化療致周圍神經病變對肺癌患者的影響

周楊妹,顏 玲,王丁蘭,陳灼燕

(福建醫科大學腫瘤臨床醫學院/福建省腫瘤醫院胸部腫瘤內科,福建 福州 350014)

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤,也是腫瘤死亡的主要原因,每年確診人數超過200萬[1]。化療可抑制腫瘤細胞分裂,延長生存時間,提高治愈率,即使免疫、生物治療方法快速發展,但化療仍是治療肺癌的基石[2]。化療致周圍神經病變(CIPN)是常見的不良反應。由于化療藥物蓄積在脊髓背根神經節的神經元和(或)軸突,可引起感覺神經、運動神經、自主神經受損。其中,感覺神經受損最為明顯,主要表現為四肢遠端以對稱的、“手套和襪子”樣分布的刺痛及麻木、蟻行感、感覺喪失等;運動神經受損表現為無法完成精細動作(如打字、扣紐扣等)、乏力、肌束震顫,肌力和姿勢協調性減弱,平衡感降低,跌倒風險增大;自主神經受損較為少見,表現為血壓改變、腹瀉、遠端皮膚發涼等[3]。與其他原因引起的周圍神經病變相比,CIPN發展更快,引起的疼痛更劇烈、持續時間更長,會導致化療藥物劑量減少,甚至終止化療,進而影響患者生存時間[4]。本研究探討了CIPN對肺癌患者的影響,旨在為臨床判斷高危患者并采取干預措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5-12月本院收治的肺癌化療患者436例,根據CIPN發生情況分為CIPN組(304例)和非CIPN組(132例)。納入標準:(1)明確診斷為肺癌;(2)采用2藥或3藥聯合化療方案;(3)依從性高,配合良好;(4)具有一定的閱讀理解能力,能獨立填寫各項調查問卷表。排除標準:(1)嚴重的肝、腎、心等基礎疾病;(2)腫瘤壓迫造成的神經痛;(3)化療前由于電解質紊亂、放療、感染等原因引起的周圍神經痛。患者知情并簽署知情同意書。

1.2方法 采用世界衛生組織制定的CIPN分級標準進行評估,根據感覺和運動情況分成5個等級,其中0級為正常;1級為感覺異常,深腱反射減弱;2級為嚴重感覺障礙,輕度無力;3級為無法忍受的感覺障礙,運動明顯減弱;4級為癱瘓[5]。采用Berg平衡量表(BBS)評估平衡能力。該量表由14個條目組成,每個條目分值為0～4分,總分為56分,分值越高表明平衡功能越好[6]。采用癌癥患者生活質量測定量表(FACT-G)評估患者生活質量。該量表由27個條目組成4個領域,分別為生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)及功能狀況(7個條目),每個條目按0～4分計分,分值越高表明生活質量越好[7]。先前研究表明,在化療藥物輸注1～3 d后出現CIPN[8],因此,本研究選擇在化療后第4天進行調查。

2 結 果

2.1CIPN的發生情況及2組臨床資料比較 436例患者中,CIPN發生率為69.7%(304/436),其中1級為178例,2級為101例,3級為25例。2組在性別、學歷、婚姻狀況、合并慢性支氣管炎、合并高血壓、吸煙史、行肺癌切除手術、腫瘤位置、腫瘤大小、化療前清蛋白水平、化療前血紅蛋白水平、病理類型、合用靶向藥物及病理分期方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組在年齡、合并糖尿病、體重指數、飲酒史、化療次數方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2CIPN影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示,年齡、飲酒史、合并糖尿病、體重指數、化療次數是CIPN的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 CIPN影響因素分析

2.32組BBS、FACT-G評分比較 CIPN組BBS評分及FACT-G各維度評分低于非CIPN組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組BBS、FACT-G評分比較分)

3 討 論

肺癌是我國發病率和死亡率最高的腫瘤。由于肺癌發病隱匿,大多數患者被發現時已處于進展期。化療是術后輔助治療和姑息治療的重要治療手段[9]。紫衫類(紫杉醇、紫杉醇酯質體等)、鉑類(卡泊、順鉑等)藥物是常見的致周圍神經毒性的藥物,也是肺癌一線化療方案的重要組成部分。本研究中,肺癌患者CIPN發生率為69.7%。PABST等[10]將302例接受紫杉醇化療的乳腺癌患者納入研究,結果顯示,213例(70.5%)患者在治療期間發生CIPN,其中1級為119例,2級為65例,3級為29例。另一項納入88例卵巢癌化療患者的研究發現,61例(69.3%)患者發生CIPN,且感覺神經病變的比例高于運動神經病變[11]。然而,MOLASSIOTIS等[12]研究發現,CIPN發生率為20.5%。上述不一致的原因可能與化療方案、疾病種類、評估工具的差異有關。跌倒是意外受傷、死亡的第二大原因,是世界范圍內日益嚴重的公共衛生問題[13]。BBS是國內外醫院和養老機構判斷跌倒風險的重要評估工具,其分數越低表明跌倒的可能性越大[14]。本研究結果顯示,CIPN組BBS評分顯著低于非CIPN組,提示CIPN會增加患者跌倒風險。WINTERS-STONE等[15]將512例女性癌癥幸存者納入研究,結果顯示,CIPN患者跌倒風險比非CIPN患者高1.8倍。化療藥物會引起感覺、運動神經軸突病變,使振動覺、溫度覺、本體感覺減弱,導致平衡感降低,因此患者更容易跌倒。臨床工作中應加強對CIPN患者的防跌倒宣教,建議其穿防滑鞋襪,同時應保持地面清潔干燥,保證病房光線充足,并為嚴重患者提供輪椅、平車服務。

化療結束時,CIPN癥狀仍可長期存在,嚴重干擾患者康復。一項研究表明,化療停止后6年,CIPN發生率約為47.0%[16]。肺癌綜合治療水平的提高,使腫瘤幸存者人數增多。本研究結果顯示,CIPN組FACT-G各維度評分顯著低于非CIPN組,提示CIPN會降低患者生活質量。CIPN會降低患者活動能力,使患者內心感到孤立,進而降低患者生活質量。鑒于CIPN的高發生率及嚴重不良影響,美國國家癌癥研究所將防治CIPN定為化療期間的優先管理方向。本研究結果顯示,年齡、飲酒史、合并糖尿病、體重指數、化療次數是CIPN的獨立危險因素(P<0.05)。隨著年齡增長,患者機能減弱,神經系統退化,代謝緩慢,免疫功能降低,應對體內外環境改變的反應能力下降。同時,老年患者常合并多種基礎疾病,化療刺激后修復能力弱[17]。酒精會降低消化道吸收和利用維生素B1,造成機體營養代謝障礙、神經系統紊亂,并且酒精及其代謝產物可損害神經細胞結構和功能[18]。糖尿病患者更容易發生CIPN。神經病變是糖尿病常見并發癥,高達50%的糖尿病患者隨著疾病進展而發生CIPN。高血糖可激活多元醇通路,引起神經細胞腫脹、變性、壞死、軸突傳導速度異常。而且,糖尿病引起的氧化應激、微血管內膜增厚等會造成施萬細胞病變,最終導致纖維丟失、神經再生功能減弱和疼痛[19]。化療藥物的劑量是通過體表面積進行給藥,肥胖患者需要的化療藥物劑量更大。越來越多的證據表明,運動有助于降低CIPN發生率[20]。化療次數是CIPN最重要、最準確的預測因素。CIPN是化療劑量限制性毒性反應,輸注的藥物增多,蓄積在神經背根神經節的劑量越大,毒性反應也相應加大[21]。

綜上所述,CIPN是肺癌化療患者最常見、嚴重的并發癥之一,年齡、飲酒史、合并糖尿病、體重指數、化療次數是CIPN的獨立危險因素。臨床醫護人員需要識別高危患者并采取積極有效預防措施,從而使患者舒適度過整個化療周期。