經頸靜脈肝內門體分流術治療高齡患者顯著性門脈高壓的現狀

何陽 袁敏

我國作為乙型肝炎大國,肝病對社會經濟和人民生命健康都造成了巨大的負擔。隨著肝硬化病程的不斷進展,肝硬化從代償期跨入失代償期,門脈高壓并發癥(如食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等)逐漸成為突出的問題[1]。自從1989年第一例臨床TIPS成功報道后,經過30多年的發展,TIPS作為一種微創介入治療方式,憑借其卓越的療效,為肝硬化失代償期患者,尤其是內科保守效果欠佳的食管胃底靜脈曲張破裂出血及復發性、難治性腹水的患者提供了較好的門脈高壓解決方法[2]。該術式主要是在肝靜脈和門靜脈之間構建分流道,以達到降低門靜脈壓力的目的,因其確切的療效,已成為指南公認的控制門脈高壓的有效辦法[3],但TIPS手術仍存在相關并發癥,其中最主要的是肝性腦病[4]。隨著目前人口老齡化趨勢的加重,高齡肝硬化患者數量也在不斷增多[5],但TIPS運用于老年患者的經驗尚不足,目前筆者所檢索到的相關文獻有限。本文就高齡的界值、高齡的風險、TIPS手術應用高齡患者的可行性及有效性、高齡患者TIPS手術的安全性這四個方面進行綜述。

一、高齡的界值

對于失代償期肝硬化的患者而言,TIPS和肝移植是兩種從根本角度上解決門脈高壓的方法,65歲是普遍公認肝移植前需要對患者進行仔細評估的年齡閾值[6],這也是目前大部分TIPS相關研究中所采用的納入標準,所以大部分研究中年齡大于65歲的患者群體被排除在TIPS手術之外,就算研究中有納入,也是占TIPS人群的極少一部分。近年來,一些學者以65歲為界值進行了TIPS術后結局的探索,也有一些學者以70歲為界值,旨在探索TIPS的年齡上限。筆者也期待TIPS手術的年齡限制可以得到進一步地拓展。和中青年患者不一樣的是,高齡患者基本上失去了肝移植的機會,TIPS是解決顯著性門脈高壓并發癥的唯一方法,年齡上限的拓展能為更多的高齡患者帶來福音。

二、高齡的風險

對于肝硬化患者而言,不管是藥物或手術治療,高齡患者所面對的風險往往比中青年患者大,原因在于高齡患者肝臟儲備功能相對較差,肝臟體積和血供減少,糖脂代謝功能等均有衰退,當發生門脈高壓相關并發癥的時候,危險較大[7]。肝硬化是引起肺動脈高壓的原因之一,且隨著年齡的增大,患者更容易出現肺水腫或者更嚴重的臨床表現,同時高齡也會增加肝硬化患者發生心功能障礙的風險[8]。TIPS手術對于患者心功能有一定要求,中重度肺動脈高壓術后患者發生心力衰竭的可能性更大。肝性腦病是TIPS術后最主要的并發癥,而年齡被證實是TIPS術后發生肝性腦病的獨立危險因素[9]。生存率方面,Mona等[10]回顧了418例TIPS手術患者,發現年齡(≥70歲)、脾臟切除術、MELD評分及Child-Push評分是TIPS術后遠期死亡率的獨立預測因子。綜上,年齡因素在肝硬化人群中的發展及預后中扮演著極為重要的角色。

三、高齡患者TIPS手術的可行性及有效性

TIPS手術目前應用于中青年患者中的有效性確切,尤其是對于急性食管胃底靜脈曲張曲張所致的上消化道出血的控制率可達90%以上[11]。對于高齡患者中的有效性, Syed等[12]進行了一項14年回顧性研究,對23例65歲年齡以上行TIPS的患者進行分析,其中21例成功實施了TIPS手術,成功率達到91%。癥狀緩解方面,13例因難治性胸腹水行TIPS的患者中,12例胸腹水得到有效控制(有效率92%),11例因出血行TIPS手術的患者中10例出血得到有效控制(有效率90.9%)。國內有學者[13]回顧分析了年齡均大于60歲的88例TIPS手術患者,手術成功率為100%,術后1、2、3年累計再出血率分別為6. 2%、8. 2%、11. 2%;術后6個月腹水緩解率為 81. 5%;術后 1、2、3 年累計支架通暢率分別為 93. 3%、 86. 3%、79.1%,累計生存率分別為82.2%、75.5%、68.3%,和目前指南所報道的TIPS的手術成功率相仿,說明高齡不會增加手術本身的技術難度,給高齡患者行TIPS術在技術上是完全可行的,而且有效。

四、高齡患者TIPS手術的安全性

(一)以65歲為界值的研究 相比于可行性和有效性,高齡患者更注重的是TIPS術后的風險,主要包括手術相關的并發癥發生率及術后的死亡率。Stockhoff等[14]的一項回顧性研究中分析了160例因難治性腹水行TIPS手術的患者,發現年齡<65歲組90 d存活率高于年齡≥65歲的患者,但兩組更短的28 d死亡率和更長的1年存活率相仿。并發癥方面,年齡≥65歲組的患者表現出更長的住院時間和更多的慢加急性肝衰竭的發生次數。Suraweera等[15]的研究中,選取30例年齡≥65歲接受TIPS的患者,根據MELD評分、血鈉水平、國際標準化比值,按1:1進行配對30例65歲以下的患者,發現兩組患者90 d無不良事件生存時間相仿,但高齡患者有更高的住院率及死亡率的趨勢。Bisht等[16]進行了一項回顧性研究,入組了402例患者,對比了300例年齡≤65歲和102例年齡>65歲患者的術后并發癥的發生率,發現兩組在90 d再住院率、肝性腦病、術后感染、TIPS術后急性腎損傷、需要再次肝移植、呼吸系統并發癥以及死亡率均相似。以上研究提示與更年輕的人群比較,65歲以上人群并沒有表現出明顯降低遠期生存率,但是術后有更高的住院率,提示我們要增強對TIPS術后患者并發癥的防范意識,尤其是短期隨訪。

(二)以70歲為界值的研究 Saad等[17]進行的一項隊列研究中,分析了539例TIPS術后患者,回歸分析顯示,年齡≥70歲和MELD評分是影響TIPS術后早期生存率(90 d生存率)的獨立影響因素,且隨著年齡增大,達到70歲之后,生存率差異有統計學意義,且超過了MELD評分的影響。Pan等[18]的回顧性研究中也得出了同樣的結果,分析了352例行TIPS手術的患者,探討TIPS術后預測生存的因素,發現年齡大于70歲降低了患者術后90 d及1年的生存率。但是也有的研究未能體現出明顯增加的死亡風險, Adlakha等[19]回顧分析50例50～60歲的患者和50例70歲及以上行TIPS的患者,發現70歲組30 d因肝性腦病再入院率較對照組有顯著升高,70歲組死亡率較對照組在數值上更高,但差異并沒有統計學意義,提示我們高齡患者TIPS術后應更密切地關注肝性腦病的變化,或者更早地啟動預防肝性腦病的治療。Ahmed[20]的一項Meta分析中顯示,對于65歲以上和65歲以下的患者,兩組在生存率、副反應發生率沒有差異。相較于70歲以下的患者,70歲上的患者的死亡率更高。以上研究提示,70歲以下行TIPS手術可能是相對較為安全的,如果到達了70歲,則需要更加慎重地進行患者選擇。當然年齡不是唯一決定性的因素,仍需要結合肝功能等其他指標綜合評估。Vizzutti等[21]的一項多中心前瞻性研究中,建立了一個預測高齡患者TIPS術后生存的預測模型,對于肌酐小于2.5 mg/dL及血鈉小大于130 mmol/L的70歲以上的患者,TIPS術后3年生存率達到70%,獲得和年輕患者相類似的結果。反之,死亡率高達70%。這也提示了,高齡不是絕對禁忌證,對患者的合適的選擇才是更影響患者預后的主要因素。

綜上所述,TIPS在高齡患者中的應用目前仍然存在爭議,而且以回顧性研究為主,仍需要高級別證據的研究去證實TIPS手術運用于高齡人群的風險與獲益。從前述研究來看,TIPS對于年齡的上限似乎可以提高到70歲,但是具體患者的挑選、預后的判斷以及手術是否實施還是需要根據個體化原則。高齡,并不意味著我們就要拒絕行TIPS手術,挑選合適的患者,仍能為患者帶來益處。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。