《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》及解讀等兩個(gè)問題的討論

孫鴻展 王欣茹 肖麗 薛榮榮 咸建春

慢性HBV感染是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,我國更是如此。為積極響應(yīng)WHO“2023年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅”的目標(biāo),我國及時(shí)發(fā)布了更新后的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(以下簡稱《指南》)[1],并在《指南》發(fā)布前后,圍繞《指南》更新內(nèi)容等組織眾多在中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)與感染病學(xué)分會(huì)擔(dān)任重要職務(wù)、具有重要學(xué)術(shù)影響的專家牽頭開展形式多樣的宣傳與解讀。遺憾的是,從《指南》到解讀,包括相當(dāng)權(quán)威專家、期刊甚至《指南》本身都存在"錯(cuò)誤常有,但糾錯(cuò)難得"的現(xiàn)象。本文根據(jù)我們在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題,從科學(xué)精神角度出發(fā),選擇兩個(gè)具有代表性的案例進(jìn)行討論,提出商榷,希望能引起作者、編輯、讀者及專業(yè)學(xué)會(huì)團(tuán)體或組織的足夠重視,也借此糾正其中可能存在的錯(cuò)誤,共同推動(dòng)學(xué)術(shù)的健康發(fā)展。如有不當(dāng),敬請批評(píng)指正。

一、作者應(yīng)親自查閱文獻(xiàn)

2022版《指南》 “推薦意見27:對于HBV DNA陽性、ALT

基于此提出的推薦意見也可能是錯(cuò)誤的。因?yàn)樵诮谕瑯觼碓从谠搱F(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)40例臨床符合IT并進(jìn)行肝活檢的結(jié)果顯示:炎癥活動(dòng)G2者0;纖維化S2者2.5%(1/40,S3者1例)[7]。即IT期兒童“90%左右肝組織學(xué)有一定程度的炎癥活動(dòng)和/或纖維化”,實(shí)際也是90%以上IT患兒肝組織炎癥活動(dòng)和/或纖維化≤G2/≤S2。加之1～7歲IT期兒童基于干擾素治療的HBsAg清除率與肝組織學(xué)結(jié)果無明顯相關(guān)性[7-8],而兒童又是倫理學(xué)的弱勢群體,故無論是基于診斷還是治療,“推薦意見27:對于HBV DNA陽性,ALT

錯(cuò)誤不可怕,但此錯(cuò)誤出現(xiàn)在質(zhì)量要求非同一般的《指南》中,且這么久時(shí)間,這么多人次解讀,卻未予以公開糾正(雖然我們也反饋給有關(guān)作者與編輯部)。

二、編輯部要有擔(dān)當(dāng)

讀者是學(xué)術(shù)論文的直接受益者,也是問題論文的直接受害者。讀者也是發(fā)現(xiàn)問題論文與實(shí)現(xiàn)他律以規(guī)避和防范學(xué)術(shù)失德行為的重要群體[9]。但僅是讀者監(jiān)督而沒有完善務(wù)實(shí)的他律機(jī)制,讀者監(jiān)督雖然重要,但難以取得好的效果。

在2023年1月《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表的一篇題為《隱匿性乙型肝炎病毒感染者的自然史與免疫學(xué)研究現(xiàn)狀》[10]的綜述中,作者認(rèn)為根據(jù)最新歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)指南[11],隱匿性乙型肝炎病毒感染(OBI)的“最新定義”為“血清HBsAg陰性、乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)陽性、HBV DNA陰性、肝功能正常,而肝臟中可頻繁檢測到HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)”。此定義至少有兩個(gè)原則性錯(cuò)誤:(1)將“抗-HBc陽性、HBV DNA陰性”作為OBI定義的條件,不僅未忠實(shí)原文,也存在邏輯錯(cuò)誤。因?yàn)槿艨?HBc陽性作為OBI的定義,則不應(yīng)有隨后分類中包括抗-HBc也陰性的血清學(xué)陰性O(shè)BI;同時(shí),因?yàn)橐脑x是血清HBV DNA通常檢測不到,但并非總是如此,故將“HBV DNA陰性”作為OBI定義條件也是錯(cuò)誤的。(2)不是“最新定義”,因?yàn)楦鶕?jù)其所引文獻(xiàn)[11]溯源,從2008年陶爾米納(意大利)OBI專題會(huì)議[12]至今近15年,OBI定義始終是:用目前可用的方法檢測,患者血清HBsAg陰性,但血清和/或肝組織HBV DNA(cccDNA)陽性。

上述文章的另一問題是把內(nèi)容可能錯(cuò)誤或者不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)加以引用,且是自引。由OBI定義可知,OBI的診斷困難,血清學(xué)診斷陽性率很低,肝組織學(xué)方法診斷陽性率高,但標(biāo)本獲取困難,檢測技術(shù)難度大,缺乏實(shí)用性。但在該文中,作者自引的兩篇文獻(xiàn)均未交待OBI確認(rèn)方法(函詢也難有令人信服的解釋)[13-14]。這不符合科研論文應(yīng)誠實(shí)且準(zhǔn)確無誤報(bào)告關(guān)鍵研究過程的要求,這將導(dǎo)致讀者無法判斷其結(jié)果是否可靠,也是國際上退稿或撤稿的常見原因。

基于上述原因與臨床工作者的良知,我們針對此文向編輯部提出商榷,遺憾的是得到回復(fù)的大體意思是:肯定此文科學(xué)性與實(shí)用性及造福患者的目的;學(xué)術(shù)爭鳴的積極意義;OBI的相關(guān)問題尚有爭議。就是沒有針對上述可能存在錯(cuò)誤的解釋或答復(fù)。再次與編輯部反饋,則回復(fù)“請與文章的通信作者聯(lián)系。通信作者郵箱可在原文通信作者處查詢到”。可見,雖然學(xué)術(shù)交流與商品買賣不同,但在作者、編者/編輯部、讀者之間卻與商品流通中的制造者、銷售者、消費(fèi)者有著驚人的類似,不同的是,商品流通中的銷售者一般不會(huì)隨便讓可能買到偽劣商品的顧客按照商品說明直接去找制造者。聯(lián)想到針對其他存在的學(xué)術(shù)問題已有不低于5次的類似經(jīng)歷,覺得在我國的現(xiàn)在,中華系列雜志相關(guān)的糾錯(cuò)尚且如此,何況一般的期刊。

三、勇于糾錯(cuò)是進(jìn)步的動(dòng)力

智者千慮必有一失。差錯(cuò)難免,問題是不能一錯(cuò)再錯(cuò),同樣或類似問題不能反復(fù)錯(cuò),尤其是不能有原則性錯(cuò)誤。從《指南》到隨后不同層次、不同形式的許多解讀,錯(cuò)誤延伸。因?yàn)檫@不僅是“弄臟了水流”,而是“破壞了水源”。從上述兩個(gè)案例也可以看出錯(cuò)誤的危害與糾錯(cuò)的艱難,而其次生影響不僅是錯(cuò)誤學(xué)術(shù)思想的傳播、錯(cuò)誤帶來期刊權(quán)威性與公信力的下降以及糾錯(cuò)帶來的額外成本,更多的也是更重要的是對不良學(xué)術(shù)風(fēng)氣的容忍與默許,最終是有損于患者。

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上的差錯(cuò)與司法差錯(cuò)有異曲同工之處,只是醫(yī)學(xué)差錯(cuò)造成的危害更不易被覺察,但不代表就沒有傷害或傷害不嚴(yán)重。司法中的差錯(cuò)已有嚴(yán)格的“追責(zé)”機(jī)制,但醫(yī)學(xué)上的糾錯(cuò)或爭鳴常需取決于“權(quán)威”是否有其導(dǎo)向以及環(huán)境是否有其氛圍,因而,與學(xué)術(shù)上錯(cuò)誤相關(guān)的各個(gè)層面對糾錯(cuò)并不關(guān)注、重視也不奇怪。近年來我們看到也反饋了許多學(xué)習(xí)中可能存在的錯(cuò)誤(許多都直接反饋給相關(guān)作者了),有回復(fù)并及時(shí)糾正的只有莊輝老師[15]等少數(shù)幾位,其他常常是避而不談或?qū)㈠e(cuò)就錯(cuò)。而在期刊層面,不僅看不到國外期刊常有的退稿撤稿,也看不到如韓國在其指南發(fā)布發(fā)現(xiàn)問題后的及時(shí)公開更正[16]。可能我國更多的是不屑,或者懾于“糾錯(cuò)會(huì)給我們帶來什么傷害和沖擊”,但沒有想到、看到這已經(jīng)給讀者、患者、社會(huì)以及自己的聲譽(yù)和行業(yè)的公信力會(huì)帶來什么樣的傷害和影響。

嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確是學(xué)術(shù)論文的內(nèi)在要求,也是期刊與作者的社會(huì)責(zé)任。希望國內(nèi)的學(xué)術(shù)或肝病界在陶醉于學(xué)術(shù)“引領(lǐng)”的同時(shí),也能適當(dāng)自省;在專注學(xué)術(shù)創(chuàng)新的同時(shí),也能適當(dāng)兼顧一下學(xué)風(fēng),進(jìn)一步將“追求卓越”與“推進(jìn)學(xué)術(shù)爭鳴”落到實(shí)處,在期刊與各種會(huì)議上既習(xí)慣于引領(lǐng),也習(xí)慣于糾錯(cuò),共同營造健康向上的學(xué)術(shù)氛圍!

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。