三三二方治療兒童慢性濕性咳嗽臨床觀察*

張 涵 任 臻 周 煒 孫玉紅

兒童慢性咳嗽是指咳嗽病程超過4周[1],根據咳嗽性質可分為干性咳嗽和濕性咳嗽[2],慢性咳嗽早期由于細菌、病毒的侵襲,應用抗感染、止咳化痰藥物后可以得到緩解,但部分患兒由于體質因素,往往遺留咳痰,喉間痰鳴等癥狀難以消失。在臨床中發現,伴有咳痰或喉間痰鳴的慢性濕性咳嗽的治療更為棘手,病情更為遷延反復[3]。中醫認為此病主要癥狀為咳嗽有痰,喉間痰鳴,主要從“痰”“濕”辨證,濕邪致病常起病緩慢,病后纏綿,病程長,病位廣。中藥治療兒童慢性濕性咳嗽的臨床療效肯定,慢性咳嗽嚴重影響患兒健康,為了改善患兒臨床癥狀,提高患兒生活質量,本研究采用三三二方治療兒童慢性濕性咳嗽,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2020年3月—2022年3月就診于連云港市中醫院兒科門診患兒,符合兒童慢性濕性咳嗽診斷標準患兒100例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,各50例。觀察組:男27例,女23例;平均年齡(4.58±1.55)歲;平均病程(5.44±1.33)周。對照組:男24例,女26例;平均年齡(4.48±1.51)歲,平均病程(5.54±1.47)周;2組患兒性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識(2019年版) 》[4]中慢性濕性咳嗽的定義:持續咳嗽,并伴有咳痰或明顯痰鳴音,病程>4周。

1.2.2 中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[5]中小兒咳嗽痰濕蘊肺證:①病程:≥4周;②主要癥狀:咳嗽重濁,痰多壅盛,色白而稀,喉間痰聲轆轆,并伴有脾虛濕困癥狀,如胸悶納呆、神疲肢困、形體虛胖、納食呆滯等,舌淡紅,苔白膩,脈滑。

1.2.3 納入標準①符合上述診斷標準,已排除明確肺部感染;②年齡為2～8周歲;③肺部聽診:兩肺呼吸音粗糙,或聞及痰鳴音;④已停用其他抗生素、激素、白三烯受體拮抗劑等藥物,針對此病未采取其他相關治療;⑤無嚴重基礎疾病及中藥過敏;⑥知情同意,且能夠配合完成中醫量表評估。

1.2.4 排除標準①診前24 h內出現發熱,咳嗽加重者;②有嚴重的基礎疾病者;③正在參加其他臨床干預試驗者。

1.3 治療方法治療組采用三三二方口服治療,方藥組成:蜜麻黃5 g,杏仁10 g,甘草3 g,芥子6 g,紫蘇子10 g,葶藶子10 g,陳皮10 g,法半夏10 g,黃芩6 g,炒僵蠶10 g,蜈蚣2 g,浙貝母10 g,魚腥草15 g。將上藥制成濃煎劑,年齡1～3歲,50 ml/次;年齡>3～6歲,10 ml/次;年齡6～14歲,50 ml/次,每日2次。對照組:頭孢克洛干混懸劑(蘇州西克羅制藥有限公司,H10983028,0.125 g/袋)口服。按體質量以頭孢克洛計20 mg/kg/d,分3次服用;鹽酸氨溴索口服液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,H20064090,100ml∶0.6g)口服。年齡2～6歲,每次2.5 ml,每日3次;年齡6～12歲,每次5 ml,每日2～3次。療程均為1周。

1.4 觀察指標(1)采用量表評估記錄患者治療前后量表積分,計算方式:咳嗽量表積分=咳嗽癥狀積分(日間積分+夜間積分)及肺部體征積分總和。①將日間及夜間均無咳嗽判定為0分,將日間偶有短暫咳嗽、入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽判定為1分,將日間頻繁咳嗽輕度影響日常活動、夜間咳嗽輕度影響睡眠判定為2分,日間頻繁咳嗽嚴重影響日常活動、夜間因咳嗽嚴重影響睡眠判定為3分。②肺部體征積分未聞及啰音記為0分,偶聞及痰鳴音記為1分,聞及少許痰鳴音記為2分,聞及較多痰鳴音及中水泡音記3分。(2)觀察2組患兒治療前后食欲、喉間痰鳴、脘腹脹滿、乏力、舌苔厚度的中醫證候積分變化。中醫證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]的中醫癥狀量化分級原則,根據患兒臨床表現的嚴重程度進行分級記分,食欲、喉間痰鳴、脘腹脹滿、乏力、舌苔厚度,按重度、中度、輕度、無癥狀區分,分別記6、4、2、0分。(3)治療前、治療結束后抽取患兒血清白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)并記錄。用一次性釆血器釆取靜脈血2 ml,抽取后立即離心機分離血清置-20 ℃冰箱中保存,集中檢測IL-4、IL-6,均采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)測定。

1.5 療效判定標準比較2組治療后臨床療效。采用尼莫地平法計算公式:療效指數=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。①控制:療效指數≥75%;②顯效:療效指數≥50%且<75%;③有效:療效指數≥25%且<50%;④無效:療效指數<25%。

1.6 統計學方法應用 SPSS 22.0系統軟件進行分析,對計量資料采用均數±標準差表示,計量資料間比較采用t檢驗,計數資料用率或構成比表示,組間總療效比較采用卡方檢驗,檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒總療效比較治療組明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒總療效比較 (例,%)

2.2 2組患兒咳嗽量表積分比較治療后,2組量表積分均較治療前降低;治療組積分低于對照組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒咳嗽量表積分比較 (分,

2.3 2組患兒中醫證候積分比較治療組在食欲、喉間痰鳴、舌苔厚度方面積分低于對照組,治療組積分低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒中醫證候積分比較 (分,

2.4 2組患兒血清IL-4及IL-6比較2組患兒治療后血清IL-4及IL-6均較治療前降低且治療低于對照組,(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒血清IL-4及IL-6比較

2.5 2組患兒不良反應評價比較在治療期間,2組均未發生嚴重不良反應,2組安全性比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

慢性濕性咳嗽嚴重影響患兒的身體健康,1歲以下常見病因為遷延性細菌性支氣管炎,1歲以上主要病因為上氣道咳嗽綜合征(UACS)、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、遷延性細菌性支氣管炎[3],檢查設備要求高,如支氣管鏡;檢查時要求患兒配合度高,如肺功能檢查,呼吸氣一氧化氮測定。由于病程較長,病因復雜,臨床上需要診斷性治療并不斷隨訪,治療效果往往達不到家長預期,引起患兒及家長的焦慮。

慢性濕性咳嗽在歷代文獻中被記載為“久咳、久嗽、頑咳”等[6],呂莉[7]研究發現痰濕蘊肺證在慢性咳嗽患兒中占有相當大比例。《幼科發揮》指出;“治疾咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其氣”。提到了治咳要略,理氣化痰自能止咳,“百病多由痰作祟”,宿痰伏肺,外邪觸動,發為咳嗽。小兒臟腑嬌嫩,肺常不足,腠理疏薄,表衛不固,抗病能力差,且寒暖不能自調,故易為外邪侵襲,脾常不足,運化失司,生痰化飲,痰飲貯肺;肺臟嬌嫩,布津失司,肺失宣降,則致咳嗽痰多。《幼幼集成·咳嗽證治》“有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也”,肺病傳脾, 子病及母,導致脾失運化,而脾失健運,滋生痰液,上貯于肺,形成惡性循環,故兒童容易咳嗽纏綿反復難愈。

三三二方為江蘇省名中醫、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師周煒教授常用方,治療兒童慢性濕性咳嗽臨床療效顯著,該方由三子養親湯、三拗湯、二陳湯化裁而成。其中二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,陳皮味苦、辛,性溫,行氣化痰、理氣健脾、燥濕化痰;法半夏味辛性溫,燥濕化痰,重用有鎮咳之效。三拗湯最早出自《太平惠民和劑局方》中,從麻黃湯化裁而來,具有祛風散寒、止咳平喘的作用。三子養親湯源自明代《韓氏醫通》,溫肺豁痰利氣,紫蘇子性溫,降氣化痰、止咳平喘;芥子,溫肺化痰、理氣散結。縱觀本方,本方藥物多是性溫藥物,為防止辛溫化熱,少佐黃芩清上焦郁熱,周煒教授對一些久治不愈的慢性咳嗽,多從風痰論治,以清肺化痰,宣壅通塞為治療大法,常常選用僵蠶,蜈蚣等蟲類入藥,取其祛風之效。炒僵蠶具有祛風清熱、化痰散結的功效,因僵蠶性平,無寒熱之弊,故咳嗽無論外感還是內傷,均可在辨證論治的基礎上配伍使用[8]。

慢性濕性咳嗽廣泛存在氣道炎癥,IL-4是由T淋巴細胞合成釋放,刺激和促進B淋巴細胞合成IgE,參與炎癥細胞(如中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等)的趨化和聚集,導致氣道高反應性與慢性炎癥。顏婷[9]論述IL-4與呼吸道炎癥性疾病關系中提到在支原體肺炎患兒的支氣管肺泡灌洗液中IL-4水平明顯升高,且與病情的嚴重程度有關,病情越重IL-4水平越高。黎毓光[10]研究表明毛細支氣管炎患兒IL-4較正常患兒高。虞堅爾等[11]亦發現反復呼吸道感染患兒外周血中IL-4水平升高。IL-6刺激活化B、T細胞增殖,分泌抗體,參與炎癥反應。IL-6參與誘導慢性咳嗽氣道炎癥的發生[12]。吳江華等[13]研究發現血清中的IL-6與肺功能水平呈不同程度負相關性,周謹等[14]監測血清IL-6等水平能夠在一定程度上幫助臨床早期診斷患兒發生肺部感染。宋亞娣等[15]研究發現,反復呼吸道感染患兒血清IL-6水平高于正常兒童,表明IL-6在反復呼吸道感染發病過程中存在一定的作用,故IL-6常用于呼吸道疾病的早期診斷及病情評估。

本研究結果顯示三三二方濃煎劑治療兒童慢性濕性咳嗽痰濕蘊肺證總療效優于頭孢克洛干混懸劑和鹽酸氨溴索,可有效緩解患兒咳嗽癥狀及肺部體征,改善患兒食欲、喉間痰鳴、舌苔厚度,并降低血清IL-4,IL-6水平,減輕氣道炎癥反應,改善患兒生活質量,值得臨床推廣應用。但由于本研究的樣本量較少,觀察時間較短,故其確切的結論有待進一步深入研究。