孔源性視網膜脫離患者PPV術后視功能恢復的影響因素分析

李秀婷,張 君

陜西省西安市西安愛爾眼科醫院眼底病科,陜西西安 710000

孔源性視網膜脫離(RRD)為臨床常見的眼科急癥,以視網膜裂孔為主要特征,病理解剖結構可見視網膜神經上皮層、色素上皮層分離。目前,RRD患者的治療方式以手術治療為主,手術操作的基本原則為封閉裂孔、復位視網膜。臨床有資料顯示,RRD手術人數有逐年增加趨勢,男性患病率稍高于女性,術后6個月內復發率較高[1]。玻璃體切割術(PPV)是高水準現代顯微眼科手術,主要通過切除渾濁玻璃體、視網膜牽拉復位,恢復眼疾患者的視功能。既往有研究證實,PPV與空氣或惰性氣體填充術聯合,可有效改善患者眼壓水平,實現視網膜完全復位[2-3]。隨著RRD病因、病理特點等研究的不斷深入,以及PPV治療的推廣應用,RRD患者視網膜解剖復位率明顯提升,但最佳矯正視力(BCVA)仍存在較大差異[4-5]。另有報道指出,部分RRD患者術后可出現視物變形[6]、高眼壓[7]等問題。術后視功能恢復水平是RRD患者生活質量的重要影響因素,圍繞視功能恢復欠佳的危險因素進行分析,改良手術方案并采取有利于視功能恢復的干預措施,對RRD患者的病情管理有積極作用。鑒于現階段以臨床數據為基礎分析RRD患者術后視功能恢復欠佳危險因素的報道較少,手術方案的選擇可影響患者視力預后,本研究采用回顧性分析方法,重點探討PPV術后視功能恢復的影響因素,以期為今后RRD患者的手術治療與術后病情管理提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年4月至2022年3月本院收治的126例(126眼)RRD患者作為研究對象,其中男79例,女47例;年齡45～74歲,平均(63.18±7.61)歲;眼軸長度21～27 mm,平均(24.25±1.08)mm。根據術后視力改善情況將視力較術前提升≥0.1的102例患者納入預后良好組,視力較術前提升<0.1的24例患者納入預后欠佳組。納入標準:(1)入院時行BCVA、眼壓檢查,并結合光學相干斷層掃描、眼底彩色照相等檢查結果,確診為原發性RRD;(2)裂孔較大且分散,裂孔處玻璃體牽拉,以視網膜前膜為主,經綜合評估,擬行PPV治療;(3)既往無眼科手術史;(4)單眼發病;(5)視網膜裂孔數≥2個;(6)由同一組醫療團隊完成手術;(7)臨床資料完整。排除標準:(1)有手術禁忌證者;(2)既往接受過眼科手術者;(3)合并視神經萎縮、黃斑裂孔等疾病;(4)病程≥3個月;(5)高度近視患者(等效球鏡度數>-6D);(6)術后未及時復查者。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2方法 所有患者均給予25G+PPV,方法如下:(1)全身麻醉后常規消毒鋪巾,于顳下、鼻上、顳上距角鞏膜緣約3.5 mm處行穿刺,使用25G玻切套管針,進入球內后,回抽出針芯;(2)完成3個穿刺口后,將套管留置于穿刺口,顳下套管裝置25G灌注頭,鼻上、顳上套管放置切割頭、導光纖維等器械;(3)行全玻璃體切除,聯合視網膜激光光凝處理,根據患者實際情況,使用硅油眼內填充或氣體填充。術后密切關注視網膜解剖復位情況,評定標準:(1)視網膜平伏在位,未見視網膜脫離,裂孔封閉良好,黃斑區無視網膜下液,相關癥狀及體征消失,則為復位良好;(2)視網膜大部分平伏,或存在局限性視網膜脫離,裂孔封閉良好,黃斑區有或無視網膜下液,相關癥狀及體征明顯改善,則為好轉;(3)視網膜脫離,術后出現視網膜下液、繼發性青光眼等并發癥,或者病情進一步發展,則為復位不良。本研究所有患者均獲得3個月以上隨訪調查,囑患者及時來院復查,并完成BCVA檢查,具體方法:采用標準對數視力表進行檢查,檢查時取站立位,所有患者均由同一位臨床經驗豐富的驗光師完成檢查。比較兩組臨床資料,探討術后影響RRD患者視功能恢復的因素。

2 結 果

2.1術后視網膜復位與視功能恢復情況 126例患者中,24 h內達到復位良好105例(83.33%),達到好轉17例(13.49%);24 h后新增14例患者達到復位良好,共119例患者實現首次復位,首次復位率為94.44%;余7例患者伴有術后并發癥,經過對癥處理后,均取得良好的解剖復位。

2.2兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、患眼數、眼軸長度、術前眼壓水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);預后良好組病程短于預后欠佳組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

2.3兩組臨床資料比較 兩組屈光狀態、視網膜裂孔數、術中放液比較,差異均無統計學意義(P>0.05);預后良好組術前視力≥0.4、視網膜脫離象限數≤2個、氣體填充占比均高于預后欠佳組,術后并發癥發生率低于預后欠佳組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較[n(%)]

2.4術后視功能恢復的影響因素 將上述差異有統計學意義的指標作為自變量,病程≥14 d=1,<14 d=0;術前視力<0.4=1,≥0.4=0;視網膜脫離象限數≥2個=1,<2個=0;填充方式為硅油=1,氣體=0;術后并發癥有=1,無=0。將術后視功能改善作為因變量,預后欠佳=1,預后良好=0。多因素Logistic回歸分析結果顯示,術前視力<0.4(OR=3.284,95%CI:1.011～10.662)、填充方式為硅油填充(OR=4.253,95%CI:1.449～12.480)、術后并發癥發生率較高(OR=8.723,95%CI:1.325～57.431)為視功能恢復的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 RRD患者PPV術后視功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRD致盲與視網膜脫離后不能正常感知光線刺激有關。根據視網膜脫離情況與各項檢查結果評估患者病情,以手術方式實現復位并封閉視網膜裂孔,是控制病情進展的重要方法。PPV在復雜性視網膜脫離患者診治過程中有重要應用價值,經玻璃體切除處理后,用氣體或硅油進行眼內填充,能夠獲得良好的解剖復位效果,但一部分患者可能出現視功能恢復不良。本研究采取回顧性分析方式,圍繞PPV治療RRD患者的臨床價值與術后視功能恢復的影響因素進行分析,結果顯示,PPV治療視網膜復位效果良好,126例患者首次復位率為94.44%,其中105例患者于術后24 h內達到復位良好;術后隨訪與復查發現,共102例患者視力較術前提升≥0.1,視力改善率為80.95%;多因素 Logistic回歸分析結果顯示,術前視力、填充方式、術后并發癥是視功能恢復的影響因素(P<0.05)。

本研究中預后良好組術前視力≥0.4患者占比高于預后欠佳組,多因素 Logistic回歸分析發現,術前視力<0.4為RRD患者PPV術后視功能恢復欠佳的危險因素(P<0.05)。分析其原因可能與術前BCVA檢查可反映視網膜生理功能、病變嚴重程度等有關。陳易弘等[8]研究發現,帕金森病患者視網膜外層厚度、結構損害情況與BCVA檢查結果之間均存在相關性;胡宏偉等[9]研究發現,RRD患者術后視力水平與黃斑中心凹處視網膜外核層厚度有一定的關聯。由此考慮,術前視力良好者,視網膜外層厚度與結構的損害程度相對較輕,生理功能的完整性更優,在完成PPV治療后,視網膜脫離導致的不良影響消除,視功能恢復的可能性更高。目前,關于術前視力影響RRD患者PPV術后視功能恢復的報道較少,參考文勇等[10]研究得出的結論,術前BCVA檢查結果可作為RRD患者視功能恢復的預測指標,對于視力<0.4的RRD患者,在行PPV治療期間,應重點關注手術因素對視功能預后的不良影響,根據臨床實際情況選擇最佳的手術方案,術后密切監測視功能變化情況,警惕恢復不良風險。

圍繞RRD患者術后視功能恢復不良的手術因素進行分析,選擇風險較低的手術方案,對視功能預后的改善有重要價值。本研究中兩組填充方式存在差異,預后良好組氣體填充占比高于預后欠佳組,且多因素Logistic回歸分析發現,填充方式為硅油填充是術后視功能恢復欠佳的危險因素(P<0.05)。分析硅油填充增加視功能恢復欠佳風險的原因,可能與硅油的毒性作用有關。SCHEERLINCK等[11]研究發現,在病變未累及黃斑且行硅油填充的患者中,約30%可出現難以解釋的視力損傷或微視野損害,硅油取出后損傷仍可持續存在。此外,有部分RRD患者行PPV與硅油填充術后可能繼發青光眼[12],該因素對患者視力恢復造成的影響,可能與視功能恢復欠佳患者中硅油填充患者占比偏高有關。相對于硅油填充,采用空氣或惰性氣體進行填充,能夠有效規避毒性問題,但術后恢復期間再脫離的風險較高[13]。因此,在對RRD患者行PPV治療時,填充方式的合理選擇,對術后視功能恢復有重要影響。

本研究還發現,術后早期出現并發癥與患者視功能恢復之間存在關聯。本研究共119例患者實現首次復位,余7例患者均因出現術后并發癥被判定為復位不良,后經過對癥處理后,均取得良好的解剖復位。多因素Logistic回歸分析發現,術后并發癥發生率較高為RRD患者術后視功能恢復欠佳的危險因素(P<0.05)。深入分析各類并發癥的危險因素及其對視功能預后的影響,明確患者因素、手術因素與并發癥風險之間的關系,有助于優化RRD患者的PPV治療方案,改善術后視力恢復情況。以視網膜下液為例,付燕等[14]研究發現,RRD患者成功復位后出現視網膜下液主要與年齡<40歲、合并高度近視、累及黃斑區等有關,該并發癥可延緩術后視力恢復,但對最終視力無明顯影響。本研究納入病例中并發癥例數較少,故未按并發癥類型進行進一步分類,后續研究可著重篩選PPV術后出現并發癥的病例,探討各類常見并發癥與RRD患者視力恢復之間的關系,提出合理建議。

綜上所述,在RRD患者手術治療中,PPV具有良好的視網膜復位效果,但術前視力、填充方式選擇及術后早期并發癥情況可能影響短期視力恢復,增加視功能恢復欠佳的風險,臨床應予以重視。本研究尚存在局限性,如缺少最終視力評定數據,患者年齡集中在60～65歲,受長期復查依從性差、復查費用高等問題的影響,本研究總體納入病例偏少,現有結果可能存在偏倚,后續可通過擴大樣本量及設計隨機對照研究,分析PPV治療方案與術后視力恢復之間的關系,為RRD患者手術方案的決策提供依據。