基于PEO模式的雙上肢截肢患者康復治療1例*

謝 蝶,陳圓圓△,周 誼,呷偉曲,馮雅麗,殷 櫻

(1.重慶醫科大學康復治療學系,重慶 400010;2.重慶醫科大學附屬第二醫院康復醫學科,重慶 400010;3.泰康西南醫學中心,四川 成都 610213)

根據2021年中國殘疾人聯合會發布的《2010年末全國殘疾人總數及各類、不同殘疾等級人數》報告,全國各類殘疾人總數為8 296萬人,其中肢體殘疾2 472萬人,多重殘疾1 386萬人[1]。造成肢體殘疾重要原因之一即為截肢。截肢大部分是因為外傷、手術或疾病等造成的非先天性肢體缺如。90%以上的截肢是因周圍血管疾病導致的,年輕患者截肢的主要原因是創傷[2]。職業傷害性創傷導致的截肢在男性中更常見。這些患者健康并有工作能力,且上肢是參與日常活動與職業活動的必要條件,因此該創傷對患者影響巨大。人、環境與作業模式(PEO)是在全球范圍得到運用的作業實踐模式,其設計初衷是為規范實踐指南[3]。本研究對雙側上肢截肢患者應用PEO模式行康復治療的案例進行了報道,旨在為臨床提供康復治療策略的參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,35歲,于2021年9月16日因“壓傷致左前臂及遠端缺失、右手第1～3指缺如,伴疼痛及活動障礙4個月”入院。入院前4個月,患者于工作期間不慎被沖床(110噸)壓傷雙手,即感傷處劇烈疼痛、活動受限,見傷口活動性出血,具體量不詳,無惡心、嘔吐、心慌、氣促等不適,后就診于外院,臨床診斷為雙手沖壓傷:(1)雙手毀損傷;(2)左手第2～5指骨及掌骨粉碎性骨折、離斷;(3)左手第3～5掌腕關節、第3～5指指間關節脫位、紊亂;(4)左腕鉤骨、三角骨及豌豆骨骨折伴鉤骨脫位;(5)右手環小指完全離斷傷;(6)右手掌、背皮膚撕脫伴血管神經肌腱、關節囊損傷;(7)右手第1～3掌骨及指骨粉碎性骨折、離斷;(8)右手第2、3掌腕關節及第2掌指關節、第1～3指指間關節脫位。2021年5月予以“左前臂中上段截肢術+右手擴創拇指骨水泥占位+取前臂殘肢游離皮瓣修復術”等手術治療(具體不詳),術后予以抗炎、改善循環等治療后出院。治療效果及并發癥:病程中,患者雙上肢創口處偶有疼痛,右腕關節、右手第4、5掌指關節、右手第4、5指指間關節活動障礙,患者及家屬為求進一步康復治療,遂就診于本院,門診以“雙手毀損傷”收治入院。既往史無特殊。專科查體:患者生命體征平穩,神志清醒,左前臂及遠端缺失,右手擴創拇指骨水泥位,第1～3指缺如,右手第4、5掌指關節及第4、5指指間關節活動障礙(圖1)。

圖1 上肢殘端

1.2基于PEO模式進行入院康復評估 患者高中學歷,未婚,車間工人,月收入2 500元,居住于樓房第6層,無電梯,有照顧者。焦慮自評量表評分為34/80分,無焦慮。青年勝任力量表評分為115/115分,情緒調節、管理正常。個人目標為再植拇指恢復,進行簡單抓握。殘肢外觀長度自肘橫紋下13.5 cm,殘端周徑25.5 cm。右手第1～3指缺如,掌指關節離斷,腕橫紋、掌橫紋圍度分別為19、23 cm,殘端皮膚取自左側離斷前臂,手部存在異常腫塊(拇指包裹,第4、5指改善后將拇指分離出)。疼痛:左手幻肢疼痛明顯,30次/天,5秒/次,數字模擬評分(NRS)為6分。運動功能:右手關節活動度(ROM)見表1。肌力:右腕、手指肌力2+級。抓握功能:無法實現球、柱狀抓握和使用勺子。日常生活活動能力:改良Barthel指數(MBI)評分為60分,無法進食、扣紐扣、洗澡等。職業能力:車間工人需要上肢具備使用工具等能力,患者無法滿足職業角色需求。

1.3診斷 康復組會診結果:(1)雙手毀損傷,雙手功能障礙,日常生活活動能力受限,左前臂截肢術后,右手第1～3掌骨粉碎性骨折及第1～3指缺如。康復目標:短期目標是幻肢痛評分下降2分,ROM增加10%,右手第3、4指實現柱狀、球狀抓握;長期目標是幻肢痛消失,ROM基本正常,能使用勺子、筷子等活動,安裝上肢肌電假肢。患者臨床癥狀:ROM降低,肌力低于正常,須改善ROM,增加肌力;患者幻肢痛,30次/天,5秒/次,NRS評分6分,殘端脂肪堆積;MBI評分60分;抓握功能可實現球、柱狀抓握,無法使用筷子;日常生活活動能力受限,職業活動受限。計劃鏡像療法、感覺再教育訓練、日常生活活動能力訓練。假肢矯形師建議:計劃殘端塑性。

1.4治療 彈力繃帶包扎,控制殘端腫脹和預防皮下脂肪淤積,采用彈力繃帶包裹殘端(圖2),給予良肢位擺放教育。患者截肢后遺留幻肢痛,幻肢感可采用鏡像療法進行干預[4]。見圖3。對靠近截肢部位的關節實施等長收縮訓練,無疼痛感時盡早活動。模擬吃飯治療性作業活動等,為患者適配抓握輔具(圖4),實現球狀、柱狀功能性抓握。患者經過了1個月的康復治療后,上、下肢及軀干的肌力大部分達到4-級,初步具備了安裝假肢的條件。假肢裝配工作:為左側上肢裝配國產二自由度肌電假肢。上肢假肢使用訓練包括日常生活活動能力訓練和職業性訓練。

圖2 包裹殘端

圖3 鏡像療法

圖4 輔具適配

1.5治療結果、隨訪及轉歸 出院康復評估:左殘端周徑25 cm;右腕橫紋圍度17 cm;疼痛每天小于10次,3秒/次,NRS評分2分;ROM見表1;右腕、手指肌力均為4級;可實現球狀、柱狀功能性抓握。MBI評分為69分,可用勺子進食,洗澡時可按壓出沐浴露,進行小區域范圍內揉搓。患者仍在本院進行康復治療,后期擬為患者提供假肢適配、假肢訓練等。

2 討 論

患者截肢的原因主要包括肢體功能性與美觀性等[5]。每年工傷事故中的手指截肢占所有截肢的三分之一[6]。在截肢患者中,最常出現的慢性疼痛情況是幻肢痛。對于幻肢痛的治療,本案例采用了專家共識中所提到的鏡像療法。鏡像療法是一種運動表現技術,其利用完整肢體的自主運動的反射來提供一種錯覺,即被截肢肢體的運動是無疼痛或障礙的。鏡像療法被提出來解決相應的初級運動皮層的皮質重組不良[7]。然而,由于截肢后體感覺皮層和運動皮層發生了神經可塑性的變化,為了逆轉功能障礙的皮層重組并緩解疼痛,保持鏡像治療的連續性很重要。鏡像療法具有成本低、非侵入性、簡便易行的特點,可作為截肢患者幻肢干預的輔助技術。因此應鼓勵患者定期進行鏡像治療,以獲得治療效果。另外,對于幻肢痛的治療還包括經皮周圍神經刺激治療,其可減輕疼痛,改善患者生活質量等[8]。截肢會引起肢體缺失、心理障礙、社會參與障礙等一系列問題,嚴重影響截肢者生存質量[9-10]。

截肢不應該只被視為一種破壞性手術,其也是重建與修復。手部截肢的治療需要跨專業的合作,患者后續的康復需要多科室的共同協助。其中,PEO模式從3個維度描述截肢個人,作業,環境內容,為功能評估環節提供有效的綜合分析。安裝假肢前需要控制殘端水腫,干預幻肢痛,并進行ROM、肌力訓練等,以便在安裝假肢后更好地運用假肢。假肢安裝后需要進行假肢操縱控制訓練,包括日常生活活動能力訓練和職業性訓練。臨床需要根據截肢患者的具體情況進行不同目的的訓練,本研究基于PEO模式為雙上肢截肢患者提供系統康復治療。在PEO模式中,物理治療師解決患者個人軀體功能障礙,作業治療師干預日常生活障礙、職業活動參與障礙等,假肢矯形師為患者適配假肢,讓患者有重獲生活與職業功能的可能。

肢體缺失患者要生活自理、回歸社會、參加工作或學習,需要進行系統康復訓練[11]。系統綜合的康復治療更有利于改善患者功能。本案例可為類似病案提供康復治療方案,為類似患者提高生活和職業回歸程度。