腹主動脈瘤腔內修復術后瘤體直徑及體積變化的隨訪研究

鐘林堃 李 昶 劉池拽 張明光 何 瑜 譚 力 師天雄 繆健航 王折存

1 中山市人民醫院普外二科（廣東中山 528403）

2 中山大學附屬第一醫院血管外科（廣東廣州 510080）

腹主動脈瘤是一種常見的動脈擴張性疾病，發病率占所有動脈瘤首位，其發生的易感因素有吸煙、高齡、男性，也可能與高血壓、高膽固醇血癥等有關［1］。自1991年阿根廷Parodi等首次報道腹主動脈瘤血管腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）治療以來，該技術得到迅速推廣［2］。EVAR術后腹主動脈瘤的瘤體逐漸縮小是令人滿意的結果，但如果瘤體并沒有回縮，而是逐漸擴張的，那么可能造成支架移位，甚而導致瘤體破裂。以往在EVAR術前，醫生大多通過測量瘤體最大直徑來選擇支架規格，近來越來越多的研究認為瘤體體積等三維指標的測量更能反映瘤體變化，可以更方便醫生行術前評估［3-4］。本研究旨在通過對本中心腹主動脈瘤EVAR術后的患者進行隨訪，分析腹主動脈瘤EVAR術后瘤體的轉歸情況及其影響因素，評估瘤體體積在EVAR術后監測瘤體變化中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2020年3月在中山市人民醫院普外二科進行EVAR治療的腹主動脈瘤患者83例，年齡60～88歲，平均年齡（75.0±5.9）歲，男73例、女10例，合并高血壓73例，吸煙59例，肺部疾病19例，糖尿病5例，腎功能不全8例，冠心病9例。患者平均隨訪24（10～62）個月。本研究經中山市人民醫院倫理委員會批準（倫理批件號為：2023-031），所有患者均豁免知情同意。

1.1.1 納入標準 ①術前、術后3、6、12個月及術后每年行全主動脈螺旋CT檢查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），資料完整；②術后隨訪時間＞1年。

1.1.2 排除標準 ①破裂性腹主動脈瘤；②特殊類型動脈瘤，包括假性腹主動脈瘤、炎性腹主動脈瘤、感染性腹主動脈瘤、合并下腔靜脈瘺的腹主動脈瘤；③行腹部其他可能影響腹主動脈瘤解剖的相關手術。

1.2 CTA參數測量方法

瘤體直徑：CT橫斷面測量瘤體的最大直徑。連續測量多幀CT橫斷面圖像獲得，取血管外壁間的最大距離。測量3次，取平均值。

瘤體體積計算方法：（A1+A2+…An）×層厚（mm3，結果換算為mL表示）；An為第n層動脈瘤面積（由金盤PACS系統內含軟件測出），層厚是指每幀圖像之間的距離度。測量3次，取平均值。

1.3 瘤體變化指標

（1）瘤體體積擴張/回縮：以術前CT測量值為基礎值，瘤體體積增大/縮小5%；

（2）瘤體直徑擴張/回縮：以術前CT測量值為基礎值，瘤體最大直徑增大/減小5 mm：

（3）瘤體體積穩定：以術前CT測量值為基礎值，瘤體體積變化小于5%；

（4）瘤體直徑穩定：以術前CT測量值為基礎值，瘤體最大動脈直徑變化小于5 mm。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 患者EVAR瘤體直徑及體積變化

患者術前瘤體直徑范圍40～84 mm，平均直徑（56.22±14.63）mm，術后第1、2、3、4年及以上平均瘤體直徑為（55.68±15.24）、（5 2.3 8±1 2.9 9）、（5 2.1 2±1 5.2 6）、（50.38±18.62）mm。患者術后瘤體直徑與體積變化情況見表1。

表1 患者術后瘤體直徑和體積變化 ［n（%）］

2.2 術前瘤體直徑對術后瘤體直徑和體積的影響

根據術前瘤體直徑將患者分為2組：L組（大瘤體組）：瘤體直徑≥50 mm，55例；S組（小瘤體組）：瘤體直徑＜50 mm，28例。分別觀察2組人群在各隨訪時點術后瘤體直徑變化情況。結果提示在術后第1、2、3、4年及以上隨訪時間點的患者術后瘤體直徑和術后瘤體體積變化比較差異均無統計學意義（表2和表3）。提示術前瘤體直徑大小對于EVAR術后瘤體直徑和瘤體體積變化無影響。

表2 術前瘤體直徑對瘤體直徑變化的影響 ［n（%）］

表3 術前瘤體直徑對瘤體體積變化的影響 ［n（%）］

2.3 內漏對術后瘤體直徑以及體積變化的影響

EVAR術后患者瘤體均未出現I型內漏，以Ⅱ型內漏為主（表4）。為探究瘤體內漏對EVAR術后患者轉歸的影響，將患者分為內漏組和無內漏組，觀察隨訪時間點瘤體直徑和體積的變化。結果提示：根據患者瘤體有無內漏分組，瘤體直徑在各個隨訪時間點上2組患者比較差異均無統計學意義（表5）；瘤體體積在各個隨訪時間點上2組患者比較差異均有統計學意義（P＜0.05，表6）。結果提示EVAR術后內漏對于瘤體體積有影響。

表4 EVAR術后內漏發生情況 n（%）

表5 內漏對術后瘤體直徑的影響 n（%）

表6 內漏對術后瘤體體積的影響 n（%）

3 討 論

腹主動脈瘤EVAR術后瘤體增大會增加破裂風險，因此瘤體如何變化以及如何評估瘤體變化十分重要。如果能夠全面評估瘤體形態變化就可以早期評估破裂風險，有助于早期進行二次干預。既往臨床醫生主要利用CT的橫斷面最大直徑對腹主動脈瘤瘤體進行評估，而越來越多的研究表明：直徑指標評價瘤體增大并不敏感［5］，而瘤體體積等三維立體指標能更全面地評估瘤體情況，尤其是在預測瘤體破裂發生時作用更加重要［3-4，6-8］。近年來三維超聲用于腹主動脈瘤瘤體評估的發展，更能凸顯出瘤體三維指標測量的重要性［9］。本研究采用了瘤體體積指標對瘤體直徑進行補充分析，探究EVAR術后瘤體體積與直徑的關系以及與患者瘤體轉歸的關系。

術前瘤體直徑大小對于EVAR術后轉歸有重要影響，臨床研究提示術前直徑與術后再干預率及內漏發生等密切相關［10］。然而本研究中，根據術前瘤體直徑分組后，瘤體直徑和瘤體體積變化在EVAR術后各隨訪時間點組間比較差異均無統計學意義。這可能與本研究納入樣本量及患者失訪有關，本研究結果并不能反映術前瘤體直徑對瘤體轉歸的影響。

瘤體內漏影響EVAR術后轉歸［11］，本研究納入患者EVAR術后未發現I型內漏，以II型內漏為主。本研究以有無發生內漏分組，術后瘤體直徑變化組間比較差異無統計學意義，而術后瘤體體積變化在各隨訪時間點組間比較差異均有統計學意義。本研究結果提示利用瘤體體積指標能夠更好地識別術后內漏發生。目前學者普遍認為瘤體體積更容易預測內漏發生［6］。盡管目前對于EVAR術后Ⅱ型內漏的處理存在爭議，但是相關研究結果提示EVAR術后發生內漏患者的瘤體體積仍需密切關注［12-13］。

綜上所述，腹主動脈瘤瘤體體積與直徑變化并不存在一致性，監測瘤體體積可以發現那些直徑變化不明顯的瘤體變化；腹主動脈瘤EVAR術后內漏可能是導致瘤體增大的因素之一。本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，同時也并未納入瘤體血栓等因素［10］，研究結果需要以后的大樣本量、多中心的研究進一步證實。