EVL 與早期行TIPS 治療肝硬化并發急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及預后分析

吳欣遙 趙芷藜 龍曉奇 舒梅玲

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）多發生于肝硬化失代償期患者，是肝硬化常見的臨床危急并發癥，食管胃底靜脈曲張（EGV）患者首次出血的病死率為30%～40%，且病死率隨著疾病進展而升高，再出血的發生風險仍很高，病死率為30%～70%，有效預防再出血是EVB 治療的關鍵[1-2]。食管靜脈曲張套扎術（EVL）是EVB 的常用治療方法，有研究表明EVL 雖能有效止血，但不能改善肝臟血流情況，不能從病因上緩解門靜脈高壓，反而會增高門靜脈血栓（PVT）的發生風險[3]。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是臨床上治療EVB 的重要術式，主要通過建立門體分流降低門靜脈壓力，改善EGV，早期行TIPS 治療可有效降低再出血發生率，改善生物化學指標，還可預防新的血栓形成，但術后肝性腦病發生率較高[4-5]。臨床上對于首選EVL 還是TIPS 治療肝硬化并發EVB 尚存在爭議，本研究比較了兩者治療肝硬化并發EVB 患者的臨床療效、并發癥發生情況及預后情況，以期對臨床治療提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年3 月至2021 年3 月遂寧市中心醫院收治的102 例因肝硬化并發EVB 首次接受EVL或TIPS 治療的患者，分為EVL 組（50 例）和TIPS組（52 例）。EVL 組中男性31 例，女性19 例；年齡27～78 歲，平均年齡為（51.1±12.7）歲；肝功能Child-Pugh A 級10 例，B 級27 例，C 級13 例；肝硬化相關疾病類型：乙型肝炎23 例，丙型肝炎12 例，酒精性肝病10 例，代謝性肝病3 例，藥物性肝病2 例。TIPS 組中男性34 例，女性18 例；年齡27～78 歲，平均年齡為（50.4±11.8）歲；肝功能Child-Pugh A 級11 例，B 級28 例，C 級13 例；肝硬化相關疾病類型：乙型肝炎25 例，丙型肝炎13 例，酒精性肝病11 例，代謝性肝病2 例，藥物性肝病1 例。2 組的上述基線資料差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

根據《肝硬化診治指南》[6]中相關標準診斷肝硬化；根據《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]中相關標準診斷EVB。納入標準：（1）確診為肝硬化；（2）經胃鏡檢查確診為EVB；（3）出血5 h 內行EVL 或TIPS 治療，并且為初次治療。排除標準：（1）合并嚴重心、肺疾病患者；（2）合并門靜脈血栓、嚴重凝血功能障礙患者；（3）合并肝功能異常、腎肝綜合征、多器官功能衰竭患者；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）EVL 或TIPS 治療失敗患者。

1.3 治療方法

EVL 操作方法：行常規內鏡檢查，找到食管和胃的出血部位，使用連發式套扎器在齒狀線上對曲張靜脈由下向上進行螺旋套扎，每條靜脈套扎1～3 環，連續套扎6～12 環。治療后每個月隨訪胃鏡并再次套扎，直至靜脈曲張消失或減輕至無法套扎。見圖1。

圖1 內鏡下EVL 治療

TIPS 的原理是在肝內門靜脈主要分支與肝靜脈之間建立人工分流通道以降低門靜脈壓。TIPS操作方法：使用TIPS 專用鞘和穿刺器，經上腔靜脈、下腔靜脈上部，進入右頸內靜脈，在X 線監視下插入導絲，傳送至門靜脈和脾靜脈，行門靜脈造影并測壓。然后以球囊導管擴張分流通道，沿導管置入支架并再次造影，若食管胃靜脈曲張（GOV）仍存在，則在導管遠端于曲張靜脈開口處，以無水乙醇或不銹鋼圈栓塞之。

2 組患者術后禁食1 d 后進流食，術后采用預防肝性腦病、抗感染、抗凝治療1 周，出院后服用阿司匹林1～3 個月。PITS 和EVL 的操作由2 名經驗豐富的放射介入科醫生完成。

1.4 觀察指標

（1）療效判定：比較2 組術后止血成功率、術后第7 天GOV 好轉率。止血成功：患者治療后72 h 內無活動性出血即為止血成功[8]。GOV 轉歸：參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[9]中診斷標準將GOV 分為輕（G1）、中（G2）、高（G3）3 級；GOV 好轉：胃鏡下GOV 消失，曲張靜脈呈直線，以及G3 轉為G2 或G1，或由G2 轉為G1。（2）觀察并記錄2 組的并發癥發生情況，包括胸痛、腹痛、惡心、術后肝性腦病等。（3）血液指標檢測：術前1 d 及術后第7 天，清晨抽取患者外周靜脈血5 mL，分離出血清，采用優化速率法檢測2 組的白蛋白（ALB）、TBil 和ALT（試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰荆?，使用全自動凝血分析儀（購自西安明克斯檢測設備有限公司）檢測凝血酶原活動度（PTA）、國際標準化比率（INR）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）。（4）隨訪預后：隨訪截至2022 年3 月或以患者死亡為隨訪終點，比較2 組的再出血率和死亡率。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，2 組間止血成功率、并發癥發生情況及預后情況采用χ2檢驗，GOV 轉歸情況采用秩和檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后血液指標采用配對t檢驗，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組的止血成功率比較

如表1 所示，TIPS 組和EVL 組的72 h 止血成功率分別為98.08%和96.00%，2 組的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組的72 h 止血成功率比較/例（%）

2.2 2 組的GOV 好轉率比較

2 組的術后第7 天GOV 均較術前顯著好轉（P均＜0.05），并且TIPS 組的GOV 好轉率顯著高于EVL 組（73.08%比46.00%，P＜0.05）。見表2。

表2 2 組的GOV 好轉率比較

2.3 2 組的術后并發癥發生情況比較

如表3 所示，TIPS 組的術后并發癥總發生率顯著低于EVL 組（7.69%比22.00%，P＜0.05）。

表3 2 組的術后并發癥情況比較/例（%）

2.4 肝功能指標比較

2 組的術后第7 天TBil、ALT 水平均顯著低于術前，ALB 水平均顯著高于術前（P均＜0.05）；2組間上述指標水平的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 2 組的肝功能指標比較（±s）

表4 2 組的肝功能指標比較（±s）

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2.5 2 組的外周血象指標比較

2 組的術后第7 天PTA 均顯著低于術前，Hb、INR、PLT 均顯著高于術前（P均＜0.05）。組間比較結果顯示，術后第7 天TIPS 組的Hb 顯著高于EVL 組（P＜0.05），而術后第7 天2 組的PTA、INR 及PLT 差異則均無統計學意義（P均＞0.05）。見表5。

表5 2 組的肝功能指標比較（±s）

表5 2 組的肝功能指標比較（±s）

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2.6 預后情況比較

隨訪結果顯示，TIPS 組的再出血率顯著低于EVL 組（21.15%比40.00%，P＜0.05），2 組的死亡率差異無統計學意義（7.69%比18.00%，P＞0.05），見表6。 EVL 組患者死因包括上消化道大出血（4例）、進展期肝衰竭（2 例）、嚴重肝性腦?。? 例），TIPS 組患者死因包括上消化道大出血（1 例）、進展期肝衰竭（1 例）、嚴重肝性腦?。? 例）。

表6 2 組的預后情況比較/例（%）

3 討論

EVB 是肝硬化的常見并發癥，若未采取有效治療方法，會增高患者再出血甚至死亡的風險。臨床上常采用EVL 或TIPS 治療EVB。EVL 是臨床一線治療方法，操作簡單，起效快，可有效降低再出血率及死亡率[10]。對于早期EVB 患者或EVL 療效不佳的患者，可行TIPS 治療，研究表明TIPS 可有效降低再出血率及術后并發癥發生率[11]。EVB 發生時快速止血，改善GOV 是早期治療的關鍵。本研究結果顯示，TIPS 組的止血成功率略高于EVL組，但差異無統計學意義，表明2 種治療方法的止血效果均較好，均可作為急性期止血方法，與李偉等[12]的研究結論一致。本研究結果顯示，TIPS 組的GOV 好轉率顯著高于EVL 組，說明與EVL 組相比，早期行TIPS 治療在改善GOV 療效方面更有優勢，在改善門靜脈高壓癥狀的同時，也緩解了GOV。EVL 與TIPS 治療的原理不同。EVL 通過套扎曲張靜脈阻斷血供，從而達到快速有效止血的目的，可促使組織缺血壞死并脫落；但該術式套扎曲張靜脈使其周圍靜脈壓升高，不能有效降低門靜脈壓，故改善GOV 的效果不佳[12]。TIPS 是一種門體分流術，在門靜脈與肝靜脈之間建立通道使門靜脈壓顯著下降，進而有效改善GOV，故早期行TIPS 治療的止血、降壓效果俱佳，本研究結果顯示TIPS 組的GOV 轉歸情況優于EVL 組[13]。綜上所述，EVL 和TIPS 均可用于EVB 患者止血，但兩者的適應證存在差異，EVL不能緩解門靜脈高壓，故GOV 轉歸情況不理想。

本研究結果顯示，TIPS 組的并發癥總發生率顯著低于EVL 組，說明TIPS 的安全性更好，這與周永杰等[14]的研究結論一致。本研究中，胸痛、腹痛、惡心多發生于EVL 組患者，主要與套扎操作過程中多次行胃鏡檢查相關。TIPS 雖然創傷較小，但由于在肝實質內建立了門靜脈與肝靜脈之間的分流道，因此部分靜脈血未經肝臟代謝，而是通過血液循環直接進入血腦屏障，從而易誘發肝性腦病，導致TIPS 組術后肝性腦病并發癥率較高，這是影響患者預后的主要原因之一[15]。

EVB 患者肝臟門靜脈血流灌注不足，肝細胞因缺血、缺氧發生壞死，使肝臟代謝能力減弱，表現為肝功能及外周血象指標異常[16]。本研究結果顯示，2 組的治療后肝功能及外周血象指標均較術前顯著改善，但治療后2 組間的上述指標相比較，除Hb 有顯著差異外，其余指標的差異均無統計學意義，說明EVL 和TIPS 均可有效改善EVB 患者的肝功能指標及外周血象指標，而TIPS 的改善效果略優。EVB 患者的Hb、PLT、凝血因子受肝功能影響，治療后成功止血并改善了外周血象指標及肝臟血流情況，減少了凝血因子流失，使機體內環境紊亂得以糾正，肝功能恢復，而TIPS 組的止血效果略優，故術后TIPS 組的Hb 水平顯著高于EVL 組[17]。

EVB 患者止血后仍有復發、再出血風險。本研究結果顯示，隨訪期間TIPS 組再出血率顯著低于EVL 組，這說明TIPS 在改善GOV、預防再出血方面更具優勢。究其原因，EVL 治療僅對明顯曲張的食管胃靜脈進行橡皮圈套扎，無法套扎深靜脈及栓塞穿支靜脈，故再出血風險較高；此外，門靜脈高壓持續存在，加之套扎曲張靜脈后使其周圍靜脈壓逐漸升高，進而形成新的曲張靜脈[18]。而TIPS 通過分流降低門靜脈壓的同時，還可改善GOV，進而降低再出血風險，并且有中長期療效[19]。然而，由于EVL 和早期行TIPS 均不能阻止肝硬化病情向失代償期進展，故本研究中2 組的死亡率相似，這與何志穎等[20]的研究結論一致。

綜上所述，EVL 和早期行TIPS 治療肝硬化并發EVB 患者的72 h 止血效果均較好，而早期行TIPS 在改善GOV 及預防再出血方面更具優勢，且并發癥發生較少。本研究存有不足之處，如樣本量較小、隨訪時間較短不能反映患者遠期的療效及預后情況等。今后的研究將增加樣本量、延長隨訪時間，并對患者腦部功能評估方法及腸道微生態等方面的資料進行探索性研究，以期為臨床上治療肝硬化并發EVB 提供更全面可靠的參考依據。