經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者上肢功能和生活質(zhì)量的影響※

畢文倩 李國(guó)強(qiáng) 馬洋洋 盧威威 田寶超 許曉冬

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外七科,河北 滄州 061000;2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)二科,河北 滄州 061000;3.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科,河北 滄州 061000;4.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科,河北 滄州 061000;5.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科,河北 滄州 061000;6.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)三科,河北 滄州 061000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤,是全球女性癌癥相關(guān)死亡最常見(jiàn)原因[1]。乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是指乳腺癌根治術(shù)后延遲出現(xiàn)的持續(xù)加重上肢水腫,是其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一,平均發(fā)病率為21%[2]。BCRL一旦發(fā)生,患者常常要終生忍受該病帶來(lái)的外觀異常、疲勞乏力、反復(fù)感染和上肢功能障礙等痛苦,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。BCRL的治療方法較多,主要以保守治療為主,包括上肢功能鍛煉,中醫(yī)療法如針刺、雷火灸、推拿、中藥等,物理療法如氣壓治療、激光治療、微波治療等,心理康復(fù),西藥治療如地奧司明、苯吡喃酮、七葉皂苷鈉、利尿劑等。這些療法均有一定療效,但對(duì)病情較嚴(yán)重者療效欠佳,并且治療效果持續(xù)性差,需患者定期到醫(yī)院就診[4]。肌內(nèi)效貼是一種帶有極佳彈性的超薄透氣膠帶,厚度和透氣性均類(lèi)似于人體皮膚,可有效改善局部血流,促進(jìn)淋巴回流,消除組織腫脹及疼痛[5],但在BCRL治療方面的研究較少。本研究采用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療BCRL 37例,并與空氣波壓力治療儀治療37例對(duì)照,觀察對(duì)患者上肢功能和生活質(zhì)量的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外七科收治的BCRL患者74例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組37例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《外周淋巴水腫的診斷和治療:國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)2016年共識(shí)》[6]。經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為乳腺癌,無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者,乳腺癌手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫至少3個(gè)月;患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差>2 cm或體積差>5%。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中陽(yáng)虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:患肢腫脹,手指麻木,上舉困難;次癥:肢體疼痛,四肢不溫,納呆食少;舌脈:舌淡暗,苔白,脈細(xì)澀無(wú)力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);女性患者;術(shù)中均行腋窩淋巴結(jié)清掃;行上肢血管彩超檢查,排除血管不通暢者;病程>6個(gè)月;自愿參與本研究并能配合;本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病;合并心、肝、腎及骨髓功能異常;伴有皮膚疾病;妊娠期或哺乳期婦女;依從性差者;深靜脈血栓形成者;雙側(cè)乳腺癌患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予空氣波壓力治療儀治療。治療時(shí)患者取平臥位,將患肢放入空氣波壓力治療系統(tǒng)(型號(hào):HB920C,蘇州好博醫(yī)療器械股份有限公司)充氣袖套中,管道連接壓力泵出口,使壓力泵的壓力處于最低水平。開(kāi)啟電源,壓力泵指示燈亮,充氣循環(huán)開(kāi)始,從30 mmHg開(kāi)始,根據(jù)患者反應(yīng)從患肢遠(yuǎn)端適當(dāng)增加壓力,最大調(diào)至80 mmHg,壓力保持時(shí)間50 s,循環(huán)間隔時(shí)間10 s,治療時(shí)間20 min。每日1次,每周6次,共治療2周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療。經(jīng)筋推拿法:由專(zhuān)業(yè)推拿師依據(jù)筋經(jīng)理論,沿患者手三陽(yáng)筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng),從近心端向遠(yuǎn)心端行一指禪推法,即以拇指螺紋面著力于經(jīng)穴,以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn),前臂主動(dòng)擺動(dòng),帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)、拇指掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),每條筋經(jīng)推拿3次,每次持續(xù)3 min,每日1次,每周6次,共治療2周。肌內(nèi)效貼:將肌內(nèi)效貼[威寰(上海)貿(mào)易有限公司]以“爪”形由近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行貼扎,包圍水腫部位,連續(xù)貼扎3天后去貼休息1天后再重復(fù)操作,共2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評(píng)分[8-9]。比較2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分,包括腫脹、上舉困難、納呆食少、麻木及疼痛,按照嚴(yán)重程度分別評(píng)為0、2、4、6分,分值越高,癥狀越嚴(yán)重。②臨床指標(biāo)。比較2組患者治療前后患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差、患側(cè)上肢軟組織厚度。患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差測(cè)量方法:測(cè)量?jī)蓚?cè)上肢肘部上10 cm周徑,并計(jì)算差值,差值越大,水腫越嚴(yán)重。患側(cè)上肢軟組織厚度測(cè)量方法:不加壓下行彩色超聲測(cè)量皮膚及皮下組織厚度總和,測(cè)量位置為肘部水平內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁間中點(diǎn)(肘點(diǎn))。③上肢功能。分別于治療前后以臂、肩、手功能障礙(disabilitities of arm,shoulder and hand,DASH)量表[10]評(píng)估2組患者患側(cè)上肢功能。包括7項(xiàng)上肢不適癥狀及23項(xiàng)上肢功能活動(dòng)情況,滿分100分,分值越低,上肢功能恢復(fù)越好。④生活質(zhì)量。分別于治療前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)[11]評(píng)估2組患者生活質(zhì)量,包括活力、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理功能等8個(gè)維度,各維度評(píng)分最高100分,分值越高,生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后患肢水腫、沉重感完全消失,患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差值較治療前縮小>3 cm;有效:治療后患肢水腫、沉重感改善,患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差值較治療前縮小≤3 cm;無(wú)效:患肢水腫、沉重感無(wú)改善或加重,患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差值無(wú)變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后,2組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后上肢功能指標(biāo)比較 治療后,2組患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差、患側(cè)上肢軟組織厚度及DASH評(píng)分均較本組治療前減少(P<0.05),且治療組均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后上肢功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 治療后,2組SF-36各維度評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組均高于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分,

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.59%(35/37),對(duì)照組總有效率78.38%(29/37),治療組總有效率高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,BCRL發(fā)病的原因主要是腋窩手術(shù)或放射治療導(dǎo)致腋窩淋巴組織損傷,影響淋巴液正常回流,造成患肢末端淋巴液積聚,出現(xiàn)上肢水腫[12]。此外,由于腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢后淋巴引流系統(tǒng)中斷,導(dǎo)致上臂、前臂和手部局部積聚過(guò)多的淋巴液,進(jìn)而導(dǎo)致患肢沉重、皮膚增厚、手臂腫脹和活動(dòng)受限等癥狀,不僅影響患肢功能,導(dǎo)致日常活動(dòng)受限,甚至使患者產(chǎn)生痛苦、焦慮和抑郁,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床多采用空氣波壓力治療,主要通過(guò)機(jī)械壓力及肌肉收縮促進(jìn)血液及淋巴循環(huán),有利于清除局部炎性致痛物,但效果不佳,不能根治淋巴水腫[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,BCRL屬“水腫”范疇,兼有疼痛者亦屬“脈痹”。《金匱要略》中指出“血不利則為水”,《血證論》認(rèn)為“病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血”,又稱(chēng)“瘀血化水,亦發(fā)水腫”。以上論述均表明水腫與血瘀有關(guān)。乳腺癌術(shù)后患者起初為正氣虧虛,陽(yáng)氣不足,致津液不化而為水腫,加之術(shù)后因金刃傷及血脈,致經(jīng)絡(luò)損傷,脈絡(luò)瘀阻,氣血運(yùn)行不暢,久則影響津液運(yùn)行,津液無(wú)法布散而發(fā)水腫。血瘀絡(luò)阻一則使上肢氣血運(yùn)行不暢,津液聚于上肢,致肢體腫脹;二則不通則痛,患者常伴有疼痛不適。因此治療BCRL應(yīng)以溫陽(yáng)益氣消腫、活血化瘀通絡(luò)為原則。BCRL患者多因氣血虧虛,血不榮筋,或上肢筋傷絡(luò)阻,主司運(yùn)動(dòng)功能受損,而出現(xiàn)上肢疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙等癥狀,從而發(fā)展為經(jīng)筋病。而經(jīng)筋推拿手法可活絡(luò)舒筋,活血化瘀,消腫止痛,促進(jìn)局部微循環(huán),有利于淋巴回流,緩解腫脹及關(guān)節(jié)不利等癥狀。《靈樞·經(jīng)筋》曰:“手太陰之筋……上循臂,結(jié)肘中……結(jié)肩前髃……其病當(dāng)所過(guò)者,支轉(zhuǎn)筋,筋痛。治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸。”乳腺癌手術(shù)位置為胸下和腋下,主要損傷的經(jīng)脈為手三陰經(jīng),而手三陰經(jīng)又與手三陽(yáng)經(jīng)氣血相通,因此手三陰經(jīng)損傷會(huì)直接影響手三陽(yáng)經(jīng)氣血運(yùn)行。一指禪推法是中醫(yī)推拿手法中重要手法之一,具有舒筋通絡(luò)、行氣活血之效。故本研究于患側(cè)上肢手三陽(yáng)筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng)施以一指禪推法以激發(fā)經(jīng)氣,聯(lián)絡(luò)氣血,通調(diào)經(jīng)絡(luò),行氣活血,溫陽(yáng)利水。

肌內(nèi)效貼是臨床治療肌肉損傷及關(guān)節(jié)類(lèi)疾病的有效手段,是利用“爪”形和“燈籠”形貼布的多分叉尾端向錨點(diǎn)產(chǎn)生持續(xù)的回縮力,起到類(lèi)似于人工淋巴引流作用,可較長(zhǎng)時(shí)間的作用于患處,此外貼布本身的回縮力可有效增加皮膚與肌肉之間間隙,促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),進(jìn)而消除水腫[14],同時(shí)還可通過(guò)刺激皮膚肌肉神經(jīng)末梢達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示,治療后2組中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組較對(duì)照組更低(P<0.05),治療組總有效率較對(duì)照組更高(P<0.05),提示加用經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療BCRL效果更好。這可能是由于空氣波壓力促進(jìn)血液及淋巴循環(huán),同時(shí)又采用一指禪推法推拿患者患側(cè)上肢手三陽(yáng)筋經(jīng)、手三陰筋經(jīng),刺激氣血運(yùn)行,經(jīng)絡(luò)疏通,使津液得以正常運(yùn)行;加之肌內(nèi)效貼進(jìn)一步促進(jìn)局部血液微循環(huán),從而達(dá)到化瘀消腫的目的。

淋巴水腫嚴(yán)重程度通常通過(guò)測(cè)量臂圍來(lái)判定。有研究表明,經(jīng)筋推拿療法聯(lián)合肌內(nèi)效貼能顯著緩解BCRL患者淋巴水腫癥狀,提升上肢肢體功能[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組患側(cè)與健側(cè)上肢周徑差、患側(cè)上肢軟組織厚度及DASH評(píng)分均少于對(duì)照組(P<0.05)。表明經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼能有效促進(jìn)BCRL患者上肢功能恢復(fù)。推拿手三陰經(jīng)、手三陽(yáng)經(jīng)可疏通經(jīng)絡(luò),運(yùn)行氣血,散瘀消腫。肌內(nèi)效貼以“爪”形由近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行貼扎,能有效提升肌肉收縮力,療效持久。此外,貼布自身回縮力能擴(kuò)大肌肉、皮膚間隙,促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流,進(jìn)而減輕患肢腫脹癥狀。本研究結(jié)果還顯示,治療后治療組SF-36各維度評(píng)分均較對(duì)照組更高(P<0.05),表明經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療BCRL效果更好,能更好地改善患者生活質(zhì)量,分析可能與該療法良好的鎮(zhèn)痛及快速消腫效果有關(guān)。

綜上,經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療BCRL臨床療效良好,能有效促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量。