桃紅四物湯加味內服合二妙散加味外敷配合血流限制性運動對前交叉韌帶重建術后患者康復的影響

李舉杰 茶曉鋒 李 彬

(四川省瀘州市中醫醫院骨傷三科,四川 瀘州 646000)

前交叉韌帶是膝關節結構的重要組成部分,主要用于維持膝關節活動和穩定,前交叉韌帶損傷多與運動、交通事故有關,隨著體育運動和全民健身的快速發展,以及交通運輸工具的大量增加,隨之導致的前交叉韌帶損傷呈逐年升高趨勢[1]。膝關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療前交叉韌帶損傷的主要方法,具有微創、手術視野清晰、術后恢復快等優點[2]。然而,膝關節鏡手術期間需要用大量等滲溶液沖洗,術后容易發生下肢腫脹、出血、疼痛等并發癥,膝關節活動不同程度受限,對膝關節功能恢復具有一定影響[3]。因此前交叉韌帶重建術后膝關節功能恢復一直是醫學研究者關注的重點問題。血流限制性運動是前交叉韌帶損傷患者術后康復治療的常用方法之一,能夠促進膝關節生物力學結構的恢復,改善膝關節功能,但整體治療效果仍有待進一步提高[4-5]。中醫藥在治療跌打損傷方面效果顯著,受到臨床的廣泛認可[6-8]。2020年1月至2022年1月,我們采用桃紅四物湯加味內服聯合二妙散加味外敷并配合血流限制性運動治療前交叉韌帶重建術后患者39例,并與單純采用血流限制性運動治療39例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部78例均為四川省瀘州市中醫醫院骨傷三科收治的前交叉韌帶重建術后患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組39例,男22例,女17例;年齡20～48歲,平均(33.69±6.41)歲;損傷原因:運動18例,交通事故14例,其他7例;病位:左側16例,右側23例。對照組39例,男24例,女15例;年齡21～46歲,平均(32.75±6.13)歲;損傷原因:運動20例,交通事故15例,其他4例;病位:左側14例,右側25例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《膝關節韌帶損傷修復與重建》中前交叉韌帶損傷的診斷標準[9]。中醫診斷參照《中西醫結合運動創傷學》中前交叉韌帶損傷的診斷標準,辨證分型為氣滯血瘀型[10]。主癥:疼痛,僵硬,腫脹;次癥:屈伸不利,關節酸澀沉著;舌脈:舌淡,苔薄,脈弦滑或澀。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準;均為單個膝關節受損,并行前交叉韌帶重建術治療,手術均由同一手術小組完成;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有膝關節骨折、半月板損傷、后交叉韌帶或副韌帶損傷者;膝關節畸形患者;既往有膝關節手術史者;患有骨質疏松癥者;患有心、肝、腎嚴重功能障礙者;患有惡性腫瘤、血液性疾病者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有患者治療期間均行常規基礎康復治療、穩定性訓練、功能性康復訓練等常規康復治療。

1.3.1 對照組 予血流限制性運動治療。在患者患側下肢近端近腹股溝處,采用專用的袖帶充氣加壓帶限制股動脈血流,設置袖帶壓力為70 mmHg,屈伸膝訓練期間給予30% 1次重復最大力量(1 RM)負荷阻力,每次進行4組,組間休息1 min,每周治療2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加桃紅四物湯加味口服聯合二妙散加味外敷治療。桃紅四物湯加味組成:紅花15 g,白芍15 g,當歸15 g,熟地黃15 g,桃仁15 g,川芎10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,桂枝6 g,蒼術6 g,白術6 g。濕熱者加澤瀉10 g、薏苡仁10 g;腎虛者加杜仲10 g、補骨脂10 g;脾虛者加黃芪10 g、白術10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。二妙散加味組成:蒼術15 g,黃柏15 g,牛膝10 g,金銀花10 g,連翹10 g,桃仁10 g,當歸尾10 g,紅花5 g,膽南星5 g,龍膽草5 g,羌活5 g,赤芍5 g,木通5 g,甘草5 g。將上述藥物混合均勻,用粉碎機制成粉末,用適量清水調成糊狀,外服于患處,并用繃帶包扎,每次6 h,每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫證候評分 比較2組治療前后中醫證候評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中相關內容擬定評分標準,均按照無、輕、中、重的原則,主癥疼痛、僵硬、腫脹分別評為0、2、4、6分,次癥屈伸不利、關節酸澀沉著及舌脈分別評為0、1、2、3分。

1.4.2 膝關節功能及臨床癥狀 比較2組治療前后膝關節功能及臨床癥狀變化情況。膝關節功能采用膝關節Lysholm評分量表進行評價,評分越高表示患者膝關節功能越好[12];臨床癥狀采用西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數進行評價,評分越高表示癥狀越嚴重[13]。

1.4.3 膝關節活動度 比較2組治療前后膝關節活動度變化情況,根據屈曲受限和伸膝受限情況進行評定,采用量角器測量患者健側和患側主動屈伸活動時的角度,二者差值即為活動受限角度,每個患者測量3次,取平均值。

1.4.4 實驗室指標 比較2組治療前后血清白細胞介素1β(IL-1β)、轉化生長因子β(TGF-β)及基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)水平變化情況。

1.4.5 安全性監測 觀察2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 根據患者中醫證候評分變化情況進行療效評價。顯效:患者癥狀消失,中醫證候評分降低>70%;有效:患者癥狀明顯減輕,中醫證候評分降低>30%,≤70%;無效:患者癥狀未見減輕,中醫證候評分降低≤30%[11]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.31%(36/39),對照組總有效率71.79%(28/39),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫證候疼痛、僵硬、腫脹、屈伸不利、關節酸澀沉著及舌脈評分降低(P<0.05),且治療組治療后中醫證候疼痛、僵硬、腫脹、屈伸不利、關節酸澀沉著及舌脈評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后膝關節Lysholm評分及WOMAC評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后膝關節Lysholm評分均升高(P<0.05),WOMAC評分均降低(P<0.05),且治療組治療后膝關節Lysholm評分高于對照組(P<0.05),WOMAC評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后膝關節Lysholm評分及WOMAC評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后膝關節活動度屈曲受限及伸膝受限情況比較 與本組治療前比較,2組治療后膝關節活動度屈曲受限及伸膝受限水平均減小(P<0.05),且治療組治療后膝關節活動度屈曲受限及伸膝受限水平小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后膝關節活動度屈曲受限及伸膝受限情況比較

2.5 2組治療前后血清IL-1β、TGF-β及MMP-2水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清IL-1β及MMP-2水平均降低(P<0.05),TGF-β水平均升高(P<0.05),且治療組治療后血清IL-1β及MMP-2水平均低于對照組(P<0.05),TGF-β水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清IL-1β、TGF-β及MMP-2水平變化比較

2.6 安全性監測 2組治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床上常見的膝關節損傷,其破壞了膝關節內生物力學穩定性,可嚴重影響患者膝關節活動[14]。研究表明,前交叉韌帶內部細胞有類似纖維軟骨特性,損傷后可導致血運破壞,引起膝關節疼痛、活動受限,若治療不及時,可進一步損傷半月板和關節軟骨,引發骨性關節炎[15]。關節鏡下前交叉韌帶重建是治療前交叉韌帶損傷的金標準,能夠快速恢復膝關節結構,防治關節退行性改變,但僅依靠手術治療并不能完全恢復患者膝關節功能,故常需配合康復訓練以促進膝關節功能的恢復[16]。血流限制性運動又稱加壓訓練,是在運動期間通過特殊加壓裝置對肢體近端進行外部加壓,使肢體進入相對缺血和缺氧的狀態,局部代謝壓力水平隨之顯著增加,并配合小強度骨骼肌抗阻訓練就能促進蛋白合成、刺激肌肉生長、提高肌肉適能,在一定程度上產生與長時間高強度訓練同樣的生理效果,在促進肢體功能恢復方面效果顯著,但恢復較為緩慢,治療時間漫長[17-19]。

中醫學認為,前交叉韌帶損傷患者是“肢體傷于外,氣血傷于內”,手術損傷經絡,擾亂氣血,血不循經,積于肌腠,積而為瘀。《內經》中有“氣傷痛,形傷腫”之說,筋脈受損,氣血瘀滯,筋脈阻塞,不通則痛,瘀血、水濕阻滯脈絡,氣血津液分布異常,水濕內停,而發腫脹[20]。故治療應以活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛為原則。桃紅四物湯和二妙散兩者都是經典的中藥方劑,我們在原方基礎上辨證加味用于前交叉韌帶重建術后患者康復。桃紅四物湯加味方中紅花活血通經,散瘀止痛;白芍養血斂陰,鎮靜鎮痛;當歸補血活血,通絡止痛;熟地黃養陰補血,補腎益髓;茯苓、澤瀉消腫祛濕,清熱化濕;桃仁活血祛瘀;川芎行氣活血,祛風止痛;桂枝解肌通脈;蒼術清熱燥濕;白術燥濕利水消腫。全方共奏活血祛瘀、行氣養血、消腫止痛之功[21-22]。二妙散加味方中蒼術、黃柏清熱燥濕;牛膝逐瘀通經,利水通淋;金銀花、連翹清熱解毒;桃仁、當歸尾、紅花活血止痛;膽南星、龍膽草清熱燥濕;羌活祛濕止痛;赤芍、木通散瘀止痛;甘草調和諸藥。全方共奏通絡止痛、清熱除濕之效[23-24]。同時采用內服和外敷的治療方案,內外兼治,可最大限度的發揮中醫藥的治療作用。現代藥理學研究發現,桃紅四物湯治療血瘀模型大鼠,能夠加快微靜脈、微動脈血流速度,擴張血管,加快血液循環,延長血栓形成時間,進而改善血液凝聚,并且還可以抑制血小板活化,降低血小板釋放的負反饋作用[25],桃紅四物湯還能夠提高疼痛閾值,抑制疼痛因子釋放[26];二妙散促進物質代謝,改善局部血液循環,并且可以抑制炎癥因子的釋放,促進血管內皮生長因子表達,加快結締組織修復,促進創傷愈合[27]。

IL-1β是骨傷愈合中的負性調節因素,能夠誘導MMP-2表達,影響韌帶重塑[28]。MMP-2受許多細胞因子調控,與軟骨外基質降解和破壞有關[29]。TGF-β是一種合成性細胞因子,可以逆轉IL-1介導的軟骨細胞蛋白多糖分解,并且可以抑制MMP產生,促進軟組織損傷修復[30]。本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療后中醫證候疼痛、僵硬、腫脹、屈伸不利、關節酸澀沉著及舌脈評分均低于對照組(P<0.05),膝關節Lysholm評分高于對照組(P<0.05),WOMAC評分低于對照組(P<0.05),膝關節活動度屈曲受限及伸膝受限水平小于對照組(P<0.05),血清IL-1β及MMP-2水平均低于對照組(P<0.05),TGF-β水平高于對照組(P<0.05)。提示桃紅四物湯加味口服聯合二妙散加味外敷配合血流限制性運動治療前交叉韌帶重建術后臨床療效確切,可有效改善患者中醫證候表現,促進膝關節功能恢復,減輕臨床癥狀,提高膝關節活動度,安全可靠,其作用機制可能與降低血清IL-1β及MMP-2水平,升高TGF-β水平有關。然而,本研究僅納入78例患者,樣本較小,降低了統計效能,將來仍需增加患者數量,通過大樣本研究證實研究結果。