姿勢解密技術治療非脊柱源性股外側皮神經炎1例*

肖王靜,孫雪華,付 冠△

(1.濱州醫學院附屬醫院康復醫學科,山東 濱州 256600;2.濱州醫學院煙臺附屬醫院康復疼痛科,山東 煙臺 264000)

股外側皮神經炎又稱Bernhardt病或Roth病,是一種感覺異常性股痛,表現為大腿前外側麻木、感覺異常或疼痛,一般由卡壓性神經病變或股外側皮神經瘤引起[1]。該疾病起病隱匿,癥狀易與一些神經疾病如神經根病混淆,其診斷主要基于臨床檢查,易漏診及誤診,影響后續治療。本文采用姿勢解密技術對股外側皮神經炎患者進行治療,獲得較佳療效,為該病的診療提供了一種新型思路。

1 臨床資料

患者,女,49歲,因“腰扭傷致右股外側麻痛不適1月余”,于2022年7月29日就診于濱州醫學院附屬醫院康復醫學科門診。患者1個多月前因突發腰扭傷致右股外側麻痛不適,休息時好轉,勞累時加重,與體位變換無關,采取膏藥外敷、傳統手法按摩無明顯改善。既往體健,無高血壓、糖尿病等病史,無腰椎疾病及手術史,無家族遺傳病史。體格檢查:正常體型,自主體位。心肺查體無明顯異常。脊柱生理曲度存在,無畸形,脊柱及雙側棘突無壓痛及叩擊痛,椎旁肌未及壓痛。雙側“4”字試驗陰性,雙側直腿抬高試驗陰性,雙下肢肌力5級。右股外側皮膚淺感覺減退,余部位皮膚深淺感覺正常。雙膝反射正常,雙側Babinski征陰性。仰臥位查體示雙下肢等長,左側髂嵴最高點位置較右側偏上2 cm。疼痛數字分級法(NRS)評分為4分,Oswestry功能障礙指數(ODI)評分為41分。輔助檢查:骨盆X線提示兩側髂嵴最高點不等高,具體為左側高右側低。見圖1、2。最終診斷為股外側皮神經炎(右)。

圖1 治療前X線影像圖

圖2 治療前兩側髂嵴最高點

采用姿勢解密技術對患者進行治療,具體如下:(1)糾正骨盆不正確的對位對線,手法復位抬高左側骶髂關節;(2)復位異常肌肉,利用肌肉能量技術牽伸緊張縮短的左側腰方肌和右側大腿內收肌,放松右側臀中肌和闊筋膜張肌;(3)穩定關節,調整異常肌肉位置與功能后,囑咐患者維持該姿勢至少10 s,然后放松休息10 s,以上做法重復進行3次;(4)復位感覺運動控制,患者恢復正確的對位對線后,保持骨盆中立位,在此位置基礎上采取動作干擾,通過該平衡訓練促進腰髖部肌肉本體感覺恢復,并增強肌肉記憶[2]。治療1次后,患者雙側髂嵴最高點左右位置對稱,NRS評分0分,ODI評分50分。見圖3、4。隨訪1～3個月,患者恢復良好,未再出現麻木不適感,NRS、ODI評分分別為0、50分。

圖3 治療后X線影像圖

圖4 治療后兩側髂嵴最高點

2 討 論

股外側皮神經炎是下肢最常見的單神經病之一,表現在股前外側尤其是股外側下2/3處的皮膚感覺障礙,以麻木感最為常見,可為首發癥狀,還可有蟻行感、刺痛、瘙癢[3]、燒灼感、發涼、出汗減少及深重感等癥狀。該病發病以單側為主,影像學無明顯髖骶部特異性病變,查體可發現皮膚存在不同程度的感覺遲鈍區域。該病多好發于20～50歲,且男性多于女性,久站、久坐及勞動后可加重,休息時減輕。每1萬人中約有4.3人患有該病,發病率較低[4]。從解剖學來看,股外側皮神經發自腰叢,從腰大肌和腰方肌之間穿行,沿前外側走行,橫過髂肌表面至髂前上棘稍內側,經腹股溝韌帶進入股部,在髂前上棘下方6 cm處穿出闊筋膜張肌,分布至大腿前外側皮膚。股外側皮神經受機械性卡壓、出現創傷或感染,如脊柱發育畸形、腰椎間盤突出、腰肌勞損、盆腔疾病、帶狀皰疹感染等,以及肥胖、糖尿病、妊娠、負重勞動甚至寒冷潮濕均為誘發股外側皮神經炎的高危因素[5]。股外側皮神經炎的診斷有一定挑戰性,臨床通常根據臨床病史來判斷,大多數情況下為排除性診斷,因此可將超聲、X線、肌電圖和神經傳導檢查等作為輔助手段[6],從而提高診斷率。

目前,股外側皮神經炎有許多治療方式,包括保守治療、注射類固醇激素、局部麻醉和手術[7]。治療該病時一般建議逐步進行,從無創治療到具侵入性的治療,其中保守療法為大多數患者的首選,可緩解91%患者疼痛或感覺遲鈍癥狀[8]。保守治療有藥物療法,如鎮痛藥、非甾體抗炎藥和神經營養性藥物。除藥物治療以外,避免穿過于緊身的衣褲及減輕體重也可以控制該病的癥狀[9]。另一種保守方式為中醫康復療法,其使用浮針[10]、水針、火針、梅花針等不同類型的針灸方式進行對癥止痛,減少麻木感。中草藥[11]、拔罐及肌內效貼[12]也被證實具有良好療效。物理因子治療中的紅外線療法、激光療法[13]、音頻電療法具有舒適、安全、無創等特點,可減輕疼痛,促進損傷部位修復。對于脊柱源性導致的股外側皮神經炎,手術切除術的采納率較高。類固醇注射或射頻消融等介入性手術因具有微創和可逆性特點,近幾年開展的頻率逐步提高[14]。LEE等[15]回顧了11例保守治療無效的股外側皮神經炎患者臨床資料時發現,脈沖射頻調節能夠立即緩解疼痛,且療效可持續半年,無并發癥,可作為保守治療欠佳患者的替代治療方法。姜國祥等[16]介紹了一種L3～4硬膜外穿刺注射地塞米松的治療方案,其可減輕炎癥、消除水腫。該方法僅針對椎管狹窄所致股外側皮神經炎有效,且為有創操作,其他原因所致的股外側皮神經炎較少采取該療法。RASCN-RAMREZ等[17]在治療難治愈性的股外側皮神經炎時,采用在T10硬膜外放置電極方式進行脊髓刺激治療,最終達到降低疼痛程度效果,提示脊髓刺激在該病治療方面取得了一定效果,但刺激參數有待進一步優化。目前,該治療方法仍處于臨床初步探究階段。

姿勢解密技術是近幾年總結出的一項新型物理治療技術,其以身體兩側耳垂、肩峰、髂嵴最高點、髂后上棘等體表標記為參考,以此評估中立位姿勢,尋找并糾正非對稱點的骨骼或肌肉位置,具體操作包括復位關節錯位、復位異常肌肉、復位關節穩定和復位感覺運動控制[18]。該技術融合國內外姿勢矯正技術的同時,加入獨創的關節運動方式——關節剪切運動,旨在通過激活并穩定關節、肌肉的活動,解決由生物力學異常導致的神經肌肉控制問題,對于異常體態糾正、頸肩腰腿痛及神經康復具有獨特療效。葛長甲等[19]將姿勢解密技術與傳統推拿手法進行比較時發現,前者可以更有效地改善粘連期肩周炎癥狀,提高胸小肌、肩胛下肌、岡上肌和三角肌的壓痛閾值,增加肩關節活動度,使肩胛骨更好地回歸中立位。羅慧等[20]、張春佳[2]分別探究了姿勢解密技術對于慢性非特異性頸痛和腰痛的臨床療效,結果顯示,姿勢解密技術可以減輕患者頸腰部疼痛,改善頸腰椎活動度,提高患者生活質量。在改善腦卒中患者下肢運動功能方面,姿勢解密技術也取得了較為積極的結果[21]。

正常情況下,骨盆中立位表現為兩側髂嵴最高點平對第4腰椎,髂前上棘與恥骨聯合在同一直線上,棘突和髂后上棘處于同一直線上,雙側髂后上棘與棘突間距離相同。骨盆有骶-髂運動、髂-骶運動和恥骨聯合運動3種基本運動方式。骶-髂運動主要因扭轉而致,髂-骶運動分為旋前/旋后、關閉/打開、內旋/外旋、剪切幾種類型。本例患者因急性腰扭轉致右大腿前外側麻木疼痛不適,查體示左側髂嵴最高點較右側抬高2 cm,綜合分析可確定患者骨盆出現異常的髂-骶運動,左側骶髂關節沿矢狀面向上剪切滑動,造成骨盆中立位改變,導致左側腰方肌、右側臀中肌和右側闊筋膜張肌緊張收縮、變短。右側股外側皮神經終止于闊筋膜張肌附近,縮短緊張的闊筋膜張肌壓迫股外側皮神經,從而出現一系列神經受損的臨床癥狀。姿勢解密技術可解除股外側皮神經壓迫,恢復骨盆中立位置,穩定肌肉及關節,促進深淺感覺恢復,最終改善患者疼痛麻木不適感,降低疼痛評分,其效果至少維持3個月。

目前,姿勢解密技術在國內外尚處于探索階段,采用此技術治療肌肉骨骼疼痛的研究較少見。本文采用姿勢解密技術治療非脊柱源性股外側皮神經炎,獲得了較為顯著且長期的療效,提示該技術具有臨床可行性。未來可結合電生理檢查[22]等客觀評估方法,進行大樣本、多中心的隨機對照研究,以期進一步驗證該技術的臨床有效性。