子宮瘢痕的超聲彈性成像結合厚度分析對剖宮產后再妊娠產婦子宮破裂的預測應用

趙明智 曾福強 紀宗萍

中山市中醫院（廣東中山 528400）

瘢痕子宮是指由于剖宮產或其他子宮有創手術后，子宮在創口形成并留存一定量膠原蛋白等結締組織的狀態［1］。剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），是指產婦在上一次剖宮產后形成瘢痕子宮之后妊娠并通過陰道進行分娩［2］。研究表明，由于上次剖宮產可增加多種胎盤異常如胎盤粘連、胎盤前置等的發生風險，因此在VBAC妊娠過程中發生子宮破裂的風險增加，可帶來嚴重的后果［3］。既往研究表明，評估VBAC子宮破裂的風險常采用妊娠晚期子宮瘢痕厚度測量法［4］，該方法無創且相對較方便，但子宮瘢痕的厚度可能受到孕周、激素水平等因素的影響，因此仍存在一定的局限性。

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）［5］是指通過向病灶施加外力后，不同的組織由于具有不同的彈性系數從而形成不同的硬度圖像，根據圖像判斷病灶的硬度或彈性，并據此進行疾病的診斷或預后評估，已被廣泛應用于肝臟、乳腺等器官相關疾病診療中。

本研究選擇VBAC產婦作為研究對象，利用UE技術測量子宮瘢痕的彈性，并結合子宮瘢痕的厚度分析VBAC與子宮破裂的關聯性，探索子宮瘢痕彈性在VBAC所致子宮破裂中的臨床意義和應用價值，旨在為預測VBAC產婦中發生子宮破裂提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 對象

采用判斷抽樣的方法，選擇2020年1月—2021年12月在本院分娩的VBAC產婦作為研究對象。具體納入標準為：①年齡≥18歲；②全程在本院進行產檢者；③上一次分娩采用剖宮產者；④分娩月齡≥37周者。排除標準為：①罹患其他疾病如子宮肌瘤、子宮畸形或曾行子宮手術者；②剖宮產次數＞1次者；③妊娠期間罹患嚴重妊娠疾病者；④血小板濃度異常者；⑤罹患其他疾病導致出血傾向者。本次研究在經中山市中醫院倫理學委員會批準（批號為2022ZSZY-LLK-093-252）并取得研究對象的同意后開展。最終，本次研究共納入子宮破裂的VBAC產婦32例（子宮破裂組）、非子宮破裂的VBAC產婦90例（非子宮破裂組）。

1.2 方法

1.2.1 基本信息調查 通過醫院的住院病歷信息系統查詢研究對象的基本信息，如年齡、文化程度、妊娠次數、剖宮產次、與上次剖宮產間隔時間、新生兒體質量、是否出現子宮破裂等。其中，本研究中子宮破裂定義為妊娠晚期或分娩期間發生的子宮體或子宮下段發生破裂，包括完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。

1.2.2 妊娠晚期子宮瘢痕厚度的測量 參考陳潔等［6］，在妊娠晚期（≥37周）用腹部B超對研究對象行子宮瘢痕厚度測量：檢查前告知研究對象排空膀胱，使用美國GE公司生產的超聲診斷儀連接腹部凸陣探頭，并設定頻率為3.5～5 MHz，對子宮前壁下段瘢痕處進行連續性觀察，選擇瘢痕處中回聲最薄處行縱切厚度的連續3次測量，并分別記錄厚度數據，取厚度數據的均值作為妊娠晚期子宮瘢痕的厚度。

1.2.3 妊娠晚期子宮瘢痕彈性的測量 參考鐘璐男等［7］，在妊娠晚期（≥37周）用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲儀行子宮瘢痕彈性的測量：在研究對象排空膀胱后，囑咐其取背側截石位，將5.0～8.0 MHz的經陰道探頭放置在陰道前穹窿處，找到子宮前壁下段瘢痕處，分別在瘢痕回聲最薄處和正常子宮區域區各選擇1個約25 mm2的感興趣區域，并通過增加有規律的垂直震蕩壓力后獲得兩個區域的應變系數（strain index，SI），計算瘢痕回聲最薄區/正常子宮區域的SI之比獲得兩者的應變比（strain ratio，SR），并將SR定義為子宮瘢痕的彈性系數。當SR＞1時，提示瘢痕區的SI大于正常子宮區域的SI。

1.3 質量控制

本次研究的所有實施人員均經過倫理學培訓，嚴格保密研究對象的隱私信息。基本信息從分娩和病歷信息系統導出后由專人整理并匯總至Excel 2007表格中，并由另一名人員反復核對。妊娠晚期子宮瘢痕厚度和彈性的測量由三名具有中級以上職稱的超聲醫生經過統一的培訓后負責開展。

1.4 統計學分析

數據的統計學分析用SPSS 24.0。計數資料的組間比較用χ2檢驗，研究子宮瘢痕厚度和彈性SI值對子宮破裂的預測作用采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線分析。檢驗水準α=0.05（雙側）。

2 結 果

2.1 基本信息

122例VBAC產婦的基本資料見表1。子宮破裂組中年齡＞35歲、妊娠＞2次、與上次剖宮產間隔＜2年、新生兒體質量≥3 kg、單層縫合者比例高于非子宮破裂組（P＜0.05）。

表1 122例VBAC產婦的基本情況 ［例（%）］

2.2 子宮瘢痕厚度和SI分別預測子宮破裂的ROC曲線分析

本次研究中1 2 2 例研究對象子宮瘢痕厚度的均值為（3.42±0.49）mm，SI的均值為（2.57±0.45）。子宮瘢痕厚度、子宮瘢痕SI以及兩者聯合預測子宮破裂的ROC工作曲線分析結果見表2。子宮瘢痕厚度結合子宮瘢痕SI值預測子宮破裂的ROC工作曲線分析結果中，曲線下面積A U C 高于單獨使用子宮瘢痕厚度（Z=7.61，P=0.041）和子宮瘢痕SI值（Z=25.86，P=0.025）。子宮瘢痕厚度、SI以及兩者聯合預測子宮破裂的ROC曲線見圖1。

圖1 子宮瘢痕厚度、SI 以及兩者聯合預測子宮破裂的ROC 曲線分析圖

表2 子宮瘢痕厚度和子宮瘢痕SI分別預測子宮破裂的ROC工作曲線分析結果

3 討 論

本研究發現，VBAC產婦中年齡≥35歲者發生子宮破裂的風險更高，這可能與VBAC產婦在35歲后激素水平和子宮的順應能力發生改變有關［8］。吳萍［9］發現，妊娠次數、與上次剖宮產的間隔時間與子宮瘢痕的形成和子宮破裂有較強的關聯性，妊娠次數、剖宮產次數越多，與上次子宮瘢痕剖宮產的間隔時間越短，發生子宮破裂的風險就越高，與本研究的結果一致，這可能與子宮受到多次創傷和恢復時間不足有關。本次研究發現新生兒體質量≥3 kg時，產婦發生子宮破裂的風險增加，提示應加強對于VBAC產婦分娩前的新生兒體質量監測，預防子宮破裂的發生。蘇秀梅等［10］認為，單層縫合較雙層縫合而言增加了皮膚的緊致度，影響創口的血養供應，因此更容易形成瘢痕并發生破裂，與本研究結果一致。

一般認為，隨著孕周的增加，VBAC產婦的子宮下段承受的壓力會進一步增加，到了妊娠晚期反復的宮縮作用可使子宮瘢痕進一步拉長、變薄，故妊娠晚期較妊娠早中期更容易發生子宮破裂，因此到了妊娠晚期（≥37周）應加強對VBAC產婦子宮瘢痕厚度的監測［11］。然而，子宮瘢痕厚度雖然作為監測子宮破裂和選擇分娩方式、剖宮產術式的有效參考，但不同的研究對于子宮瘢痕厚度預測子宮破裂的閾值尚存在較大的爭議，國內外亦尚未見有指南明確指出相關統一的標準閾值［12］。國外Kok等［13］通過納入12個臨床研究的Meta分析后發現，子宮瘢痕厚度＜3.1 mm者較≥3.1 mm者發生子宮破裂的風險更高，而本研究發現子宮瘢痕厚度＜3.05 mm時可以作為子宮破裂的預測閾值，且具有較高的約登指數和AUC，與Kok等的結果較接近，提示該指標可能有一定的臨床篩查意義。Sharma等［14］認為，VBAC發生子宮破裂主要與子宮瘢痕處的肌層厚度有關且更為準確，而本次研究中僅考慮了子宮瘢痕的全層厚度，未單獨對子宮瘢痕肌層厚度進行測量，在以后的研究中應加強這一方面的研究。

王雪松［15］發現，剖宮產術后子宮組織被破壞的肌層會逐漸由增生的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白纖維重塑，由此形成了子宮瘢痕，因此子宮瘢痕處較未經手術的正常子宮下段更容易發生破裂。Seliger等［16］通過小樣本的VBAC產婦進行肌肉和結締組織的彈性分析發現，子宮瘢痕的彈性與子宮下段破裂呈現較強的相關關系。Fukuda等［17］認為，超聲彈性成像技術可應用于分析子宮瘢痕的彈性功能，而子宮瘢痕的彈性功能與子宮下段瘢痕的破裂有較強的關聯性。本次研究發現，測量妊娠晚期子宮瘢痕的彈性成像SI值對于預測子宮破裂具有較高的約登指數和曲線下面積，與Seliger、Fukuda等結論一致，因此我們認為利用彈性成像技術測量子宮瘢痕的彈性SI指數對于預測子宮破裂有積極的臨床意義。但是，由于本次研究中的測量指標彈性成像SI值主要為VBAC產婦子宮瘢痕/正常子宮區域彈性之比，可能受到產婦自身的個體特征影響較大，因此在后續研究中建立更客觀、有效的標準對于推廣其應用可能有積極意義。

本次研究中發現測量子宮瘢痕SI值聯合子宮厚度可有效提高超聲對于VBAC產婦子宮破裂的預測效能，具有一定的臨床應用意義。但本次研究中僅考慮了子宮瘢痕處全層的厚度和彈性，且子宮瘢痕SI值受產婦自身特征影響較大，因此在以后的研究中尚需進一步的論證。