每周2次，進針深度根據施術部位及患者體質靈活掌握,針刺后用消毒紗布貼敷。給予塞來昔布(大連輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)200mg口服，每天1次，服藥時間在5周。在治療3周及治療結束時檢測患者血清TNF-a水平及WOMAC進行評估。

1.3．2 對照組:單純塞來昔布口服，給予塞來昔布(大連輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)200mg口服，每天1次，服藥時間5周。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效標準評分:將兩組病例分別于治療前、治療3周及5周時采用WOMAC評分及關節液中TNF-a進行評分,WOMAC作為患者關節功能評價指標，分別屬于疼痛、僵硬和關節功能3個維度，分值越高表明關節病損程度越重,輕度<80，中度80～120，重度>120。

1.4．2 觀察指標:由一位不參與本研究的臨床醫生分別在治療前，治療3周及5周時獨立評價兩組患者膝關節WOMAC評分及膝關節液中TNF-a含量，按照ELISA測定方法，取離心后的上清液，稀釋后按照試劑盒說明書操作，測定3個階段膝關節液TNF-a的含量。并記錄治療過程中有無針眼感染等并發癥發生。

1.5 不良反應:兩組患者在治療過程中及治療后均未出現針眼感染、足下垂及小腿感覺障礙等并發癥，治療期間，治療組2例出現腹部疼痛。對照組1例出現胃部不適，均未做特殊處理，繼續用藥1～2周后癥狀消失。

1.6 統計學分析:在首次治療前及治療3周、5周均采用WOMAC評分及TNF-a進行比較，對治療效果(疼痛、僵硬和關節功能)進行評價，所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析處理，應用χ2檢驗，若P<0.05，說明兩組之間有顯著性差異。

2 結 果

2.1 治療前兩組患者在年齡、體重、病程及疼痛等方面無顯著差異。經統計學處理，差異均無顯著性意義(均P>0．05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

P>0．05,具有統計學意義

2.2 兩組患者治療前WOMAC評分及關節液中TNF-a含量無顯著差異，對照組在治療后評分明顯低于治療前，(P<0.05),治療組較對照組相應指標改善明顯(P<0.05,見表2)，在治療1～3周時各項指標明顯改善，在治療后3～5周后保持較穩定水平。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分及關節液中TNF-a比較

與對照組比較，P<0．05,具有統計學意義

3 討 論

膝骨關節炎常因肥胖、損傷、炎癥等因素導致的以骨贅形成及滑膜炎癥改變，關節軟骨破壞為典型特征的疾病。該病發病涉及關節軟骨、軟骨下骨及關節滑膜等多種組分，可表現為關節軟骨的破壞，滑膜慢性炎癥及骨贅形成。目前認為該病的發生主要由于機械和化學因素導致的軟骨破壞及細胞凋亡。但是，無論何種致痛機制,痛覺的形成及其性質與局部神經分布特點密切相關，還與關節腔內炎癥因子的刺激有關。本研究通過火針阻斷局部長期慢性疼痛處的傳入神經、阻斷疼痛反射弧，塞來昔布抑制花生四烯酸轉化為前列腺素，從而達到去除關節疼痛、恢復關節功能的目的。隱神經關節支分布于膝前內側的韌帶、關節囊并支配前交叉韌帶和髕下脂肪墊，腓總神經關節支支配外側部韌帶、關節囊及外側脂肪墊。程銳等[7]報道髕骨周圍燒灼去神經對減輕膝前痛有積極意義。且隱神經關節支及腓總神經關節支較粗大，解剖位置亦較恒定和表淺，具有較強的可操作性[8，9]。且隱神經為單純感覺神經，腓總神經關節支毀損后基本不會影響膝關節運動，治療組由于高選擇性阻斷膝關節神經支，阻斷疼痛反射弧，減輕了關節疼痛，增強關節的運動功能，從而改善關節軟骨的營養。

研究表明，許多細胞因子參與和調控KOA的發生及發展[10]。TNF-a能夠破壞關節軟骨和降解軟骨基質，是KOA最重要促炎癥反應的細胞因子之一。非甾體類抗炎藥能夠抑制TNF-a的表達[11]。塞來昔布選擇性抑制COX-2的活性，而COX-2能夠促進前列腺素的分泌，前列腺素是重要的炎癥介質及致痛物質，塞來昔布抑制了前列腺素合成，所以塞來昔布是減輕疼痛及參與KOA病理生理過程的重要分子。動物實驗表明，塞來昔布能夠減輕滑膜炎癥、增生及白細胞浸潤，提示塞來昔布在體內可能對軟骨存在一定的保護作用[12]。

本研究通過火針高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支，阻斷疼痛反射弧，明顯改善膝關節WOMAC(疼痛、僵硬和關節功能)疼痛及關節功能。塞來昔布為選擇性NSAID，口服抑制TNF-a表達及致痛物質合成，可以起到對癥止痛作用，且具有較小的胃腸道和心血管不良反應[13]，為患者普遍接受。本研究1～3周內WOMAC及TNF-a水平變化明顯，考慮在3周時已經充分去神經化，并且塞來昔布達到血藥濃度，所以3～5周內上述指標變化不大。臨床參照國際公認的WOMAC骨關節炎指數，是目前用于評估膝關節骨關節炎應用最廣泛的測評工具，具有較高的信度及效度。展望與不足，目前尚無精準的隱神經關節支及腓總神經關節支體表定位，將來借助彩超、核磁共振等設備精確定位尚待臨床進一步探討，總之，對于膝骨關節炎患者，高選擇性去隱神經關節支及腓總神經關節支，療效可靠，操作方法簡單，安全性高且費用較低、值得推廣。

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The Influence on WOMAC Score and TNF-a in Arthritic on the method of fireNeedles High Selectivity to cut off Articular Branches of Nervus Saphenusand Common Peroneal Nerve combined with Taking Celecoxib by Mouth

LIUYanwei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To observe the influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth. Methods: 60 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group used acupuncture to selective saphenous nerve and common peroneal nerve branch joint articular branch combined with celecoxib orally, the control group celecoxib oral evaluation before treatment and TNF-a content of 3 and 5 weeks and WOMAC score in the synovial fluid were recorded during the treatment of complications. Results: Fire needle therapy combined with celecoxib was better than that of the scores of WOMAC and TNF-a in synovial fluid of the control group (P<0.05), and the treatment of 1-3 weeks was significantly changed after 3-5 weeks treatment remained relatively stable level. Conclusion: The influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth is better than taking Celecoxib by mouth merely.

Ostarthritis，Knee； Fire needle； Celecoxib； TNF-a

承德市科技支撐計劃項目，(編號：201422031)

1006-6233(2017)08-1242-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.003