DRG視角下北京市3次醫改對冠心病介入患者住院費用的影響

曾凡偉,任國嬌

(北京市房山區第一醫院,北京 102400)

冠心病是當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一,盡管近些年來經皮冠狀動脈(冠脈)介入術得到了快速發展和普及,但以冠心病為代表的心腦血管疾病仍是人類死亡的主要原因[1-2]。疾病診斷相關分組(DRG)是一種在世界各地廣泛應用的支付手段。為切實減輕患者就醫負擔,北京市于2011年將6家醫院納入DRG付費試點單位,并配合相關政策進行了多輪探索,具體如下:2017年4月8日實施醫藥分開綜合改革,取消藥品加成、規范調整服務價格;2019年6月15日實施醫耗聯動改革,取消耗材加成,開展國家集中采購(集采);2020年,北京市醫療保障局發布了《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)冠脈支架置入病組付費方案》,并于2021年1月1日開始對經皮冠狀動脈支架置入(病組代碼FM19)正式實施病組定額支付,支付標準為59 483元,以控制入組病例的例均費用。本研究探討了北京市3次醫療改革對冠心病介入治療患者治療費用的影響,為下一步全面推行CHS-DRG付費提供實證,為醫改的進一步深入提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-2021年北京市某二級醫院冠心病介入治療患者,根據不同醫療改革時間將患者分為醫藥分開組(2018年6月15日至2019年6月14日)、醫耗聯動組(2019年6月15日至2020年6月14日)和支架集采組(2021年1月1日至2021年12月31日)。納入標準:以2020年北京市醫療保障局發布的CHS-DRG冠脈支架置入病組付費方案為基準,疾病名稱符合經皮冠脈支架置入(FM19),手術操作編碼符合36.06或36.07。排除標準:(1)信息不全或采取其他方式進行冠心病治療;(2)北京市非城鎮職工保險、城鄉醫療保險;(3)外地就診。最終納入2 720例,其中醫藥分開組826例,醫耗聯動組1 054例,支架集采組840例。

1.2方法 選取3次醫療改革期間北京市某二級醫院冠心病介入治療患者,從醫院衛生統計系統中調取基本情況及住院費用信息。為保證不同醫改期間不同類型患者費用之間具有可比性,本研究結合CHS-DRG費用分類方法將住院費用劃分為5大類:即材料費、藥品費(西藥費和中藥費)、治療處置費(治療費、護理費、手術費和麻醉費)、化驗檢查費(化驗費、檢查費)和其他(其他費用、血費和床位費)。分析3組住院費用構成情況,比較不同支架類型及支架數量患者住院費用及住院時間。

2 結 果

2.13組一般資料比較 醫藥分開組年齡31～86歲,中位數62歲;醫耗聯動組年齡23～84歲,中位數61歲;支架集采組年齡31～87歲,中位數62歲。3組性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。3組在主要診斷、支架類型、支架數、付費方式方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.23組住院費用構成及比較 醫藥分開組、醫耗聯動組中,材料費用占比均超過60.00%,治療處置費分別占8.90%、14.40%。支架集采組中,材料費用占44.47%,治療處置費占29.20%。見圖1。醫耗聯動組住院費用最高,高于醫藥分開組、支架集采組。見表2。

圖1 3組住院費用構成情況

表2 3組住院費用比較(萬元)

2.3不同支架類型患者住院費用及住院時間比較 各組不同支架類型患者住院費用、住院時間比較,差異有統計學意義(P=0.001)。醫藥分開組不同支架類型患者住院費用與醫耗聯動組比較,差異無統計學意義(P>0.05);其余各組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。醫藥分開組不同支架類型(組合支架除外)患者住院時間與醫耗聯動組比較,差異有統計學意義(P<0.05);其余各組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同支架類型患者住院費用及住院時間比較

2.4不同支架數量患者住院費用及住院時間比較 各組不同支架數量患者住院費用、住院時間比較,差異有統計學意義(P=0.001)。醫藥分開組不同支架數量(2～3個支架除外)患者住院費用與醫耗聯動組比較,差異無統計學意義(P>0.05);其余各組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。醫藥分開組不同支架數量(≥4個支架除外)患者住院時間分別與醫耗聯動組、支架集采組比較,差異有統計學意義(P<0.05);其余各組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同支架數量患者住院費用及住院時間比較

3 討 論

DRG是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據,綜合考慮患者年齡、主要疾病、是否存在并發癥和伴隨癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例通過聚類法分到同組的分組方法[3]。通過DRG管理可以將臨床診療過程量化,使同一病組的治療水平和資源消耗具有可比性。2017年的醫藥分開改革、2019年的醫耗聯動改革及2021年的支架集中采購,分別取消了藥品、耗材加成,進行藥品、支架的集中采購,以切實減輕患者就醫負擔。本研究結果顯示,冠心病介入治療患者住院費用穩中略有上升,住院費用中位數由醫耗聯動改革期間的5.88萬元上升到5.92萬元;支架集中采購后,在DRG付費的緩解下,患者住院費用呈下降趨勢,住院費用中位數為3.29萬元,但是材料費用仍占44.47%。這與球囊導絲等材料費用過高有關[4-5],即從集中采購角度看,FM19病組的59 483元支付標準仍有下降低空間。

隨著改革的深入,藥品費用趨于合理。本研究結果顯示,醫藥分開組藥品費用占13.85%,醫耗聯動組和支架集采組均占14.9%,與徐閱等[6]研究結果(北京地區冠心病介入治療患者藥品費占住院費用的15.02%)基本趨同,遠低于湖南等地區的35.00%[7]。以手術費等為代表的體現醫務人員技術價值的治療處置費,由醫藥分開組的8.90%上升至支架集采組的29.20%,其原因與醫藥分開綜合改革后護理治療等費用的提高及對經皮冠脈支架置入術價格(由醫耗聯動改革時的3 300元調整到支架集采后的4 320元)的調整有關。治療處置費的提升體現了改革的導向和對醫務人員的尊重。醫藥分開與醫耗聯動改革強調降低大型檢查比重,但是化驗檢查費用構成仍由6.96%上升至10.02%,雖然在醫耗聯動改革期間有所下降,但總體上升明顯,其原因可能是費用的構成是此消彼長的過程,另一方面提示醫院可能存在多開化驗檢查的行為,應從病種費用控制的角度進行關注。

有研究顯示,影響冠心病介入治療患者住院費用的首要因素是支架數量[8-9]。本研究結果顯示,置入1個支架患者比例從醫藥分開組的54.24%上升到支架集采組的63.45%,與之相對應的是住院費用中位數由4.85萬元下降到3.14萬元。支架集采組不同支架數量患者住院費用總體上低于其余2組,除支架價格因素外,其原因可能是支架集采后,醫院更多選擇采用其他方式治療患者,因此患者并入其他DRG組。醫藥分開綜合改革期間,該院行單純球囊擴張術的冠心病患者僅為42人次,醫耗聯動改革期間增加到55人次,而支架集采后人次環比增長了4倍。藥物球囊等高值耗材相關費用并沒有降低,如果DRG分組時不綜合考慮球囊費用(尤其是藥物球囊)和導絲的影響,患者住院費用仍有上升可能。FM19病組分組方法未綜合考慮患者基礎疾病及并發癥情況[10],可能會引起基層醫院推諉患者的情況發生。

在支架選擇偏好方面,進口支架仍是患者的首要選擇。本研究結果顯示,各組不同支架類型患者住院費用比較,差異有統計學意義(P=0.001);醫藥分開組不同支架類型患者住院費用與醫耗聯動組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。其原因與前2次改革對支架費用的調節過小有關,支架集采后,支架費用明顯降低。進口支架型號齊全而且供應穩定,增加了進口支架的使用率。合理選擇支架對于患者費用控制和醫院的成本控制都是最優選擇。3次醫改對比下,選擇組合支架患者平均住院時間更長,原因可能是患者多根血管狹窄,醫生在選擇時首先對主要血管或狹窄程度較大的血管進行操作,然后進行下一步操作,從而延長了患者住院時間。

綜上所述,冠心病介入治療患者住院費用在DRG付費模式影響下呈現下降趨勢,而且費用結構得到優化。建議進一步完善耗材集采政策和細化DRG分組方案,加強對化驗檢查費用控制,從而切實減輕患者負擔。如何用收費來平衡藥物、耗材、醫護人員的價值,DRG付費模式提供了一種解決方法,但其對醫療機構收治患者有著極強的導向性,醫療機構可能為了更高的經濟收益偏向于收治住院時間短、病情單一的患者[11-12]。對于慢性病患者,在不斷完善DRG收費的同時,建議適時啟動住院病例按床日付費[13]。未來應進一步探索醫改、醫保政策,解決病例組合指數評分低、患者就醫難問題[14]。細化DRG分組方案甚至實現個體化醫療,也許將成為未來醫改的趨勢[15]。