疣狀皮膚結核一例

李 鋒 張 蕾 黎 思 劉 麗 楊曉龍 熊心猜

川北醫學院附屬醫院皮膚科,四川南充,637000

臨床資料患者,男,50歲,工人。因“左手背、左前臂、臀部、雙側大腿斑塊、結節7年”來我院就診。7年前,患者因在建筑工地暴曬后出現左手腕片狀紅斑,伴瘙癢、疼痛不適,皮損處逐漸出現破潰、流膿,未予以特殊處理,后臀部、雙側大腿內側出現紅斑,于當地醫院就診考慮“銀屑病”,予以“阿維A膠囊、糠酸莫米松乳膏”治療后未見明顯好轉,患者未繼續治療。2年前,患者于院外取左手背皮損行病理活檢提示:鱗狀上皮細胞角化過度,真皮內較多淋巴細胞浸潤,可見肉芽腫,特殊染色:抗酸(+),PAS(-),建議完善結核桿菌DNA檢測,患者未行進一步診治,自行予以藥物治療(具體不詳)未見好轉。現患者自覺左手皮損處癢痛明顯,左手腕及手背、臀部及雙大腿皮損邊緣不斷向外擴大,遂于我院就診,門診以“疣狀皮膚結核?”收入院。病程中患者無低熱、盜汗、咳嗽、咳痰不適。既往體建,否認結核病史,無糖尿病、高血壓。

體格檢查:一般情況可,各系統檢查未見明顯異常。皮膚科查體:左前臂伸側可見約10 cm×15 cm不規則形暗紅色浸潤性斑塊,中央破潰,按壓有膿液溢出,表面有黃褐色痂及鱗屑,左手背及指端見衛星灶樣分布黃豆至蠶豆大小圓形、類圓形、地圖狀結節、斑塊,表面有少量鱗屑,中央消退處未見明顯萎縮,可見正常皮膚(圖1a)。雙大腿、臀部可見片狀分布蠶豆至鴿子蛋大小暗紅色斑塊、結節,上覆白色鱗屑,邊緣粗糙呈疣狀增生,中央消退處未見皮膚萎縮及瘢痕,可見正常皮膚(圖1b、1c)。

輔助檢查:血沉48 mm/h(0～21 mm/h),超敏C反應蛋白8.78 mg/L(0～5 mg/L),血常規、肝功、腎功未見異常。左手背膿液涂片鏡檢:抗酸桿菌(-)。結核分枝桿菌DNA(+),T-SPOT試驗(+),PPD(+++)。胸部CT:雙肺上葉前段微小結節,考慮炎性結節;右肺中葉內側段及左肺上葉下舌段纖維灶。

皮損組織病理:(左手背)表皮不規則增生伴角化過度及角化不全,真皮層多量淋巴細胞、組織細胞及較多中性粒細胞、散在漿細胞浸潤,多灶上皮樣細胞肉芽腫形成,部分肉芽腫中央見壞死(圖2a);特殊染色:抗酸、六胺銀、DPAS均(-)。(左大腿內側)組織病理:數個肉芽腫結節,真皮淺層較多淋巴細胞和中性粒細胞呈帶狀浸潤(圖2b);抗酸染色(-);組織培養:需氧菌、厭氧菌、真菌均(-)。

圖2 2a:(左手背)表皮不規則增生伴角化過度及角化不全,真皮層多量淋巴細胞、組織細胞及較多中性粒細胞、散在漿細胞浸潤,多灶上皮樣細胞肉芽腫形成,部分肉芽腫中央見壞死(HE,×40);2b:(左大腿內側)真皮層可見上皮樣細胞肉芽腫結節,周圍較多淋巴細胞、中性粒細胞浸潤(HE,×100)

診斷:疣狀皮膚結核。

治療:予以異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d,頓服。2個月后復診,大部分斑塊、結節明顯消退、變平,可見網狀色素沉著,周圍未見新發皮損(圖3),持續治療隨訪中。

圖3 3a～3c:治療2個月后,左前臂伸側、左手背、雙大腿、臀部大部分斑塊、結節明顯消退、變平,可見網狀色素沉著及皮膚萎縮,周圍未見新發皮損

1a:左前臂伸側、左手背可見不規則暗紅色浸潤性斑塊,中央破潰,表面可見膿性分泌物,有黃褐色痂及鱗屑覆著,周圍見衛星灶樣分布圓形、類圓形、地圖狀結節、斑塊,表面有少量鱗屑;1b、1c:雙大腿、臀部可見片狀分布結節、暗紅色斑塊、結節,上覆白色鱗屑,邊緣粗糙呈疣狀增生;皮損中央消退處均未見皮膚萎縮及瘢痕,可見正常皮膚

圖1 治療前皮損

討論疣狀皮膚結核(tuberculosis verrucosa cutis)為發生于免疫功能良好的個體由外來結核桿菌經皮膚損傷處入侵所致的局部皮膚感染,屬于典型的外源性接種性皮膚結核［1］。本病患者大多為成年男性,以手背及手指背部暴露部位最常見,其次為足、臀、小腿等［2］。本例患者為中年男性,既往體建,無結核病史,病程中無咳嗽、咳痰,無低熱、盜汗,無腹痛、腹瀉不適,胸部CT未見結核病灶,發病與系統性結核感染擴散相關性小。患者職業為建筑工人,建筑施工場地揚塵是大氣顆粒物(PM10)的重要來源［3］,而長期暴露其中與結核病發病率增加有關［4］,在工作環境中或接觸人員可能攜帶有結核桿菌。我們分析患者此次發病為暴曬工作后手部皮膚屏障受損,從而接種外源性結核桿菌引起感染,并可通過手部感染灶自體接觸傳播至臀部、大腿處,呈現多發性病灶。

本病典型皮損特征稱為“三廓癥狀”(中央網狀瘢痕,疣狀邊緣,四周紅暈)［1］,但早期皮損缺乏特異性,在不同的發展過程及部位需與多種疾病相鑒別,如錢幣狀皮炎、慢性單純性苔蘚、離心性環狀紅斑、盤狀紅斑狼瘡、增殖性壞疽性膿皮病等［5］。少數患者結節皮損發生干酪樣壞死后可破潰溢膿,并且在原發皮損基礎上可繼發細菌感染,出現糜爛、潰瘍、滲出,導致皮損不典型［6］。本例患者早期皮損可表現為多部位分布的紅斑、斑塊、鱗屑,呈銀屑病樣［5］,從而誤診為銀屑病［7］,提高對本病的認識以及必要的組織病理學等檢查可減少誤診機會。同時,誤診后患者在無有效抗結核藥物控制的情況下進行了糖皮質激素治療,而糖皮質激素對免疫的抑制作用可使結核病擴散、惡化［8］,致使病程遷延、皮損擴大。此外,本例患者皮損發生于手背、臀部及大腿部位,還需積極完善真菌學檢查與著色芽生菌病、股癬等皮膚真菌病相鑒別［9］。本病進展極其緩慢,若未及時診治,可遷延數十年不愈。

抗酸桿菌培養陽性可作為結核病診斷的金標準,但皮膚結核培養陽性率普遍偏低［10-12］,且本病屬于少菌型皮膚結核,更加需要結合相關輔助檢查協助診斷。在之前的研究中［10-12］,組織病理檢查均顯示出較高的敏感性,可作為診斷與鑒別的直接依據。本病組織病理特點為表皮乳頭瘤樣或假上皮瘤樣增生,表皮內可見嗜中性粒細胞小膿腫,真皮內彌漫炎細胞浸潤,真皮中下層見結核性結節,結節中央有程度不等的干酪樣壞死［13］。對于不典型病理,結核DNA PCR檢測是一種特異而敏感的方法［12］。同時,PPD皮試、T-SPOT試驗、結核抗體等均具有一定診斷價值,聯合應用可提高結核診斷效能［14］,血沉、C反應蛋白升高可提示病情活動［11］。此外有報道顯示［15］,對于臨床表現典型、組織病理不典型及實驗室檢查基本陰性患者,可通過抗結核治療試驗明確皮膚結核診斷。

本例患者長期不規范診治,皮損遷延不愈,盡管抗酸染色及組織培養陰性,但結合典型臨床表現、病理檢查結果及陽性實驗室檢查結果可初步診斷為疣狀皮膚結核,抗結核治療效果顯著進一步為該診斷提供了可靠依據［16］。抗結核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺是所有類型皮膚結核的一線治療藥物［5］,本例患者病程長達數年,皮損部位多、面積廣,給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯足量抗結核治療,在治療2個月后復查皮損明顯好轉,目前該患者仍在治療隨訪中。