二巰丁二酸聯合硫酸鋅與青霉胺治療兒童肝豆狀核變性的效果比較

田雪， 徐志強， 董漪， 閆建國， 曹麗麗， 馮丹妮， 高銀杰， 許世友， 畢京峰，王福川， 張敏，

1 南方醫科大學第二臨床學院， 廣州 510000； 2 解放軍總醫院第五醫學中心肝病科， 北京 100000；3 民樂縣婦幼保健院兒科， 甘肅 張掖 734000

肝豆狀核變性又稱Wilson病（Wilson’s disease，WD），是因銅轉運ATP酶β基因突變而導致的銅代謝障礙性疾病［1］。患者需要依靠銅絡合劑終身維持治療［2］。銅絡合劑中D-青霉胺是治療WD的一線經典用藥［1］，但其不良反應較多，如過敏反應、腎毒性、皮膚毒性、骨髓毒性、口腔病變等［3］。此外，青霉胺排銅過程中還有可能導致神經系統癥狀加重、其他微量元素缺失等［4-5］。自1990年二巰丁二酸被應用于WD的治療以來，因其副反應較小而成為很有潛力的替代青霉胺的藥物。二巰丁二酸銅螯合弱于青霉胺，與鋅劑聯合治療效果是否和青霉胺相當，尚不明確。因此，筆者團隊采用了前瞻性的臨床試驗研究，對比二巰丁二酸聯合硫酸鋅與青霉胺單藥方案的療效及不良反應，以期為臨床提供優化方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取解放軍總醫院第五醫學中心2018年5月—2021年5月收治的以肝病為首發癥狀、明確診斷為WD的患者。 診斷標準應用2001年第8屆WD國際會議的萊比錫（Leipzig）評分系統，總分≥4分可確診，≤2分則排除診斷［1］。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）2～18歲確診WD的患兒；（2）入組前3個月內未用過排銅藥物；（3）血清ALT或AST超過1.5倍正常值（＞60 U/L）；（4）監護人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）已知對排銅藥物過敏；（2）血白細胞計數＜3.5×109/L或血小板計數＜80×1012/L或凝血酶原活動度＜60%；（3）合并精神疾病或其他神經系統疾病如癲癇、舞蹈病等；（4）存在或合并其他原因造成的慢性肝病，如病毒性肝病、酒精或非酒精性脂肪肝疾病、自身免疫性肝病、其他遺傳代謝肝病、膽道疾病或肝膽管的寄生蟲感染等；（5）合并其他重大疾病如心臟病、腦部疾病、腫瘤等。

1.3 研究方法 將符合條件的WD患兒采用簡單隨機抽樣法分配至二巰丁二酸聯合硫酸鋅治療組（聯合組）與青霉胺單藥治療組（單藥組），聯合組治療方案為二巰丁二酸20 mg·kg-1·d-1，硫酸鋅按照鋅元素計算，＜5歲50 mg/d、5～15歲75 mg/d、＞15歲150 mg/d；單藥組治療方案為青霉胺20 mg·kg-1·d-1。分別觀察兩組患兒基線時、治療6個月及12個月時的肝功能實驗室指標、血清銅及24 h尿銅水平，其中肝功能實驗室指標包括ALT、AST和膽堿酯酶（ChE）。記錄不良反應及判斷療效。基因檢測采用ATP7B全基因測序突變分析。肝彈性檢測應用瞬時彈性掃描儀（FibroScan，Echosens，法國）進行肝硬度值（LSM）測量［6］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線情況 共入組患兒111例，其中聯合組納入52例，單藥組納入59例。兩組患兒基線時年齡、性別、肝功能實驗室指標、24 h尿銅、血清銅、LSM、銅藍蛋白、角膜K-F環陽性比例等差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（表1），具有可比性。

2.2 不良反應 聯合組患兒不良反應發生率為9.62%（5/52），單藥組患兒不良反應發生率為28.81%（17/59），聯合組不良反應發生率顯著低于單藥組（χ2=6.410，P=0.011）。治療2個月內，聯合組中因嚴重粒細胞減少停止治療1例、嚴重蛋白尿停止治療1例，脫落率3.85%（2/52）；單藥組中因嚴重尿微球蛋白、粒細胞減少、尿蛋白、尿潛血、口腔天皰瘡、血小板減少等不良反應停止治療12例，脫落率20.34%（12/59），兩組上述脫落率比較差異有統計學意義（χ2=6.821，P=0.009）。具體不良反應情況見表2。

表2 兩組治療的不良反應Table 2 Side effects of treatment in two groups

2.3 兩組患兒治療前后生化指標 與基線相比，兩組患兒治療6個月及12個月時ALT、AST均下降，ChE均上升（P值均＜0.001）；且治療6個月及12個月時兩組間ALT、AST、ChE水平比較，差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（表3）。

表3 兩組患兒治療6個月及12個月時生化指標變化Table 3 Changes of biochemical parameters at 6 and 12 months of treatment in two groups of children

2.4 治療后兩組患兒24 h尿銅及血清銅變化 治療后兩組患兒24 h尿銅水平均先上升后下降，治療6個月時聯合組和單藥組24 h尿銅水平分別為177.00（138.75～254.35） μg/24 h、358.00（146.00～524.50） μg/24 h，治療12個月時聯合組和單藥組24 h尿銅水平分別為123.00（80.25～204.04） μg/24 h、239.50（171.50～490.25） μg/24 h；聯合組治療6個月、12個月時24 h尿銅水平均明顯低于單藥組（Z值分別為-2.240、-3.090，P值分別為0.024、0.002）。治療后兩組血清銅水平逐漸下降，治療6個月時聯合組和單藥組血清銅水平分別為2.10（1.30～3.15） μmol/L、2.00（1.40～2.90） μmol/L，治療12個月時聯合組和單藥組血清銅水平分別為1.90（1.15～3.65） μmol/L、1.70（1.10～2.33） μmol/L；兩組血清銅水平治療6個月及12個月時與基線相比均顯著降低（Z值分別為-4.431、-3.688、-3.388、-4.016，P值均＜0.01），且12個月時兩組間下降幅度比較無顯著差異（P=0.489）（圖1）。

圖1 治療后兩組24 h尿銅及血清銅變化Figure 1 Changes of 24-hour urine copper and serum copper after treatment in two groups

2.5 對肝纖維化的影響 治療前LSM≥7.3 kPa的患兒提示存在顯著肝纖維化，聯合組、單藥組中分別有22例和13例。治療12個月時兩組顯著肝纖維化患兒的LSM較基線均有所下降，差異有統計學意義（Z值分別為-3.020、-2.901，P值分別為0.003、0.004）（圖2）；兩組LSM下降差值及下降率比較，差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（表4）。基線時聯合組和單藥組LSM最大值分別為28.1、29.2 kPa，治療12個月時兩組中LSM最大者下降幅度最大，分別下降了7.0、13.7 kPa。

圖2 基線LSM≥7.3 kPa患兒治療前后LSM變化Figure 2 Changes of LSM after treatment in patients with LSM≥7.3 kPa at baseline

表4 兩組治療后LSM變化Table 4 The changes of LSM in two groups after treatment

3 討論

WD是遺傳代謝性疾病，一經診斷，需進行長期、綜合的臨床治療［7］。目前在我國，青霉胺、鋅劑、二巰丁二酸是最常見的排銅藥物［8］。青霉胺是一種含巰基的氨基酸，可強效絡合循環中的銅［9］。但青霉胺不良反應多，有多達30%的患者被迫終止治療［10］。二巰丁二酸能與組織中銅結合形成穩定的水溶性螯合物并由尿中排出，具有脂溶性，能進入血腦屏障，有助于改善神經精神癥狀［1，5］。鋅劑可以阻止銅的吸收，其能夠使腸上皮細胞合成金屬硫蛋白，從而結合食物中的銅和內源性銅，減少膳食中銅的吸收，增加糞便中銅的排泄［11］。早在1998年楊任明教授及其團隊［4］就提出了二巰丙磺酸鈉和二巰丁二酸是較青霉胺療效更優、排銅效果更滿意的金屬絡合劑，臨床上可作為治療WD的首選藥物，尤其對青霉胺過敏的患者，是代替青霉胺較為滿意的藥物。但目前針對螯合劑與鋅劑聯用、序貫使用是否優于單藥使用，尚需開展臨床研究來比較和觀察其療效。

本研究設計比較二巰丁二酸聯合硫酸鋅與青霉胺單藥治療WD患兒12個月的臨床療效及不良反應的差別，結果顯示治療12個月后，聯合組不良反應發生率明顯低于單藥組，其中單藥組約有30%的患兒出現不良反應，約20%的患兒因不良反應被迫中止治療，且單藥組發生的不良反應更嚴重、種類更多，如口腔天皰瘡、過敏、皮疹等。因此，二巰丁二酸聯合硫酸鋅較青霉胺安全性更好。

同時，兩種方案均可使肝臟炎癥減輕、肝儲備功能上升。從肝酶復常和LSM下降率臨床指標評價，兩組治療12個月后肝功能實驗室指標差異均無統計學意義，表明排銅治療方案在改善WD患兒肝功能方面無顯著性差異。

LSM可反映肝纖維化程度［12］，考慮兩組大部分患兒入組時肝臟無纖維化或纖維化程度較輕，選取基線LSM中位數以上（LSM≥7.3 kPa）患兒進行治療前后對比，發現治療12個月時兩組LSM較基線水平均顯著下降，且兩組中LSM最大者下降幅度最大，提示治療12個月時兩組患兒肝臟炎癥均有所消退，同時肝纖維化有不同程度減輕，肝纖維化程度高的患兒經治療后獲益更大。

24 h尿銅和血清銅是監測WD患者治療反應的重要工具［13］。單藥組在治療6個月后尿銅水平中位數達到358.00 μg/24 h，隨后逐漸下降，治療12個月時中位數為239.50 μg/24 h；而聯合組的24 h尿銅水平在6個月和12個月時均低于單藥組，表明青霉胺在排銅方面強于二巰丁二酸聯合硫酸鋅，而后者方案中硫酸鋅可以抑制銅吸收，減少患者體內攝入銅，因此二巰丁二酸可螯合銅總量減少，24 h尿銅也處于相對較低水平。然而排銅的高峰一般在治療后1～2個月內，筆者并未獲取此數據，可能錯過了比較兩種治療方案排銅高峰的時機［13］。盡管二巰丁二酸聯合硫酸鋅排銅弱于青霉胺，但從肝功能、血清銅、肝臟彈性值方面評估，二巰丁二酸聯合硫酸鋅的臨床療效并不弱于青霉胺。

本研究為單中心研究，樣本量有限，隨訪時間短，后續可進行更多患者和更長隨訪時間的研究來評估聯合組與單藥組的治療效果。此外，本研究未監測聯合組患兒的24 h尿鋅以評價鋅劑的劑量效果，因條件所限未進行服藥后1個月、2個月內的尿銅檢測，后續試驗可進一步完善相關監測指標。

綜上所述，二巰丁二酸聯合硫酸鋅方案較青霉胺單藥方案安全性更好。兩種治療方案均可用于改善WD患者肝功能情況且無顯著性差異，肝纖維化程度高的患者經治療后可能獲益更大。盡管二巰丁二酸聯合硫酸鋅排銅強度低于青霉胺，但從長遠療效來看，二巰丁二酸聯合硫酸鋅方案不劣于青霉胺單藥方案。

倫理學聲明：本研究經由解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會審批，批號：R2017054DC011，監護人簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：田雪負責起草及撰寫文章；徐志強、董漪、閆建國、曹麗麗、馮丹妮、高銀杰、許世友、畢京峰負責臨床方案實施，數據收集及統計和隨訪；張敏、王福川負責研究設計，指導撰寫文章并最后定稿。