醫保DIP實施對骨科手術質控指標的影響*

張慧敏,張 成,孫 娜,索睿瑾,張新靜,張 勇

(宿遷市第一人民醫院質量管理處,江蘇 宿遷 223800)

醫保支付方式改革是基本醫療保險(醫保)管理和深化醫療改革的重要環節[1]。2020年10月,國家醫療保障局頒布了《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫保辦發〔2020〕45號),啟動新一輪支付方式改革試點,并于2020年11月發布了第一批次的71個試點城市名單。江蘇省宿遷市作為醫保支付改革試點城市之一,結合本地實際情況制定了《宿遷市基本醫療保險付費管理辦法》,并于2021年1月起全面實施按病種分值付費(DIP)。宿遷市某三甲公立醫院自2021年1月1日開始實施DIP醫保支付方式改革,本研究選取本院骨科最常見的全膝關節置換術、全髖關節置換術及內鏡下腰椎間盤切除術3種術式患者526例,回顧性分析DIP醫保支付方式改革實施對骨科手術相關醫療質量指標的影響,為醫院管理質量持續改進提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 在本院病案首頁統計管理系統中選取2020年1月1日至2021年12月31日骨科手術患者526例,其中DIP實施前236例,DIP實施后290例。根據手術方式將患者分為3組,其中全膝關節置換術175例(A組),全髖關節置換術129例(B組),內鏡下腰椎間盤切除術222例(C組)。納入標準:(1)主要手術方式為全膝關節置換術、全髖關節置換術、內鏡下腰椎間盤切除術,病案首頁中手術級別為4級;(2)年齡18～80歲;(3)居民醫療保險或職工醫療保險。排除標準:(1)非醫保,或住院期間費用涉及有第三方賠付;(2)合并腫瘤手術,并給予放療或化療;(3)自動出院或轉院、死亡。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法 分析DIP醫保支付方式實施前后患者平均住院日、均次住院費用、耗占比等醫療質控指標變化。

2 結 果

3組DIP實施后平均住院日、均次住院費用低于DIP實施前,差異有統計學意義(P<0.05)。3組DIP實施后耗占比與DIP實施前比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組手術相關醫療質控指標比較

3 討 論

DIP是以客觀數據為基礎,依據疾病診斷的編碼系統、資源消耗、治療方式、疾病嚴重程度和醫療狀態等形成病種分值,從而實現精細化支付[2]。DIP醫保支付方式既能夠反映出醫院各臨床科室的醫療服務能力和技術水平,也可以反映出醫院合理管控醫療費用、診療成本的能力和水平[3]。

3.1政策實施效果及分析

3.1.1醫保基金結余合理 骨科作為傳統的手術科室之一,其科室規模、收入效益、手術質量控制、學術影響力等在各級別醫院管理中均占據比較重要的位置。骨科高難度手術的開展可提高醫院的影響力和輻射能力。DIP實施后,骨科疾病病種通過疾病診斷ICD-10編碼、手術及操作編碼進行病種組合被賦予不同的分值,相對于保守治療,采取手術治療且手術操作難度越大、技術水平越高、病情越嚴重復雜等病種分值越高。三級醫院骨科手術多以3、4級手術為主,患者整體住院費用偏高。此外,年齡、合并慢性疾病、疾病嚴重程度、術中使用高值耗材等會影響患者住院時長及住院總費用支出[4-6]。DIP實施后,同一分值病例,費用相對較低的機構收益更大,而費用高的機構可能會出現負收益[7]。本研究結果顯示,3組DIP實施后次住院費用顯著低于DIP實施前,提示可能獲得合理的醫保基金結余。

3.1.2醫療服務質量、服務效率提升 骨科在各級別綜合醫院中均屬于較優勢科室,具有充足的醫療資源。為高質量地滿足骨科病患診治需求,醫院多數會為骨科配備完善的醫療保障和齊備的醫療人員梯隊等,促使科室能夠形成規范化管理,提升醫療服務質量,降低單位成本,提高運行效率。DIP實施后,過量的醫療服務成本可能無法從醫保結算中得到補償[7]。被賦予高分值病種并不意味著醫保收支結余,因為有時候進入高分值病組,如果出現診療不規范、術后感染等并發癥時,仍會導致費用超支,重點還是要看如何規范診療和提升醫療服務質量。這些情況會激勵醫院、臨床科室主動提高管理運營效率,提升診療水平和服務質量,合理利用醫療資源“因病施治”[8]。

3.1.3激發科室管理動能及服務意識 DIP實施后,患者平均術前等待時間較實施前明顯縮短,非計劃二次手術率、非計劃轉入重癥監護率及術后切口感染、深靜脈血栓、失血性休克等并發癥發生率呈降低趨勢,住院期間多學科聯合診治、聯合共同管理等老年、危重或合并其他疾病患者數量較實施前增多,而且科室主動邀請醫保、藥學、醫務處、質量管理處等部門參與醫療質量過程控制。DIP的實施能激發科室管理動能,醫務人員在實施診療行為時主動參與醫療質量控制管理、提高服務效率的意識增強。

3.1.4耗占比管控有待進一步加強 本研究結果顯示,3組DIP實施后耗占比與DIP實施前比較,差異無統計學意義(P>0.05)。耗占比居高不下與醫院開展的手術級別普遍較高、操作復雜、新技術應用、新項目數量眾多等有關[9]。耗占比管控的主要目的是改善醫療費用結構,控制醫療費用上漲。醫院應積極應用信息平臺、臨床路徑、績效考核等多種管理方式加強對耗材尤其是高值耗材的監管,避免不必要或重復的檢查和使用[9-10]。

3.2政策建議

3.2.1加強病案首頁管理,提高病案首頁質量 病案首頁質量是影響醫院病種組合、DIP醫保賦分的關鍵,高質量的病案首頁信息在DIP醫保支付中十分重要[11]。DIP醫保支付方式會促使醫院增強主動控費意識,通過降低成本、提高運營效率、保證醫療質量以推進醫保控費的精細化管理[12]。由于病種分值與醫療機構的實際消耗可能不成正比,會造成某些醫院為獲得高的分值產生診斷升級、高套分值等不規范行為[12],以及醫院爭相“沖工分”導致分值貶值風險等[13]。醫院需要全面提升病案首頁管理水平,提高病案首頁質量,杜絕病案首頁信息不完整、出院診斷錯填漏填、疾病或手術操作編碼錯誤等問題。病案管理部門在DIP實施過程中要針對病案首頁填寫質量、疾病和手術編碼等與臨床科室、醫保部門勤溝通,發現問題時應及時反饋、及時處理。

3.2.2加強DIP實施過程中管理,提升醫療服務質量 在DIP實施過程中,對重點病種患者、圍手術期患者和急危重癥患者等逐一分析,優化臨床診療操作流程,規范診療行為,對轉科、非計劃二次手術、手術并發癥、院內感染等患者重點討論,提出具體的質控改進方案,加強過程管理,提升醫療服務質量。臨床科室對于病種分值既要重視,但又不能夠“唯分值論”,在收治診療過程中不能夠因為病種分值而影響診療決策及醫療質量。此外,手術科室如骨科、神經外科等高值耗材使用科室要加強與醫保、耗材管理等部門協同合作,合理診療、合理使用耗材,控制診療支出成本,從而獲得預期的醫保盈余。

3.2.3利用信息化手段,提高運營效率和監管力度 信息化手段是醫院進行DIP醫保支付方式改革的關鍵支撐。對醫保結算數據實現全面審核,需要積極建立DIP考核評價系統及病案首頁質量控制和校驗系統,提升醫保結算數據來源質量[14],監控分解住院、誘導診治、診斷升級、高套分值等違規行為。充分利用智能化信息技術手段提升醫療運營和監管效率,構建信息透明、良性競爭、有效監督的合作關系[14-15]。

綜上所述,DIP實施后科室醫療服務質量和服務效率有所提高,但仍需要全面提升病案首頁管理水平,合理控制成本,加強醫院各職能部門間的協作,并盡快完善對醫院服務信息的監管。