中國肝硬化臨床診治共識意見

中華醫學會消化病學分會

肝硬化（liver cirrhosis）是由多種病因引起的以彌漫性肝細胞變性壞死、肝細胞異常再生、肝內血管新生、肝臟纖維組織大量增生和假小葉形成為組織學特征的慢性進行性疾病。肝硬化以肝功能減退和門靜脈高壓為特征性表現，失代償期可出現食管胃靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）、自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、肝性腦病、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）、肝硬化心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM）、肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）、門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）和原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）等多種并發癥。

近年來，歐洲、美國、日本等國家先后發布多部肝硬化及其并發癥診治相關指南［1-7］。中華醫學會肝病學分會于2019年發布《肝硬化診治指南》［8］，中華醫學會消化病學分會、肝病學分會和消化內鏡學分會也先后發布腹水、EGVB、肝性腦病、PVT、肝衰竭、PHC等肝硬化常見并發癥的指南或共識［9-14］。近年國內外關于肝硬化臨床診治研究取得較大進展，因此，亟需總結最新研究成果，結合我國實際情況，制定《中國肝硬化臨床診治共識意見》，以進一步統一并更新相關概念，為中國肝硬化臨床診治提供有益指導。由于肝硬化相關并發癥已有較多指南和共識意見發布，本共識意見著重圍繞肝硬化本身的研究進展進行敘述。

本共識意見包含43項陳述條款，由中華醫學會消化病學分會組織部分專家撰寫初稿。由來自全國的消化病學專家對共識意見初稿進行反復討論和修改，根據牛津循證醫學中心系統對證據水平進行分級（表1），并將陳述的推薦等級分為“強推薦”和“弱推薦”（表2）。在此基礎上采用改良德爾菲（Delphi）法以無記名投票形式表決本共識意見，陳述的表決等級標準見表3。每項陳述的投票表決等級為A或B的人數占比（陳述同意率）＞80%被認為該項陳述達成共識并通過；如未達到要求，則全體成員再次討論并表決，若第2次投票仍未達到前述通過所需要求，則當場修改后進行第3次投票，確定接受或放棄該陳述。

表1 基于牛津循證醫學中心的證據水平

表2 中國肝硬化臨床診治共識意義中對于推薦等級的定義

表3 中國肝硬化臨床診治共識意見中針對陳述的投票表決等級定義

1 肝硬化的病因

陳述1 肝硬化病因多樣，在我國目前仍以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致肝炎為主，但包括代謝相關脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）等非病毒性肝硬化逐年增加。

證據等級：1級；陳述同意率：100%

肝硬化居全球常見致死病因第11位，年死亡人數高達100萬，男性多于女性［15］。我國肝病患者人數約有3億，肝硬化死亡人數占全球肝硬化死亡人數的11%。大多數肝硬化患者僅有1個病因，少數患者存在多個病因同時作用。肝硬化常見病因包括HBV感染、酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、MAFLD［既往命名為非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）］、自身免疫性肝病、長期膽汁淤積、藥物或有毒物質損傷、肝臟血液循環障礙、遺傳和代謝性疾病和寄生蟲感染等［2，15-16］。根據病史和多種檢查無法明確病因的肝硬化稱為隱源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis），占5%～10%。現階段中國肝硬化病因仍以HBV感染為主（約9 700萬例HBV攜帶者和2 000萬例慢性活動性乙型肝炎患者），隨著國內乙型肝炎疫苗的普遍接種和抗病毒藥物的廣泛使用，我國乙型肝炎肝硬化患者逐漸減少，而非病毒性肝硬化逐年增加，其中ALD已成為晚期肝病的第二大病因。我國學者近期對50家醫院11 861例首次因肝硬化住院患者的研究表明，我國肝硬化患者病因中，HBV感染占71.15%，ALD占11.27%，HCV感染占8.12%，自身免疫性肝病占5.88%，血吸蟲性肝病占3.09%，NAFLD占1.49%，其他及不明原因占6.26%，病因構成有較大的地域差異［17］。全球20億例肥胖者中，有4億例是糖尿病患者和MAFLD的高風險人群。非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis）患者10～15年內肝硬化發生率高達15%～25%［18］。近年研究發現，既往認為的隱源性肝硬化多由MAFLD引起。盡管中國MAFLD患者人數尚缺乏準確數據，但預計中國MAFLD患者人數將從2016年約2.44億上升至2030年約3.15億，其中新發MAFLD相關失代償期肝硬化患者人數約75萬［19-20］。

2 肝硬化的發病機制和病理

陳述2 肝硬化病理生理過程主要包括肝細胞變性壞死、纖維組織增生和結節形成3個相互關聯的環節。

證據等級：2級；陳述同意率：96%

雖然各種類型的肝硬化發病機制不盡相同，但都會出現肝細胞變性壞死、纖維組織增生和結節形成等相互關聯的病理生理過程；此外，血管新生也在肝硬化發生和發展過程中起重要作用。肝細胞變性壞死是肝硬化的起始階段，多種病因所致的肝細胞變性壞死均可誘導肝細胞再生，這是肝臟對損傷的一種修復機制；但若病因持續存在，異常再生的肝細胞難以恢復正常的肝小葉結構，形成無規則的結節。肝纖維化是肝硬化發展的重要環節，也是各種肝硬化共有的病理改變。位于竇周隙的肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）活化、增殖并分泌大量細胞外基質（extracellular matrix，ECM），包括膠原、非膠原糖蛋白和氨基多糖類；ECM沉積于匯管區，同時其降解明顯減少，最終導致纖維組織沉積，形成肝纖維化。肝纖維化進一步發展，匯管區纖維組織向肝小葉中央靜脈延伸擴展，再生結節被纖維間隔包繞或殘留肝小葉被重新分割，改建為假小葉，進展至肝硬化。

壞死的肝細胞釋放核酸、細胞內蛋白質、三磷酸腺苷或核酸化合物等細胞內物質，可通過損傷相關分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP），以及凋亡肝細胞釋放凋亡小體，刺激Kupffer細胞、HSC等非實質細胞活化，釋放多種促肝纖維化因子，促進肝纖維化的發生［15，21-22］。轉化生長因子β（transforming growth factor-β）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor）、炎癥小體NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3）、胱天蛋白酶1（caspase 1）、Wnt/β-連環素（β-catenin）等通路是HSC激活、活化和增殖的主要信號通路［15，22-23］。

陳述3 假小葉形成是肝硬化的基本病理特點，也是確診肝硬化最重要的病理依據。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

纖維間隔將肝實質分割為大小不等、圓形或類圓形的肝細胞團，稱為假小葉，是肝硬化的基本病理特征，也是確診肝硬化最重要的病理依據。在此基礎上肝硬化組織可形成大小不等的硬化結節，根據結節形態，可將肝硬化分為大結節性、小結節性和大小結節混合性肝硬化。小結節性肝硬化結節大小相似，多數直徑＜3 mm，結節失去正常肝小葉結構，纖維間隔較窄且均勻，早期酒精性肝硬化和淤血性肝硬化常表現為小結節性肝硬化；大結節性肝硬化結節大小不一，直徑＞3 mm，甚至可達數厘米，纖維間隔較寬且粗細不等，大結節內可包含正常肝小葉，HBV、HCV感染所致肝硬化多為大結節性；大小結節混合性肝硬化表現為大結節和小結節的混合。

陳述4 門靜脈壓力取決于門靜脈系統血管阻力和門靜脈血流量。肝竇阻力增加是肝硬化門靜脈高壓發生的始動因素，門靜脈血流量增加是維持和加劇門靜脈高壓的重要因素。腸道微生態紊亂和全身炎癥反應可進一步加重門靜脈高壓。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

與其他系統血管壓力變化相似，門靜脈壓力改變遵循歐姆（Ohm）定律：ΔP=Q×R，其中ΔP為門靜脈與下腔靜脈間的壓力差；Q為全部門靜脈系統內（包括門體側支循環內）的血流量；R為全部門靜脈系統的血管阻力。門靜脈壓力是門靜脈系統血管阻力和門靜脈血流共同作用的結果。肝內血管阻力增加主要由結構因素（structural component）和動力因素（dynamic component）所致，其在門靜脈高壓形成中所占權重為60%～80%。（1）結構因素：活化HSC分泌大量膠原沉積于竇周隙使肝竇變窄，纖維化和再生結節壓迫肝竇、肝靜脈系統也導致肝竇及其流出道受阻；此外，肝內新生血管形成異常交通支也是肝內血管阻力升高的重要因素之一；肝竇內皮細胞（liver sinusoidal endothelial cell，LSEC）具有調控肝內血管阻力和門靜脈壓力、維持肝臟穩態的作用，其受損后可發生去分化，導致擴血管物質分泌減少，同時LSEC下形成連續性基底膜，導致肝竇毛細血管化（sinusoid capillarization），肝竇順應性降低，肝內血管阻力增加；肝硬化進程中易發生肝內微血管血栓，其可能機制為LSEC機械拉伸及凝血酶與LSEC中蛋白酶激活受體家族結合，刺激LSEC募集和黏附白細胞，與循環中血小板相互作用誘導血栓形成，LSEC損傷也可促進肝內微血管血栓形成［23］，導致肝內小靜脈和肝竇梗阻，加重門靜脈高壓［24-25］。（2）動力因素：主要由活化HSC和血管平滑肌細胞等肝竇細胞和竇外細胞收縮所致。活化HSC自身收縮可導致肝竇狹窄；LSEC、活化HSC和Kupffer細胞等合成內皮素、血栓素A2等縮血管物質增多，而一氧化氮、前列環素等擴血管物質減少，同時肝竇和肝內血管對縮血管物質反應性增強、對擴血管物質反應性降低，這些因素共同影響肝臟血管張力，導致肝內血管收縮和肝內血管阻力增加［15］。

肝硬化門靜脈高壓的另一重要因素系高動力循環導致的門靜脈系統血流量增加，其在門靜脈高壓形成中所占權重為20%～40%。肝內血管阻力增加使門靜脈系統壓力升高，誘導內臟血管內皮細胞生成一氧化氮、前列環素等擴血管物質；肝硬化時肝臟對擴血管物質如心房鈉尿肽、胰高血糖素等的清除能力降低，門體分流的存在，以及循環中擴血管物質水平增加，導致全身血管阻力降低、有效循環血容量減少，反射性激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）并促進抗利尿激素釋放，導致鈉水潴留、心率加快和心輸出量增加；心輸出量增加又可誘導動脈血管內皮細胞釋放一氧化氮入血，進一步擴張動脈和增加心輸出量，形成高動力循環狀態；同時，內臟血管神經肽Y和Rho激酶等表達降低、血管平滑肌細胞G蛋白依賴的傳導途徑受損等多種因素均可造成內臟血管對縮血管物質的反應性降低。這些因素共同作用導致內臟小動脈擴張，內臟血管充血，門靜脈系統血流量增加，門靜脈壓力升高［15］。

肝硬化門靜脈高壓時腸-肝軸穩態失衡，主要表現為腸道微生態紊亂、腸道黏膜屏障受損、腸道細菌移位（bacterial translocation）、病原體相關分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）和DAMP持續激活免疫系統，導致全身炎癥反應。上述既是門靜脈高壓的結果，也可進一步誘發門靜脈循環血栓形成，促進肝臟炎癥和纖維化，導致肝內血管阻力增高；還可促使血管內皮細胞產生一氧化氮，擴張外周動脈，降低全身血管阻力，促進高動力循環，從而進一步加重門靜脈高壓［26-27］。

陳述5 肝硬化腹水形成涉及多種病理生理機制，門靜脈高壓和鈉水潴留是其中尤其重要的2個因素，低白蛋白血癥也促進了肝硬化腹水形成。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

肝硬化腹水形成的主要機制如下。（1）門靜脈高壓：門靜脈高壓是腹水形成的始動因素。門靜脈系統血管內壓增高，毛細血管靜脈端靜水壓增高，液體漏入腹腔。當門靜脈壓力＜12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，很少形成腹水。（2）鈉水潴留：肝硬化門靜脈高壓時，血循環中擴血管物質水平升高、全身炎癥反應加重，引起內臟和外周血管擴張，有效循環血容量下降，進而激活交感神經系統、RAAS等，導致腎臟血管收縮和鈉水潴留。門靜脈高壓與內臟血管擴張相互作用改變了腸道毛細血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。（3）低白蛋白血癥：肝細胞白蛋白合成功能減退，血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血漿中漏入腹腔，形成腹水［28］。

3 肝硬化的臨床表現

陳述6 根據病程進展可將肝硬化分為代償期和失代償期，根據是否伴有食管胃靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）或腹水等表現，可將肝硬化進一步分為6期，其中1和2期為代償期，3～5期為失代償期，6期為晚期失代償期。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

肝硬化自然史可表現為從相對靜默、無癥狀或癥狀輕微階段逐步進展至門靜脈高壓和肝功能減退，出現相關并發癥［1，15，29-30］。根據患者是否伴有EGV、出血、腹水、肝性腦病、黃疸等表現，肝硬化分為6期。1期無靜脈曲張和任何其他并發癥，根據肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是否≥10 mmHg分為1a和1b期；2期出現靜脈曲張，但無EGVB或腹水；3期出現EGVB，但無腹水或肝性腦病等失代償表現；4期出現除EGVB以外的任意一項失代償表現，包括腹水、顯性肝性腦病（overt hepatic encephalopathy，OHE）、確定部位的細菌感染（以肺部感染和SBP為主）、非梗阻性黃疸等，以腹水最為常見；5期出現2種失代償表現；6期表現為反復發作的感染、肝外臟器功能障礙、慢加急性肝衰竭（acuteon-chronic liver failure，ACLF）、頑固性腹水、持續性肝性腦病或黃疸。1和2期患者無明顯癥狀或并發癥，為代償期，5年病死率分別為1.5%和10%；3～5期患者出現EGVB、腹水和肝性腦病等并發癥，為失代償期，5年病死率分別為20%、30%、88%；6期為晚期失代償期，1年病死率高達60%～80%。代償期肝硬化進展為失代償期肝硬化的年發生率為5%～7%；肝硬化進入失代償期后，中位生存時間由代償期的12年以上降至2～4年；部分失代償期肝硬化患者在接受持續使用利尿劑、乳果糖、利福昔明、非選擇性β-受體阻滯劑（non-selective beta-blocker，NSBB）等藥物，以及內鏡治療后，可長期不出現EGVB、顯性腹水、SBP、OHE和明顯黃疸等肝硬化急性失代償（acute decompensation，AD）事件，稱為穩定失代償期肝硬化［30］。此外，部分失代償期肝硬化患者在抑制和去除病因的基礎上，治療后腹水消退（不使用利尿劑）、肝性腦病不發作（不使用乳果糖或利福昔明）、至少12個月無EGVB再發生，以及肝功能指標［包括血清白蛋白、膽紅素和國際標準化比值（international normalized ratio，INR）］持續穩定，稱之為再代償（recompensation）［3，30］。

陳述7 代償期肝硬化患者可無癥狀，失代償期肝硬化主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大癥候群。AD是代償期或穩定失代償期肝硬化發生急性事件時的表現。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：94%

代償期肝硬化常無明顯癥狀，部分患者在體格檢查或手術時偶然發現，也可出現輕度食欲減退、乏力、納差、腹脹、腹瀉、上腹不適、右上腹隱痛等非特異性癥狀。一旦進入失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大癥候群表現明顯，并可出現全身多系統癥狀。門靜脈高壓癥的主要癥狀和體征為脾功能亢進和脾腫大、側支循環建立與開放、腹水等。出現腹水、EGVB、肝性腦病和明顯黃疸是肝硬化進入失代償期的標志［1，30］。AD是代償期或穩定失代償期肝硬化發生以下急性事件時的表現，包括1個月內出現EGVB、確定部位的細菌感染（肺部感染和SBP為主）、顯性腹水、OHE、非梗阻性黃疸［30］。AD常常是代償期肝硬化向失代償期發展的標志，或穩定失代償期肝硬化向ACLF發展病程中病情急轉直下的轉折點，約40%的肝硬化住院患者在首次出現AD時就發生ACLF；因此，明確AD誘發因素對預防和控制ACLF至關重要［31］。近期，我國一項多中心研究納入1 736例伴AD的HBV相關肝硬化患者，發現在入院時不伴有ACLF的AD患者中，約9.6%在4周內發展為ACLF，3個月和1年無肝移植病死率分別為61.6%、70.9%；約25.9%為不穩定失代償期肝硬化，3個月和1年無肝移植病死率分別為22.4%和32.1%；有57.9%的患者恢復至穩定失代償期肝硬化狀態，1年病死率僅2.6%［32］。

陳述8 肝硬化頑固性腹水指經限鈉和利尿劑治療無效或早期復發的腹水，分為利尿劑抵抗性腹水（diuretic-resistant ascites，對限鈉和利尿劑無應答）和利尿劑難治性腹水（diuretic-intractable ascites，發生利尿劑誘發并發癥）。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：93%

約60%的初診肝硬化患者10年內可發生腹水，代償期肝硬化腹水年發生率為5%～10%［1，28］。1級腹水一般無腹脹癥狀，體格檢查移動性濁音為陰性，僅通過超聲檢查才能發現腹水，超聲下腹水深度＜3 cm；2級腹水常有中度腹脹和對稱性腹部膨隆，體格檢查可發現移動性濁音陽性，腹部超聲檢查顯示腹水深度為3～10 cm；3級腹水腹脹明顯，體格檢查示移動性濁音陽性，可有腹部明顯膨隆甚至臍疝形成，腹部超聲檢查顯示腹水深度＞10 cm［4］。少數失代償期肝硬化患者可出現肝性胸水。肝性胸水指在無心臟、肺或胸膜疾病情況下，漏出液積聚在失代償期肝硬化患者胸膜腔，多見于右側，少數見于雙側或左側［33］。

肝硬化頑固性腹水又稱難治性腹水（refractory ascites），指經限鈉和利尿劑治療無效或早期復發的腹水［4，9］。可分為以下2種亞型。（1）利尿劑抵抗性腹水指經限鹽（4～6 g/d）和強化利尿藥物（螺內酯400 mg/d聯合呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5 L），無治療應答反應（4 d內體質量平均下降＜0.2 kg/d，尿鈉排泄＜50 mmol/d；或腹水控制4周內再發2～3級腹水）。對于國際指南推薦的強化利尿方案，我國部分學者認為臨床上較難實現，建議若患者對螺內酯160 mg/d聯合呋塞米80 mg/d治療無應答，即可診斷為利尿劑抵抗性腹水。（2）利尿劑難治性腹水指出現難以控制的利尿藥物相關并發癥或不良反應，如利尿劑誘發的肝性腦病、急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、肌肉痙攣等［9，33］。復發性腹水指限鈉并使用足量利尿劑治療后，1年內腹水復發≥3次［28，32］。肝硬化頑固性腹水預后很差。因此，2級腹水若利尿劑治療效果不佳，可考慮行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），避免發展為頑固性腹水。頑固性腹水是TIPS和肝移植的重要指征［4］。

陳述9 肝硬化患者可出現雌激素增加、雄激素減少、腎上腺皮質功能減退等激素代謝紊亂及相關臨床表現。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：95%

雌激素主要在肝臟滅活，肝硬化時由于肝細胞功能障礙和門體分流使雌激素在肝臟滅活減少，而外周組織如皮膚、脂肪組織、肌肉中雄激素轉換為雌激素增加，導致雌、雄激素比例失衡。雌激素增加、雄激素減少后，可出現肝掌、蜘蛛痣等體征。此外，肝硬化患者因下丘腦-垂體-腎上腺軸活性抑制、血容量降低導致的腎上腺灌注不足、膽固醇合成能力受損和促炎因子釋放增加可導致腎上腺皮質功能減退，表現為皮膚，尤其是面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；危重情況下，皮質醇對應激的應答不足，膿毒癥和HRS發生風險升高［34-35］。

4 肝硬化并發癥

陳述10 EGVB的發生率和病死率較高，門靜脈壓力是決定曲張靜脈出血最關鍵的因素。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

EGVB主要是肝硬化門靜脈高壓導致曲張靜脈壁張力過高而破裂所致，其中食管靜脈曲張出血（esophageal variceal bleeding）最為常見，發生率約為55.6%［1，36-37］。EGVB是肝硬化常見的失代償事件，再出血率達60%～70%，常危及生命，病死率高達40%［1，29］。除胃、食管出血外，十二指腸、結直腸等部位可發生異位出血。肝硬化非EGVB的常見原因為門靜脈高壓性胃腸病，以及合并的消化性潰瘍等［37］。EGVB危險因素包括EGV程度、紅色征和Child-Pugh分級。門靜脈壓力是決定曲張靜脈破裂出血的關鍵因素之一，HVPG＜12 mmHg一般不引起出血［3］。

陳述11 肝硬化患者易發生各種感染，常見部位包括腹腔、肺部、尿路、皮膚軟組織、膽道等，也可發生菌血癥，嚴重時可出現膿毒血癥甚至休克。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

肝硬化患者的感染風險由多種因素所致，包括肝功能障礙、門體分流、腸道微生態紊亂、腸道細菌移位、肝硬化相關免疫功能障礙和遺傳因素等［15］。其中腸道通透性增加，腸道細菌過度增殖和免疫功能障礙是導致腸道微生態紊亂和腸道細菌移位的主要原因。一般認為，最常見的肝硬化合并感染為SBP，門診和住院患者中發生率分別為1.5%～3.0%和10%［4，38-39］；其他部位感染發生率為25%～30%，以肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染和菌血癥較為常見，嚴重時可出現膿毒血癥甚至感染性休克［1，29，40-41］。我國也有小規模研究發現，肝硬化住院患者中肺炎、SBP、尿路感染、皮膚軟組織感染發生率分別為9.8%、5.4%、2.3%、0.7%，肺炎發生率高于SBP［42］；但部分患者并未及時進行腹水檢查，SBP的發生率可能被低估。感染是肝硬化患者發生ACLF的常見誘因，及早診斷感染是肝硬化管理的重要步驟。肝硬化腹水患者一旦出現不明原因的發熱、休克、肝性腦病、消化道出血、肝腎功能衰竭或其他全身炎癥反應綜合征表現，均應仔細排查是否合并感染［1，4，9］。SBP的高危因素包括：有SBP既往史；老年（年齡＞65歲）；伴糖尿病；伴肝癌或其他腫瘤；使用免疫抑制劑；嚴重肝功能減退（Child-Pugh B或C級、肝衰竭）；EGVB；腹水總蛋白＜15 g/L。SBP診斷主要依賴于腹水實驗室檢查，腹水中性粒細胞計數是診斷SBP的最重要指標。腹水細菌培養和藥敏試驗結果對于抗生素選擇和調整具有重要價值［4，9］。

陳述12 肝硬化肝性腦病是以代謝紊亂為基礎、嚴重程度不同的神經精神異常綜合征。肝硬化神經認知功能變化譜（spectrum of neuro-cognitive impairment in cirrhosis，SONIC）分級標準將肝性腦病分為隱匿性肝性腦病（covert hepatic encephalopathy，CHE）和OHE。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

多數肝硬化患者在病程中的某個階段會出現不同程度的肝性腦病，肝硬化導致的肝性腦病屬于C型。氨中毒、假性和抑制性神經遞質積聚、氨基酸代謝失衡、腸道細菌移位、細菌感染與炎癥反應、錳中毒等誘發患者出現神經和精神系統異常的癥狀和體征，如意識障礙、行為失常和昏睡、昏迷等。肝性腦病是肝硬化常見的并發癥及死亡原因之一［7，11］。肝性腦病的臨床表現因基礎肝病病程、肝功能減退程度和誘因的不同有較大差異。West-Haven分級標準是目前臨床上應用最廣泛的肝性腦病分級標準，改良的West-Haven分級標準將肝性腦病自無神經精神改變至昏迷分為5期［7，11］。輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）指無明顯肝性腦病的癥狀和體征，但神經心理學和/或神經生理學測試結果異常的肝性腦病。因1級肝性腦病患者性格改變、注意力時間縮短等臨床征象常難以識別，SONIC分級標準將MHE和1級肝性腦病統稱為CHE，其定義為有神經心理學和（或）神經生理學異常，但無定向障礙、無撲翼樣震顫；將出現性格行為改變、定向力障礙或昏迷等明顯臨床表現的West-Haven分級2～4級肝性腦病統稱為OHE［43］。肝硬化CHE發生率為30%～85%［44-46］。近期在全國16個中心開展的初步研究發現中國肝硬化患者中CHE的患病率為50.4%，其中Child-Pugh A級患者為42.9%、Child-Pugh B級患者為55.3%、Child-Pugh C級患者為64.7%。

陳述13 HRS是肝病失代償狀態下，尤其是肝硬化腹水時的腎損傷，本質上為功能性損傷，亦可伴有潛在腎臟器質性損傷，尤其是腎小管和腎間質損傷。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：96%

HRS是肝病患者腎損傷的一種表現形式，本質上為功能性損傷，亦可伴有一定程度的腎實質損傷。HRS通常是由肝臟疾病本身引起，但同時也可由肝外因素（細菌感染、腸道細菌移位）等誘發。終末期肝病患者內臟動脈擴張、心輸出量下降，循環功能障礙導致的腎血管收縮；PAMP和DAMP導致的全身炎癥反應；炎癥因子和趨化因子水平升高；炎癥與微血管功能障礙協同作用；RAAS持續活化；嚴重膽汁淤積等均參與HRS發生［4，47-48］。HRS通常在大量腹水基礎上發生，低鈉血癥對HRS有一定的預警作用。HRS分為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）和非急性腎損傷（non-acute kidney injury，NAKI）［1，4，47］。HRS-AKI的診斷主要依據血清肌酐的變化，HRS-NAKI的診斷則主要依據估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的變化。HRS-AKI診斷標準為肝硬化患者血清肌酐在48 h內絕對值升高≥0.3 mg/dL（1 mg/dL=88.4 μmol/L）或7 d內較基線值升高≥50%，和/或按體質量計尿量≤0.5 mL·kg-1·h-1持續≥6 h，同時需排除腎前性、腎臟結構性損傷及腎后性因素。按照血清肌酐升高程度，HRS-AKI分為3期。HRS-NAKI包括急性腎臟病（acute kidney disease，AKD）和慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）。HRS-AKD診斷標準為eGFR＜60 mL·min-1·1.73 m-2持續≤3個月，無腎臟結構性損傷跡象；血清肌酐較基線值升高＜50%。HRSCKD定義為eGFR＜60 mL·min-1·1.73 m-2持續＞3個月，無腎臟結構性損傷跡象。HRS-AKI與HRS-NAKI可能存在重疊［1，4，47-48］。

陳述14 CCM指肝硬化引起的慢性心臟功能障礙，其特點是在沒有其他已知心臟疾病的情況下，出現心肌收縮、舒張功能障礙，常伴有Q-T間期延長等電生理異常。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

CCM可發生在27.5%～85.6%的肝硬化患者中，其發病機制可能與全身炎癥狀態和門靜脈高壓產生的剪切應力對心肌纖維產生的機械力作用有關［49-50］。CCM的電生理異常以校正Q-T間期延長最常見。心電圖、組織多普勒二維超聲心動圖是CCM的常規診斷方法，心臟超聲新技術斑點追蹤超聲心動圖、組織多普勒成像、心臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術的應用可更好地輔助CCM診斷［51］。此外，左心房擴大、心肌肥大等心臟形態改變，B型鈉尿肽、B型鈉尿肽前體、肌鈣蛋白升高對于CCM的診斷具有參考價值。多數CCM無明顯癥狀，但在應激情況下（如行有創治療等）可發生心功能不全，甚至猝死。CCM易導致肝移植和TIPS術后預后不良［52］。

陳述15 HPS是在門靜脈高壓基礎上，肺內血管擴張（intrapulmonary vascular dilatation，IPVD）、肺和胸膜異常分流，導致氧分子難以與血紅蛋白結合，引起低氧血癥或肺泡-動脈氧梯度增加。動脈血氣分析是診斷HPS的必備條件。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

HPS是由失代償期肝病、IPVD及其引起的低氧血癥組成的三聯征。在門靜脈高壓基礎上，IPVD、肺和胸膜異常分流，導致肺氧合功能紊亂。臨床常表現為呼吸困難，尤其是直立性或靜息呼吸困難和低氧血癥［1，53］。HPS是肝硬化的常見肺部并發癥之一，在肝硬化患者中的患病率為15%～23%［53-54］。慢性肝病患者一旦出現氣促、呼吸困難、杵狀指、發紺，應考慮HPS。動脈血氣分析是診斷HPS的必備條件，診斷標準為動脈血氧分壓＜70 mmHg或肺泡-動脈氧分壓差≥15 mmHg（年齡≥65歲者需≥20 mmHg）。使用微氣泡作為超聲造影劑的對比增強經胸超聲心動圖（contrast enhanced transthoracic echocardiography）或99Tcm標記的大顆粒聚合白蛋白（macroaggregated albumin）灌注掃描提示IPVD陽性有助于診斷［53-54］。

陳述16 肝硬化PVT可發生于門靜脈主干和/或門靜脈左、右分支，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓。急性癥狀性PVT可導致腸缺血，甚至腸壞死等嚴重不良結局；慢性PVT可導致門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

PVT是肝硬化的常見并發癥，其年發生率為3%～17%。多數PVT起病隱匿，無明顯癥狀；少數急性PVT可導致腸缺血，甚至腸壞死；慢性PVT可引起門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變性，繼發竇前性門靜脈高壓［12］。門靜脈血流速度降低、脾切除術導致局部血管損傷、原發和獲得性易栓癥導致的血液高凝狀態，以及門靜脈、腹腔和腸道炎癥均是肝硬化患者發生PVT的危險因素［12］。脾切除術是我國肝硬化患者發生PVT最常見的局部血管損傷因素，可使PVT風險增加10倍以上，開腹或腹腔鏡脾切除術后PVT發生率約為22%［55］。多普勒超聲檢查可用于PVT的初篩，靈敏度為89%～93%，特異度為92%～99%；增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和MRI檢查有助于PVT的明確診斷［56］。PVT的治療方案取決于其分期、嚴重程度、范圍、臨床表現、門靜脈高壓并發癥和出血風險，以及隨訪期間血栓動態變化結局等。

陳述17 ACLF是在慢性肝病（包括肝纖維化和肝硬化）基礎上，由各種誘因引起的急性或亞急性肝衰竭臨床表現的綜合征，可伴發多個器官功能衰竭。肝硬化AD患者是發生ACLF的高危人群。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

ACLF患者病死率高達50%，是肝硬化患者的主要死亡原因之一［1，15，57-58］。我國ACLF定義為在慢性肝病（包括肝硬化和肝纖維化）基礎上，由各種誘因引起的急性或亞急性肝衰竭臨床表現的綜合征，可伴發嚴重凝血功能障礙、3～4級肝性腦病、腎衰竭、呼吸衰竭和/或循環衰竭［13］。AD常是ACLF的高危因素和首發臨床表現。肝硬化患者發生AD后有3種不同類型的臨床轉歸，其中25%～30%將發展至ACLF，25%～30%轉歸為不穩定失代償期肝硬化（3個月內再次因AD入院），40%～50%轉變為穩定失代償期肝硬化；感染、大量飲酒、HBV再激活導致的急性肝損傷、乙型肝炎重疊其他嗜肝病毒感染、全身炎癥反應加重，以及嚴重肝損傷是AD進展至ACLF的誘因［59-60］。根據器官衰竭的數量可以將ACLF嚴重度分為1～3級（1級為單器官衰竭，2 級為2個器官衰竭，3級為≥3個器官衰竭）。

陳述18 PHC是肝硬化的常見并發癥，即使進行了有效的病因治療，仍無法完全阻止肝癌發生。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

中國每年約有38.3萬人死于PHC，占全球PHC死亡人數的51%［14］。約70%的PHC在肝硬化基礎上發生，尤其是HBV或HCV感染所致的肝硬化。有研究表明，代償期肝硬化患者使用核苷（酸）類似物進行抗病毒治療后，持續病毒抑制、病毒學突破、持續低病毒血癥和未接受抗病毒治療者PHC的年發病率分別為0.95%、2.18%、5.26%和4.10%，有效的抗病毒治療能降低代償期肝硬化患者PHC的發生率［61］。但另有研究發現，即便是接受了有效的抗病毒治療、血清HBV-DNA低于檢測值下限的肝硬化患者PHC的5年累積發病率仍達3.2%［62］。因此，雖然抗病毒治療有助于阻止慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎進展為肝硬化，但是肝硬化一旦形成，即使采用規范的抗病毒治療，仍有進展為PHC的風險。此外，當HBV或HCV感染與酒精性肝病或MAFLD并存時，PHC發生的風險升高［16，18-20］。

5 肝硬化的診斷

陳述19 肝硬化應依據肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現、影像學和內鏡檢查、實驗室檢查結果等綜合診斷，診斷困難者可行肝穿刺活體組織檢查，同時應盡量進行病因篩查。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：95%

失代償期肝硬化常同時存在肝功能減退和門靜脈高壓的證據，臨床診斷不難。代償期肝硬化患者的臨床表現多不典型，需要結合實驗室檢查、影像學檢查和內鏡檢查等綜合判斷，必要時可行肝活體組織檢查以明確診斷。完整的肝硬化診斷需包括病因、分期、肝功能分級和并發癥［1-2］。

肝硬化腹部超聲、CT、MRI典型表現包括體積改變（早期增大、晚期縮小），左右葉比例失常（右葉縮小、左葉和尾狀葉增大），包膜呈波浪狀或鋸齒狀、肝裂增寬，肝臟回聲或密度信號不均勻，門靜脈增寬，側支循環擴張。肝臟瞬時彈性成像（transient elastography）利用超聲技術測量探頭振動發出的剪切波在肝組織中的傳播速度，獲取肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），從而反映肝纖維化程度。LSM受病因、肝臟炎癥和脂肪變性等影響，對顯著肝纖維化、肝硬化的評估能力較強，但對輕度肝纖維化分期的評估準確性較差［63-64］。磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography）是近年來肝纖維化無創性診斷技術的研究熱點，其診斷準確性高、穩定性好，對肝纖維化分期診斷效能較高，受肥胖、腹水等影響較小，但檢查相對耗時、檢查費用較高［61］。天冬氨酸轉氨酶-血小板比值指數（aspartate aminotransferase-platelet ratio index）和纖維化-4指數（fibrosis-4 index）等血清學指標聯合檢測診斷肝硬化的靈敏度和特異度均較低，其判斷肝纖維化、肝硬化的臨界值也受病因等因素影響［63-64］。

陳述20 Child-Pugh分級和終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分是評估肝硬化病情嚴重程度的常用指標。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：99%

目前臨床廣泛應用的肝硬化病情嚴重程度評判指標為Child-Pugh分級和MELD評分［2，8，65］。通常代償期肝硬化為Child-Pugh A級，失代償期肝硬化多為Child-Pugh B或C級。MELD評分最初用于肝移植等候隊列的優先權評估，后續也用于終末期肝病預后評估。其公式為MELD=3.8×ln［膽紅素（mg/dL，1 mg/dL=17.1 μmol/L）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［血清肌酐（mg/dL）］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性為0、其他為1）。MELD評分為15～40分的患者是肝移植的良好適應證。由于MELD評分系統并不考慮肝性腦病、出血等嚴重并發癥對預后的影響，其中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標易受非肝病因素的影響，仍有一定不足。

陳述21 胃鏡和CT檢查是診斷和評估EGV的有效手段，胃鏡檢查是評估靜脈曲張出血風險的金標準。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

胃鏡檢查是診斷肝硬化EGV的有效手段，更是評估EGVB風險的金標準。胃鏡檢查應明確有無EGV，曲張靜脈寬度、部位，以及是否伴有紅色征等出血風險因素。不伴EGV的肝硬化患者，每年新發EGV比例為7%～8%，失代償期肝硬化患者發生率更高，進展更快［66-67］。因此，初次確診肝硬化的患者均應常規行胃鏡檢查，以了解其是否存在EGV及其嚴重程度；無EGV的代償期肝硬化患者每2年進行1次胃鏡檢查；輕度EGV患者每年進行1次胃鏡檢查。失代償期肝硬化患者每半年至1年進行1次胃鏡檢查［68］。膠囊內鏡、CT、MRI等無創檢查也可用于EGV的診斷和評估。一項Meta分析表明，CT識別食管靜脈曲張的靈敏度和特異度分別為89.6%和72.3%，識別胃靜脈曲張的靈敏度和特異度分別為95.5%和65.8%［69］。此外，基于CT和MRI的影像組學方法被認為在EGV和高危EGV診斷評估方面具有一定的應用前景［70］。

陳述22 腹水實驗室檢查是明確腹水原因和性質的最主要方法。對新發腹水、不明原因腹水加重、腹水治療效果不佳的患者均需行診斷性腹水檢查。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

診斷性腹腔穿刺對于明確腹水性質和病因具有重要的臨床意義。腹水細胞計數和細菌培養、總蛋白、血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）、腫瘤指標、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase）等生物化學指標、結核抗體和細胞學檢查對腹水鑒別診斷有較大價值［4，9］。SAAG為血清白蛋白與腹水白蛋白的差值，SAAG≥11 g/L提示門靜脈高壓性腹水，＜11 g/L提示非門靜脈高壓性腹水，診斷準確率可達80%～97%［4，9］。需注意的是，SAAG≥11 g/L不能排除門靜脈高壓基礎上并發腹水感染或腫瘤。SBP早期診斷主要依賴于腹水實驗室檢查。以腹水中性粒細胞計數≥250/mm3診斷SBP的靈敏度、特異度和準確性分別為84%、93%和90%［4，9］。細菌培養雖然并非診斷SBP所必需，但對指導治療十分重要。所有SBP患者均應行腹水細菌培養和藥敏試驗。床邊血培養瓶直接接種腹水（10 mL/瓶）分別送需氧和厭氧菌培養，可將細菌培養陽性率由40%提高至90%。對于治療效果不佳的患者，有必要進行真菌檢測［4］。

陳述23 肝硬化患者應積極篩查有無CHE。可根據檢測目的、使用經驗等選擇肝性腦病心理學評分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）、斯特魯普（Stroop）試驗等神經心理學測試方法。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

CHE嚴重影響患者日常生活和工作能力，降低患者生活質量，致使OHE發生率和病死率增高，因此，肝硬化患者應積極篩查是否存在CHE。主要檢測方法包括神經心理學測試和神經生理學測試，后者已很少使用。常用的神經心理學檢測方法包括PHES、斯特魯普試驗、可重復性成套神經心理狀態測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status）、控制抑制試驗（inhibitory control test）、臨界閃爍頻率（critical flicker frequency）、連續反應時間及掃描測試等。臨床上可根據檢測目的、使用經驗和方便性等選擇PHES、斯特魯普試驗等單獨或聯合使用［7，11，71］。

陳述24 HVPG測定是診斷肝硬化門靜脈高壓的金標準，可用于門靜脈高壓治療藥物的療效評價，但不適用于竇前性、竇后性門靜脈高壓和存在肝靜脈間交通支或門靜脈-下腔靜脈分流的診斷。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

HVPG系肝靜脈楔壓與游離壓之差，是目前診斷肝硬化門靜脈高壓和評價門靜脈高壓治療藥物療效的金標準，對出血風險分層、治療方案選擇、預后評估等具有重要的指導價值。HVPG正常參考值范圍為3～5 mmHg，＞5 mmHg時即可診斷為門靜脈高壓。HVPG為5～10 mmHg時患者一般不出現門靜脈高壓的臨床表現，稱為亞臨床門靜脈高壓或輕度門靜脈高壓；HVPG＞10 mmHg時，患者發生靜脈曲張和失代償事件（如EGVB、腹水、肝性腦病）的風險明顯增加，稱為臨床顯著門靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）；HVPG≥12 mmHg是EGVB的高危因素；HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性EGVB的止血治療失敗率和死亡風險升高。治療后HVPG＜12 mmHg或較基線值降低＞20%的患者為HVPG應答者，其出血風險顯著下降［3，5，72］。但需注意竇前性門靜脈高壓（特發性肝纖維化、PVT）、竇后性門靜脈高壓（巴德-基亞里綜合征）或存在顯著的肝內外門體分流時，HVPG不能準確反映門靜脈壓力。此外，近年來的研究表明，HVPG可能低估MAFLD相關失代償期肝硬化患者的門靜脈壓力［3］。我國學者研究認為，多模態影像人工智能無創診斷門靜脈高壓模型對CSPH具有良好的診斷性能和臨床應用價值，值得進一步研究［73］。

陳述25 營養不良是失代償期肝硬化患者死亡的獨立危險因素，應積極評估肝硬化患者的營養狀態。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

住院肝硬化患者中營養不良患病率為30%～66%，且隨著肝硬化進展，營養不良發生率升高，程度加重［74-75］。營養不良尤其是肌少癥與肝硬化并發癥發生相關，是失代償期肝硬化患者死亡的獨立危險因素。因此，肝硬化患者應積極應用量表化的工具進行營養篩查（nutritional screen）判斷患者營養狀態。對于體質量指數＜18.5 kg/m2、Child-Pugh C級、肝衰竭者可直接判定為具有高營養不良風險，應進行營養評估［74-75］。上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度臨床應用最為方便和廣泛；基于CT或MRI的第三腰椎骨骼肌指數（L3 skeletal muscle index，L3-SMI）可準確、客觀地評價肌少癥。國內基于健康體檢人群數據建立了L3-SMI對中國人肌少癥的診斷標準（男性＜44.77 cm2/m2，女性＜32.50 cm2/m2），并建立了基于肌少癥等肌營養不良指標的預測模型用于營養和預后評估，值得在肝硬化患者中推廣應用［76］。

6 肝硬化的治療

陳述26 去除病因是最重要的肝硬化治療措施。通過病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者進行抗病毒治療和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆轉部分患者的肝纖維化和肝硬化，或使部分失代償期肝硬化患者向代償期逆轉。

證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

去除病因是治療肝硬化最重要的措施［77］。控制肝炎病毒感染，戒酒，以及治療活動性自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）不僅有利于延緩肝硬化進展，在部分患者中甚至可逆轉肝硬化，或使部分失代償期肝硬化患者向代償期逆轉［1，77］。一項替諾福韋治療乙型肝炎的開放性研究中，96例肝硬化患者中有71例（74%）肝硬化發生逆轉［78］。針對HCV的直接抗病毒藥物治療也可使部分丙型肝炎肝硬化患者的肝功能得以改善、HVPG顯著下降［79-80］。在酒精性肝硬化的研究中，戒酒可使部分失代償期患者向代償期逆轉，預后顯著改善。糖皮質激素治療可阻止部分活動性AIH進展并逆轉部分患者的肝硬化。針對病因治療后肝纖維化和肝硬化難以逆轉的主要因素包括：病因未能完全去除、年齡＞65歲、組織病理學檢查顯示肝內仍有炎癥壞死活動、肝硬化晚期（Child-Pugh C級或MELD評分＞20分、HVPG＞16 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L）等［29，81］。總體而言，病因治療對于改善代償期肝硬化患者的預后和預防失代償效果較好，而失代償期肝硬化患者從中受益相對較小［1，15，77，82-83］。

陳述27 保護肝細胞功能，抑制肝臟炎癥、纖維化、血管新生是肝硬化臨床治療的重要策略。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：96%

迄今為止臨床上尚缺乏特異有效的抗肝纖維化藥物。羥尼酮是肺纖維化治療藥物吡非尼酮的衍生物。我國學者報道羥尼酮與恩替卡韋聯合治療可改善部分HBV肝硬化患者的肝纖維化，且有5例患者發生肝硬化逆轉，療效顯著優于恩替卡韋單藥治療組；但該研究納入的肝硬化患者例數較少，羥尼酮在肝硬化患者中的療效和安全性仍需進一步評估［84］。甘草酸類制劑、水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等藥物均具有較好的抗炎、清除活性氧和自由基、促進肝細胞修復和再生的作用；熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷甲硫氨酸等對肝內膽汁淤積有一定療效。利福昔明-α晶型是一種腸道吸收極少的抗生素，國內研究發現800 mg/d利福昔明-α晶型治療6個月可降低失代償期肝硬化總體并發癥發生率，并可提高Child-Pugh C級患者生存率［85-86］。多項回顧性及隊列研究表明，他汀類藥物可延緩肝硬化進展，降低門靜脈壓力，降低患者并發癥發生率和病死率，提高總體生存率［87-88］；值得注意的是，較大劑量的他汀類藥物（如辛伐他汀40 mg/d）在失代償期肝硬化患者中毒性增加［89］。因此建議，Child-Pugh A級肝硬化患者如合并其他疾病，有他汀類藥物的適應證，應鼓勵其使用；Child-Pugh B級的患者應使用低劑量他汀類藥物（如辛伐他汀最大劑量20 mg/d），并密切隨訪其肌肉和肝臟毒性［3］；鑒于對他汀類藥物能否改善Child-Pugh C級患者預后尚存爭議及其肝毒性風險，應嚴格限制Child-Pugh C級患者使用他汀類藥物［3，89］。此外，有研究表明，低分子肝素和利伐沙班等抗凝藥物可以通過抑制肝內微血管血栓形成降低門靜脈壓力，抑制肝硬化進程，改善部分患者預后，新型抗凝藥物在肝硬化患者中的使用值得進一步探索。上述抗凝藥物目前主要用于合并PVT或有PVT和/或微血管血栓風險的患者，在Child-Pugh B和C級患者中的使用應仔細權衡利弊，其用法用量可參照肝硬化PVT的治療。在抗凝藥物使用過程中，需注意監測患者出血狀況，定期檢測凝血功能和血栓彈力圖等［24，90］。

陳述28 肝硬化患者合并營養不良時建議能量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1（1 kcal=4.184 kJ），蛋白質攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，提倡增加進食頻率，夜間加餐并適當補充膳食纖維、維生素和微量元素。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

肝硬化患者24 h總能量消耗約是健康人靜息能量消耗的1.3～1.4倍。蛋白質攝入不足是肝硬化營養不良的重要因素，增加蛋白質攝入可避免負氮平衡，改善肝硬化患者預后。歐洲指南建議肝硬化患者能量攝入量為30～35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，可減少肌少癥發生。日本指南建議能量攝入量為25～35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，且認為植物蛋白質的耐受性優于動物蛋白質。有研究發現給予CHE患者能量攝入30～35 kcal·kg-1·d-1、植物蛋白質攝入1.0～1.5 g·kg-1·d-1，OHE發生率并不增高，故CHE患者無需額外限制蛋白質攝入。嚴重OHE患者可酌情減少或短暫限制蛋白質的攝入，適當補充支鏈氨基酸，并盡早根據患者耐受情況逐漸增加蛋白質攝入至目標量。由于肝糖原儲備不足，長時間饑餓易刺激肌糖原動員和脂肪酸氧化，增加肌少癥發生風險。因此，推薦肝硬化患者增加進食頻率，將每日攝入能量和蛋白質等營養素分至4～6次小餐（三餐+3次加餐，包含夜間加餐）；同時適當補充膳食纖維、維生素和微量元素［1-2，74-75］。

陳述29 肝硬化腹水患者應適度限制鈉的攝入（85～120 mmol/d，相當于5.0～6.9 g/d食鹽），避免極端限鈉（＜40 mmol/d）。除非出現中、重度稀釋性低鈉血癥（血鈉＜125 mmol/L），肝硬化腹水患者一般不需要限制水的攝入。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

目前尚無證據表明預防性限鈉可使從未出現腹水的肝硬化患者受益，因而不推薦對從未出現腹水的肝硬化患者預防性限鈉。肝硬化腹水患者應適度限鈉攝入（85～120 mmol/d，相當于5.0～6.9 g/d食鹽）［1，25］，可改善部分患者尤其是初發患者的腹水癥狀。極度限鈉（＜40 mmol/d）并不可取，可能導致食欲下降、營養不良、利尿劑誘發的低鈉血癥和腎功能衰竭風險增高。當血鈉＜125 mmol/L時應適當限制液體攝入量（＜1 000 mL/d），以預防血鈉進一步下降。對于伴有危及生命的低鈉血癥（血鈉＜120 mmol/L）和將在數天內接受肝移植手術的嚴重低鈉血癥患者，可適當補充高滲氯化鈉溶液；但應控制補鈉速度，使血鈉上升速度≤12 mmol·L-1·d-1，且癥狀改善后，應立即停止補充高滲氯化鈉溶液，以免加重鈉水潴留，導致腹水和水腫惡化［1］。

陳述30 利尿劑是肝硬化腹水的一線治療藥物，可采用螺內酯單藥、螺內酯與呋塞米或托拉塞米聯合治療。常規利尿劑治療效果不佳的2或3級腹水可以考慮托伐普坦治療。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

利尿是肝硬化腹水的一線治療方案，鑒于RAAS激活導致的鈉水潴留在肝硬化腹水中的重要作用，醛固酮拮抗劑螺內酯是腹水單藥治療的一線利尿藥物［4］。雖然90%的患者最終需要聯合治療，但初始利尿治療應采用序貫治療還是聯合治療，即先單獨使用螺內酯還是聯合使用袢利尿劑，相關研究的結論并不一致［91-92］。在一項僅納入初發且腎功能良好的肝硬化腹水患者的研究中，序貫治療與聯合治療的應答率、腹水改善速度和利尿劑相關不良反應發生率相當［91］。另一項納入較多復發性腹水患者的研究發現，聯合治療改善腹水更為迅速，且高鉀血癥發生率顯著降低［92］。首次發生腹水的患者可選擇螺內酯單藥治療（起始劑量40～100 mg/d）。對于長期、反復發作腹水的患者，可采用呋塞米（起始劑量40 mg/d）聯合螺內酯（起始劑量100 mg/d）的治療方案。應答不佳時，可逐步加量（每3 d呋塞米增加40 mg/d、螺內酯增加100 mg/d），直至最大劑量（呋塞米160 mg/d、螺內酯400 mg/d）［1］。我國也有學者建議聯合用藥采用起始劑量呋塞米20～40 mg/d聯合螺內酯40～80 mg/d，每3～5 d按1∶2比例增加兩種藥物劑量，直至呋塞米80 mg/d、螺內酯160 mg/d［9］。監測尿鈉/尿鉀有助于調整利尿劑劑量，當尿液中鈉鉀比≤1提示利尿不足，應考慮增加利尿劑［1］。有小規模、隨機、雙盲、交叉試驗表明，托拉塞米的利尿效果較呋塞米更強，故對呋塞米應答不佳的患者可更換為托拉塞米治療［93］。為避免血容量下降導致腎損傷，有或無外周水腫的患者體質量降低分別應≤1.0 kg/d和0.5 kg/d。開始利尿治療后，應定期監測電解質，一旦腹水得到控制，利尿劑應逐步減量至最低有效劑量。發生嚴重低鈉血癥（血鈉＜125 mmol/L）、AKI、肝性腦病惡化或嚴重肌肉痙攣時，應立即停用利尿劑。血鉀＞6 mmol/L時應停用螺內酯；血鉀＜3 mmol/L時應停用呋塞米［1-2，28］。血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦等對于改善低鈉血癥和控制腹水有一定的療效［94］，但并不能改善失代償期肝硬化患者預后，甚至會增高患者全因死亡率［95］，建議該類藥物僅限于在血鈉＜125 mmol/L的嚴重高血容量性低鈉血癥患者中應用。國內推薦托伐普坦的應用指征為常規利尿劑治療應答差的2或3級腹水和復發性腹水患者［9］。長期使用托伐普坦存在肝毒性，需予以重視。

陳述31 腹腔穿刺大量放腹水是頑固性腹水的常用治療方法，同時應輸注白蛋白擴充血容量；特利加壓素是治療頑固性腹水的有效藥物。當大量放腹水治療無效時，應考慮TIPS治療。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：96%

治療性腹腔穿刺放腹水在消除肝硬化腹水、減少并發癥和縮短住院時間等方面明顯優于單獨利尿治療［4］。腹腔穿刺大量放腹水指單次穿刺放腹水量＞5 L。目前推薦大量放腹水作為3 級腹水和頑固性腹水患者的一線治療方案［4］。由于大量放腹水并不能改善鈉水潴留，因此，在大量放腹水后應給予小劑量利尿劑防止腹水重積聚。為防止大量放腹水導致腹腔穿刺術后循環衰竭（post-paracentesis circulatory dysfunction，PPCD），大量放腹水后需予以擴容治療。多項研究表明，白蛋白的療效和安全性均優于其他人造擴容劑，故提倡大量放腹水患者輸注白蛋白（每抽取1 L腹水補充白蛋白4～10 g）［4］。關于補充白蛋白的時機，目前并無明確證據，根據經驗多建議在大量放腹水即將結束時緩慢滴注，以免加重循環負荷。新鮮血漿具有擴容和補充凝血因子等作用，也可作為擴容劑的選擇之一。一項系統綜述表明，特利加壓素可有效預防無HRS的肝硬化腹水患者大量放腹水后發生PPCD，改善頑固性腹水患者的血流動力學、腹水嚴重程度和腎功能，故也可用于頑固性腹水的治療［96］。但特利加壓素目前主要用于短期治療，近期一項研究探討了特利加壓素居家持續給藥的可能性，共23例難治性腹水、肝性胸水和HRS患者接受了平均50 d（最長437 d）的治療，結果提示該給藥方案能大幅減少大量放腹水次數，改善部分患者的腎功能和MELD評分，未出現嚴重不良事件，因此，未來有必要探討特利加壓素在頑固性腹水患者中的優化給藥方式和療程［97］。與大量放腹水比較，TIPS術后3～12個月內，肝硬化腹水復發率明顯降低，患者營養狀況和生活質量有所改善［98-99］。因此，對于需要頻繁（1年內3次以上）進行大量放腹水或大量放腹水治療效果不佳的頑固性腹水患者，應考慮行TIPS。Child-Pugh評分＞11分的患者TIPS術后并發癥增加，需審慎評估后進行［1，3］。

陳述32 EGVB一級預防首選NSBB，對于出血風險較大的中、重度EGV，NSBB無效、不耐受或依從性差的患者可采用內鏡治療。二級預防推薦使用NSBB聯合內鏡治療或TIPS治療。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：93%

NSBB與內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）預防高危EGV首次出血療效相當，但EVL不能降低門靜脈壓力，對肝硬化其他并發癥無預防或治療作用，且EVL治療后可能出現繼發潰瘍出血等并發癥，故EGVB一級預防首選NSBB。當患者對NSBB無效、不耐受或依從性差時，可采用EVL［6，10］。目前對于無高危EGV的代償期肝硬化患者是否需要進行一級預防尚存在爭議。既往研究認為NSBB或許不能使上述患者受益，但一項發表于2019年的研究發現，在合并CSPH的代償期肝硬化患者中，即便沒有高危靜脈曲張，NSBB治療應答（HVPG下降＞10%）仍能延緩失代償事件（尤其是腹水）的發生［100］，故仍需探索根據HVPG指導門靜脈高壓和EGV治療［6，10］。對于中、重度EGV，以及出血風險較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性）的肝硬化患者，也可考慮選擇EVL進行一級預防［6，8，10］。與單獨NSBB或EVL、內鏡下注射硬化劑或組織黏合劑相比較，聯合治療可顯著降低再出血風險，故推薦使用NSBB聯合內鏡治療作為EGVB二級預防方案［3，6，10］。HVPG對于EGVB治療方案的選擇具有指導價值，NSBB治療后若HVPG＜12 mmHg和/或較基線水平降低至少10%，再出血風險、腹水發生率及病死率均顯著下降［3］。HVPG≥20 mmHg者NSBB+EVL療效不佳，應考慮早期（EGVB發生72 h內，24 h內最佳）進行TIPS。然而，由于HVPG在我國尚未廣泛開展，目前僅建議有條件的醫療單位根據HVPG應答情況調整和指導治療［72］。

普萘洛爾仍是目前臨床最常用的NSBB，但血流動力學應答率有限（33%～50%）［3，10，100］。相較于前一代的NSBB，卡維地洛除作用于心臟和外周β1、β2腎上腺素能受體，降低心輸出量和內臟血流量外，還作用于α1受體，降低門靜脈-側支循環阻力和肝內阻力，具有更好的降門靜脈壓力效果。給予6.25～12.50 mg/d卡維地洛治療并維持患者收縮壓≥90 mmHg是安全的，可改善肝硬化腹水患者的生存率，對50%以上普萘洛爾無應答的患者仍具有較好的療效［101］。因NSBB停藥后EGVB、感染及HRS發生風險和病死率均顯著升高，故NSBB開始使用后不能隨意撤停。關于頑固性腹水患者是否應接受NSBB存在爭議，不同研究結果迥異。目前認為，對于依從性差、收縮壓＜90 mmHg、血清肌酐＞1.5 mg/dL、血鈉＜130 mmol/L、伴有SBP或膿毒血癥的頑固性腹水患者，NSBB應該減量或暫時停用［3，48，102］。

陳述33 如肝硬化患者出現急性上消化道出血，應及時給予補液擴容治療。急性EGVB或門靜脈高壓性胃腸病出血，應給予生長抑素及其類似物或特利加壓素治療，同時使用抗生素。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：93%

肝硬化患者出現急性上消化道出血的常見原因包括EGVB、門靜脈高壓性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）、消化性潰瘍等。EGVB一旦臨床確診（無論有無內鏡檢查結果）應立即補液擴充容量，并給予生長抑素（起始靜脈注射250 μg，后予250 μg/h微泵靜脈滴注，最高劑量可至500 μg/h）或奧曲肽（起始靜脈注射50 μg，后予50 μg/h微泵靜脈滴注）或特利加壓素（前48 h每4 h予2 mg，后每4 h予1 mg），連續治療3～5 d，同時使用抗生素治療［1，3，5，48］。PHG和門靜脈高壓性腸病（portal hypertensive enteropathy）急性出血患者可借鑒EGVB治療方案，使用生長抑素類藥物或特利加壓素治療，并使用抗生素。EGVB或門靜脈高壓性胃腸病急性出血時若出血量大，需考慮限制性輸血策略，血紅蛋白＜70 g/L時應予以輸血，輸血治療的血紅蛋白目標值為70～90 g/L。

陳述34 肝硬化患者發生急性EGVB，如生命體征穩定，推薦盡早（出血后12～24 h）行內鏡檢查和治療，同時注意氣道保護。三腔二囊管壓迫止血可用于內鏡和TIPS治療前的橋接治療。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：93%

肝硬化患者發生急性上消化道出血，一旦生命體征穩定，應盡早行內鏡檢查和治療，以明確出血病因，控制出血并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以預防再出血。內鏡診治時應注意氣道保護，氣管插管和重癥監護病房治療可提高急診內鏡的治療效果和安全性。內鏡治療方法包括EVL、硬化劑注射等，鉗夾法或組織黏合劑注射可用于治療胃靜脈曲張出血。應根據醫院現有的技術條件和醫師經驗選擇適宜的內鏡治療方法［6］。關于內鏡診治時機，建議在血流動力學穩定的情況下，在EGVB 發生12～24 h接受急診內鏡診治［1，3，5，10，103］。對于EGVB，必要時可根據操作者經驗和醫院條件行多次內鏡止血治療。患者生命體征不平穩，無條件行急診內鏡、TIPS等治療，或其他治療效果不佳時，可采用三腔二囊管壓迫止血作為橋接治療，使用三腔二囊管治療時應注意每12～24 h適當放氣減壓。

陳述35 TIPS可作為部分門靜脈高壓出血患者的一線治療方案，亦可用于預防再出血，治療復發性、頑固性腹水和頑固性肝性胸水。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

經藥物和內鏡不能控制的活動性EGVB和再出血患者，建議盡早行TIPS。若EGVB患者具備以下任意1項：Child-Pugh B級（評分為8～9分）且內鏡治療后仍有活動性出血、Child-Pugh C級（評分為10～13分）、MELD評分為19～30分、HVPG≥20 mmHg，應考慮在72 h內（24 h內最佳）行TIPS［3］。Child-Pugh評分≥14分的肝硬化患者，或者MELD評分＞30分且血乳酸＞12 mmol/L的EGVB患者，行TIPS治療無臨床獲益，除非短期內有肝移植計劃，否則不推薦行TIPS。TIPS推薦作為預防EGV再出血的二線方案，用于NSBB聯合內鏡治療預防失敗的患者。對于伴有復發性腹水、HVPG≥20 mmHg、門靜脈主干血栓范圍占管腔面積50%以上的患者，可優先考慮TIPS作為預防再出血方案；對于合并粗大胃腎分流的2型EGV和1型孤立性胃靜脈曲張患者，推薦TIPS聯合栓塞或球囊導管輔助逆行靜脈栓塞術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）治療［3，104-105］。TIPS是治療復發性腹水的有效手段，也可作為頑固性腹水患者大量放腹水聯合白蛋白輸注的替代治療。對于Child-Pugh評分＜11分、總膽紅素＜50 mmol/L和血清肌酐＜168 mmol/L的頑固性腹水患者，應優先考慮TIPS治療［3，106］。此外，還推薦將TIPS用于藥物治療無效、需反復胸腔引流緩解癥狀的頑固性肝性胸水的治療［3，107］。

陳述36 臨床擬診或確診SBP后，應立即給予經驗性抗生素治療，治療48 h后應答不佳者應考慮再次腹腔穿刺以評估療效，并根據腹水常規檢查和藥敏試驗結果調整治療方案。預防SBP的發生或復發可選用諾氟沙星或利福昔明。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

SBP患者應立即給予經驗性抗生素治療，并根據SBP感染來源（社區獲得性或醫院獲得性感染）、嚴重程度和當地微生物學調查結果調整抗生素應用方案［3-4，9］，常用藥物包括在腹水中濃度較高的第三代頭孢類藥物，或阿莫西林克拉維酸、諾氟沙星、氧氟沙星等。SBP療程≥5 d。癥狀典型的患者接受抗生素治療后若癥狀明顯減輕則無需復查腹水；如經驗性使用抗生素48 h后癥狀體征仍無減輕的患者，建議再次抽取腹水進行實驗室檢查。若腹水中性粒細胞計數＜250/mm3，且細菌培養陰性，表明抗生素有效，可繼續使用；腹水中性粒細胞計數下降＜25%，提示抗生素不敏感，需更換抗生素治療；若腹水細菌培養和藥敏試驗結果回報，應根據結果調整抗生素［3-4，9］。對于曾經發生過SBP的患者，建議使用抗生素預防SBP復發［4］。此外，國外指南推薦對腹水總蛋白較低且伴有腎損傷［血清肌酐≥1.2 mg/dL、血尿素氮≥25 mg/dL（1 mg/dL=0.357 mmol/L）或血鈉＜130 mmol/L］或嚴重肝功能減退（Child-Pugh評分≥9分且血清總膽紅素＞3 mg/dL）等SBP高危患者給予抗生素預防SBP，但療程尚不確定［4］。理想的抗生素應具備安全、有效、經濟、胃腸道濃度高等特征，諾氟沙星或利福昔明均能抑制腸道細菌移位，減輕炎癥反應，有效預防SBP復發；利福昔明較諾氟沙星腸道吸收更少，更不容易誘導耐藥。有研究顯示，與單用諾氟沙星相比，單用利福昔明或利福昔明與諾氟沙星交替給藥在高危患者中預防SBP初次發作效果更佳［108］。此外，也有研究發現利福昔明在曾發生SBP的患者中預防SBP復發的療效優于諾氟沙星［109］。

陳述37 肝性腦病防治的首要措施是去除誘因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性腦病防治的一線用藥。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

90%以上肝性腦病存在誘發因素。去除誘因是肝性腦病治療的基礎，也是最有效的治療措施［34-35］。乳果糖、拉克替醇和利福昔明-α晶型在治療肝性腦病和預防復發方面均顯示出良好療效。有研究認為利福昔明-α晶型聯合乳果糖治療肝性腦病的效果優于單用乳果糖［110-112］。天冬氨酸-鳥氨酸通過促進肝臟鳥氨酸循環和谷氨酰胺合成降低血氨水平，可作為替代治療或與乳果糖、利福昔明等聯合使用［113］。益生菌、益生元和合生元等微生態制劑，可以改善腸道菌群、減少腸道細菌移位并減輕內毒素血癥和高動力循環，同時改善腸上皮細胞的營養狀態、降低腸黏膜通透性，減輕肝臟的炎癥和氧化應激，增加肝臟的氨清除，也可用于肝性腦病的防治［114］。對于合并顯著自發性門體分流的肝硬化肝性腦病患者，可根據情況選用BRTO、彈簧圈輔助逆行靜脈栓塞術（coilassisted retrograde transvenous obliteration）、血管塞輔助逆行靜脈栓塞術（plug-assisted retrograde tansvenous obliteration）等方法栓塞粗大分流道［115-116］。

陳述38 肝硬化AKI一經診斷，必須立即排查和糾正誘因。特利加壓素聯合白蛋白輸注是HRS一線治療方案。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

AKI一經診斷，應立即排查誘因，停用利尿劑、NSBB、血管擴張劑、非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drug）和腎毒性藥物，對于消化道出血或大量放腹水而擴容不足者應進行容量復蘇，伴感染者予抗生素治療。特利加壓素聯合白蛋白治療可改善內臟動脈擴張，增加腎臟灌注，從而改善HRS-AKI腎功能和短期生存率，是目前的一線治療方案［4，117］。HRSAKI對該方案的總體應答率為64%～76%，完全應答率為46%～56%［1，117-119］。特利加壓素推薦用法為每4～6 h靜脈推注0.5～1.0 mg，也可采用持續靜脈滴注給藥方式，由2 mg/d起始并逐步增加劑量直至最大（12 mg/d）。與間斷大劑量給藥比較，持續小劑量給藥方案能減少總用藥量，有助于降低心血管不良事件發生率［118］。特利加壓素的使用應維持至血清肌酐恢復至基線水平，療程為14 d或更長，需注意加強監測以避免停藥后HRS-AKI早期復發［4］。白蛋白推薦劑量為第1～2天予1 g/kg，之后為40～50 g/d［1-2］。

陳述39 長期氧療可用于控制HPS導致的嚴重低氧血癥。肝移植是HPS最有效的治療方法。

證據等級：3級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：98%

HPS很少自發緩解。有初步研究嘗試使用己酮可可堿治療HPS，但研究結果并不一致，且胃腸道不良反應較多［120-121］。小樣本研究發現大蒜素可改善HPS患者氧合，但有肝毒性報道［122-123］。NSBB、抗生素、環氧合酶抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物對于HPS均未見明顯療效。盡管一項Meta分析發現12例HPS患者TIPS后9例氧合改善，但部分患者療效無法持續［124］。考慮到研究樣本量很小，且TIPS可能有惡化高動力循環、加劇IPVD的風險，TIPS用于HPS治療的證據尚不充分［1］。長期氧療是控制HPS嚴重低氧血癥的主要方法，但其對于HPS的遠期療效和生存的影響不明確。肝移植可使85%伴有嚴重低氧血癥的HPS患者完全逆轉或顯著改善，動脈氧分壓＜60 mmHg的HPS患者應進行肝移植評估［1］。合并嚴重低氧血癥（動脈氧分壓＜45 mmHg）的患者肝移植術后病死率增高；因此，推薦每6個月進行1次血氣分析以幫助篩查需優先進行肝移植的患者。

陳述40 扶正化瘀膠囊（片）、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等中藥在抑制肝硬化進展，以及部分逆轉肝纖維化進程中具有獨特的優勢。加強中藥質量控制、開展大規模多中心臨床研究確認其辨證施治方案有助于推進中醫藥在肝硬化治療中的臨床應用。

證據等級：3級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：89%

國內較多研究認為一些中成藥單體和方劑具有較好的抗肝纖維化和治療肝硬化及其并發癥的效果。扶正化瘀膠囊（片）、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等不同中藥組方制劑，可通過抑制HSC活化、保護肝細胞損傷、調節ECM代謝等延緩不同病因導致的肝纖維化；抗病毒藥物聯合中藥治療可緩解HBV所致肝纖維化，減少肝癌發生［125-127］。進一步研究中藥抗肝纖維化的藥理機制與活性物質基礎，建立長期隊列觀察其對肝硬化結局的影響，選擇針對性強的中藥配方治療不同證型的肝纖維化患者，或同一肝纖維化患者在不同階段選擇不同證型藥物，仍然是中醫、中藥治療肝硬化的重要研究方向。

陳述41 肝移植是失代償期肝硬化的最終治療手段，當失代償期肝硬化患者發生EGVB、頑固性腹水、HRS、HPS、肝性腦病反復發作、ACLF或出現PHC時，應該納入肝移植評估。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%

各種原因導致的失代償期肝硬化是肝移植最重要的適應證。當失代償期肝硬化患者發生EGVB、頑固性腹水、HRS、HPS、肝性腦病反復發作，以及ACLF時，均應進行肝移植評估。推薦根據MELD評分進行肝移植供肝優先分配［1-2］。對于PHC患者，我國《原發性肝癌診療指南（2022年版）》［14］推薦單個腫瘤長徑＜6.5 cm，或多個腫瘤中最大者長徑＜4.5 cm且所有腫瘤長徑總和＜8 cm者可考慮肝移植。肝移植是HRS患者的最佳治療方案，持續性HRS-AKI或存在顯著CKD的HRS患者，可考慮肝腎聯合移植。

7 肝硬化的預后與慢病管理

陳述42 肝硬化是慢性進展性疾病狀態。經有效的病因治療和規范的藥物、內鏡、介入等干預，肝硬化患者病情可在較長時間內維持穩定，部分患者甚至可發生肝硬化逆轉或再代償。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：92%

肝硬化為慢性進展性疾病，過去認為多數患者預后不佳。高Child-Pugh分級或高MELD評分、高HVPG、高齡、合并PHC是肝硬化患者預后不良的主要危險因素［3-4，8，63］。針對代償期肝硬化患者，國內學者利用LSM、血小板計數、白蛋白、靜脈曲張等指標建立CHESS-SAVE評分，該評分對失代償事件具有較好的預測價值［128］。近年來，經有效的病因治療和規范的藥物、內鏡、介入等干預，患者病情可在較長時間內保持穩定；即使是失代償期肝硬化患者，也可處于穩定失代償狀態，在相當長的時間內不發生AD，部分患者甚至可出現再代償或肝硬化逆轉［1，78-80］。

陳述43 肝硬化應納入慢病管理，對患者進行定期隨訪以了解肝功能、靜脈曲張和并發癥情況，并篩查PHC。

證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：95%

將肝硬化納入慢病管理，對患者進行定期隨訪監測，及時發現并處理并發癥，可顯著改善患者預后。建議對肝硬化患者每3個月至半年進行定期隨訪以了解肝功能狀況，包括血常規、肝臟生物化學指標、凝血功能、LSM測定等。定期進行超聲和胃鏡檢查明確肝臟形態變化、門靜脈高壓和血栓狀況，了解EGVB風險。同時，應根據病情進行營養評估和并發癥篩查。抗病毒治療獲得持續病毒學應答的乙型或丙型肝炎肝硬化患者，以及丙氨酸轉氨酶正常的非病毒性肝硬化患者為PHC的中危人群，建議每年進行甲胎蛋白和超聲檢查篩查PHC。未經抗病毒治療或抗病毒治療后仍存在低病毒血癥的乙型或丙型肝炎肝硬化患者為PHC高危人群，建議至少每半年進行1次甲胎蛋白和超聲檢查。PHC極高危人群包括（1）出現最大徑為1～2 cm肝結節或病理學檢查結果為低級別和/或高級別不典型增生結節的肝硬化患者；（2）伴最大徑為＜1 cm肝硬化結節的乙型或丙型肝炎肝硬化患者；（3）伴糖尿病或一級親屬有肝癌家族史，且未接受抗病毒治療或抗病毒治療后仍有低病毒血癥的乙型或丙型肝炎肝硬化患者。PHC極高危人群應每3個月進行1次甲胎蛋白和超聲檢查［129］。增強CT和多模態MRI評估肝臟大小形態變化和肝硬化進展，以及篩查PHC的效果均優于超聲檢查，多模態MRI對最大徑≤2 cm PHC的診斷能力優于增強CT，推薦用于PHC高危、極高危人群的篩查［14］。

執筆專家：林勇［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］，曾欣（同濟大學附屬東方醫院消化內科），胡平方［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］

專家組成員（按姓氏筆畫排序）：丁惠國（首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心），王小眾（福建醫科大學附屬協和醫院消化科），王鳳梅（天津市第三中心醫院肝內科），王吉耀（復旦大學附屬中山醫院消化內科），王江濱（吉林大學中日聯誼醫院消化內科），王擁軍（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化科），馬雄（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科，上海市消化疾病研究所），田德安（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科），任曉非（安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科），劉玉蘭（北京大學人民醫院消化內科），劉杰（復旦大學附屬華山醫院消化內科），劉梅（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科），祁小龍（東南大學附屬中大醫院門靜脈高壓中心），祁興順（解放軍北部戰區總醫院消化內科），許國強（浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科），許建明（安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科），楊長青（同濟大學附屬同濟醫院消化內科），楊妙芳（解放軍東部戰區總醫院消化內科），楊玲（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科），李良平（四川省醫學科學院 四川省人民醫院消化科），李海（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化內科），李弼民（南昌大學第一附屬醫院消化內科），吳浩（四川大學華西醫院消化內科），鄒曉平（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科），沈錫中（復旦大學附屬中山醫院消化內科），張國（廣西壯族自治區人民醫院消化內科），張春清（山東省立醫院消化內科），張修禮（解放軍總醫院第一醫學中心消化內科），張莉（北京大學第三醫院消化科），陸偉（天津醫科大學腫瘤醫院），陸倫根（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院消化內科），陸翠華（南通大學附屬醫院消化內科），陳東風［解放軍陸軍特色醫學中心（重慶大坪醫院）消化內科］，陳立剛（廈門大學附屬中山醫院消化內科），陳旻湖（中山大學附屬第一醫院消化內科），陳岳祥［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］，林勇［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］，范建高（上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科），周新民（空軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科），周璐（天津醫科大學總醫院消化科），胡平方［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］，鐘碧慧（中山大學附屬第一醫院消化內科），姜海行（廣西醫科大學附屬第一醫院消化內科），姚冬梅（河北醫科大學第二醫院消化內科），夏君（寧波諾丁漢大學寧波諾丁漢GRADE中心），徐有青（首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科），徐嚴（吉林大學中日聯誼醫院消化內科），徐毅（浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內科），高艷景（山東大學齊魯醫院消化內科），唐承薇（四川大學華西醫院消化內科），諸葛宇征（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科），舒慧君（中國醫學科學院/北京協和醫學院/北京協和醫院消化內科），曾欣（同濟大學附屬東方醫院消化內科），曾維政（解放軍西部戰區總醫院消化內科），謝渭芬［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）消化內科］，虞朝輝（浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科）

利益沖突聲明：專家組所有成員聲明不存在利益沖突。