補腎化瘀方對肝腎虧虛型關節鏡下肩袖損傷修補術后患者肩關節功能及血清炎癥因子水平的影響

李桓宇 梁鼎天△ 姚志城 李培金 申意偉

[1.北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)骨傷科,廣東 深圳 518100;2.湖北省武漢中西醫結合骨科醫院運動醫學科,湖北 武漢 430079]

肩袖損傷是指肩袖肌肉、肌腱發生部分或大片纖維撕裂的疾病,臨床主要癥狀表現為肩部疼痛、肩關節功能障礙、甚至肌肉萎縮[1]。臨床中對于保守治療無效的肩袖損傷患者首選關節鏡下肩袖損傷修補術治療,其能夠快速恢復組織結構的完整性,矯正內環境紊亂,維持肩袖生物學穩定,但肌腱與骨的愈合是一個慢長的過程,且易出現術后疼痛、肩關節僵硬、肩袖再撕裂的風險[2-3]。因此如何快速促進關節鏡下肩袖損傷修補術后患者康復一直都是臨床研究的熱點。中醫學認為,腎主骨,肝主筋,故肩袖損傷發生的原因多與肝腎虧虛有關,故治療多以補益肝腎為主,輔以活血化瘀[4-6]。2019年3月至2021年12月,我們采用補腎化瘀方聯合常規康復訓練治療肝腎虧虛型關節鏡下肩袖損傷修補術后50例,并與單純采用常規康復訓練治療50例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)骨傷科收治的關節鏡下肩袖損傷修補術后患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組50例,男27例,女23例;年齡45～72歲,平均(56.12±7.45)歲;病程5～40個月,平均(19.23±4.31)個月;病位:左肩26例,右肩24例。對照組50例,男30例,女20例;年齡44～68歲,平均(55.43±7.52)歲;病程4～38個月,平均(18.65±4.24)個月;病位:左肩28例,右肩22例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷 參照2019年美國骨科醫師學會(AAOS)肩袖損傷臨床實踐指南中肩袖損傷的診斷標準[7]。①肩袖全層撕裂或部分撕裂者;②患側肩部明顯疼痛,夜間或活動后加重;③患肩外展、外旋、內收、內旋等活動受限;④X線檢查可見骨質增生或無明顯異常,磁共振檢查可見線性或散在性信號增高。

1.2.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫筋傷學》中肝腎虧虛型肩袖損傷的診斷標準[8]。①主癥:肩臂拘攣疼痛,按壓痛明顯,關節活動度減小。②次癥:肩部酸軟無力,肌肉萎縮。③舌脈:舌淡,苔薄白,脈沉細。符合2項主癥、1項次癥,結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準;性別不限,均為肩袖損傷修補術后患者;患者或家屬知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書,并經過北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 肩袖肌腱完全斷裂者;合并有其他肩關節疾病者;患處有皮膚破損、感染者;對本研究藥物過敏者。

1.2.4 剔除脫落標準 因依從性差,中途退出或選用其他藥物治療者;治療過程中出現嚴重并發癥中斷試驗者;病例資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規康復訓練治療,包括術后口服非甾體抗炎藥消炎止痛,術后0～6周肩關節制動下康復訓練,術后6～12周拆除支架訓練,術后12周后強化訓練等[9]。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上聯合補腎化瘀方治療。藥物組成:熟地黃24 g,桃仁20 g,當歸15 g,白芍15 g,紅花15 g,山茱萸12 g,山藥12 g,川芎10 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,澤瀉9 g。陽虛甚者改熟地黃為生地黃24 g,加炮附子3 g、桂枝3 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后血清炎癥因子水平變化情況,包括C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)及轉化生長因子-β1(TGF-β1)。②比較2組治療前后肩關節評分變化情況,采用中文版Constant-Murley肩關節功能量表[10]進行評價,包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活(20分)及關節活動度(40分)4個方面,總分100分,評分越高表示關節功能越好。③比較2組治療后肩袖愈合情況,參照文獻[11]中方法根據磁共振加權成像對肩袖愈合情況進行分類:Ⅰ類,肩袖厚度充足且為低信號;Ⅱ類,肩袖厚度充足,但局部存在高信號;Ⅲ類,肩袖層厚度比正常<50%,但無肌腱連續信號中斷;Ⅳ類:1～2個斷層圖像可見小的肌腱連續性中斷;Ⅴ類:2個圖像以上肌腱連續性中斷。符合Ⅰ～Ⅲ類即判斷為臨床愈合。

2 結果

2.1 2組病例試驗完成情況 治療組病例資料缺失1例,對照組中途退出1例,出現嚴重并發癥1例,病例資料缺失1例,最終完成試驗治療組49例,對照組47例。

2.2 2組治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均降低(P<0.05),且治療組治療后CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平變化比較

2.3 2組治療前后中文版Constant-Murley肩關節評分量表評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中文版Constant-Murley肩關節評分量表疼痛、肌力、日常生活、關節活動度評分及總分均升高(P<0.05),且治療組治療后疼痛、肌力、日常生活、關節活動度評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中文版Constant-Murley肩關節評分量表評分變化比較 分,

2.4 2組治療后肩袖愈合情況比較 治療組肩袖臨床愈合率93.88%(46/49),對照組臨床愈合率78.72%(37/47),治療組臨床愈合率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后肩袖愈合情況比較 例(%)

3 討論

肩袖損傷是中老年常見肩關節疾病,60歲以上老年人發病率約為25%～50%[12],并隨著人口老齡化的發展,其發病率呈逐年上升趨勢。肩袖是掌管肩部旋轉的一組肌腱復合體,岡上肌負責外展功能,岡下肌及小圓肌負責外旋功能,肩胛下肌負責內旋功能,肩袖損傷則意味著肩關節功能受損[13]。關節鏡下肩袖損傷修補術是臨床上治療肩袖損傷的常用方法之一,其能夠最大程度地恢復肩袖組織結構的完整性,達到緩解疼痛和穩定肩關節的目的[14-15]。雖然隨著現代醫療技術的不斷發展,手術術式也不斷完善,但肩袖修補術后肩袖愈合率情況并未明顯提高,一方面術后長期制動并不利于肩關節功能的恢復,另一方面更多的研究認為肩袖退行性改變、局部血供較差是影響術后愈合質量不佳的主要原因[16-17]。術后早期康復訓練雖然能夠緩解術后肩關節疼痛,改善肩關節功能,但進程緩慢,如何進一步加快康復進程是研究的熱點[18]。

肩袖損傷屬中醫學“痹證”“筋傷”等范疇。《醫林改錯》載道:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿疼、或周身疼痛,總名曰痹證。”《金匱要略》有云:“但臂不遂者,此為痹。”中醫學認為,肝主身之筋膜,腎主身之骨髓,肝血盈滿,腎精充足,則筋骨強健,肝氣衰竭,腎氣不足,則筋脈失養,又受外傷或外邪侵襲,痹阻脈道,另外手術乃有創治療,可進一步損傷局部經絡,導致氣血運行不暢,而出現不榮則痛、不通則痛,筋脈失養,則纏綿難愈[19]。故治療當補益肝腎、濡養筋骨以治其本,活血化瘀、通絡除痹以治其標。我們所用補腎化瘀方由六味地黃丸合桃紅四物湯化裁而成,方中熟地黃滋陰補腎,當為君藥。山茱萸收斂養陰,補益肝腎;山藥益氣養陰,健脾補腎;白芍養血斂陰,柔肝止痛。三者共為臣藥,既可助君藥滋陰補腎,又可行健脾益肝之功。當歸、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀,行氣止痛;茯苓滲濕健脾;澤瀉利濕泄濁;牡丹皮清泄相火。七者共為佐使,行活血化瘀、利濕泄濁之功。而對于陽虛甚者,改熟地黃為生地黃,并加少量制附子、桂枝,以起補陽溫中、助陽化氣之功。諸藥合用,共奏滋肝補腎、益精填髓、強筋壯骨、化瘀止痛的功效。現代網絡藥理研究證實,六味地黃丸主要活性成分槲皮素、山奈酚、兒茶素等可通過Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子(JAK/STAT)、Wnt等信號通路,改善絕經后骨質疏松癥患者骨密度,促進骨形成[20],也可通過調節血管內皮生長因子、表皮生長因子等信號通路,拮抗骨質疏松癥衰老進程[21];桃紅四物湯主要有效成分常春藤素、芍藥苷、β-胡蘿卜素、豆甾醇等可通過晚期糖基化產物(AGE)/晚期糖基化終末產物受體(RAGE)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)等信號通路,延緩類風濕關節炎與骨關節炎軟骨退變[22],還能降低肩袖損傷模型兔血清TNF-α、白細胞介素6(IL-6)含量,促進兔肩袖損傷修復[23]。

肩關節疼痛是肩袖損傷主要癥狀,既往多從局部損傷肌腱牽拉尋找原因,隨著分子生物學研究的不斷深入,越來越多證據表明,肩關節局部炎癥浸潤參與了這一過程,炎癥刺激是肩袖損傷疼痛的主要原因之一,炎癥反應會導致大量炎癥因子過度釋放,且與肩袖損傷程度呈正相性[24-25]。CRP是一種急性時相反應蛋白,能夠反映機體組織炎癥損傷程度[26]。TNF-α可通過刺激前列腺素E2、神經生長因子合成與代謝等途徑,誘導肩袖損傷疼痛反應[27]。TGF-β1是參與纖維化與瘢痕形成的關鍵細胞因子,參與了肩周炎病理損傷過程[28]。GM-CSF是重要的炎癥細胞趨化和激活因子,是創面延遲愈合的獨立危險因素[29]。本研究結果顯示,治療組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α、GM-CSF及TGF-β1水平均低于對照組(P<0.05),中文版Constant-Murley肩關節評分量表疼痛、肌力、日常生活、關節活動度評分及總分均高于對照組(P<0.05),臨床愈合率高于對照組(P<0.05)。提示補腎化瘀方治療肝腎虧虛型關節鏡下肩袖損傷修補術后患者療效確切,可通過降低血清炎癥因子水平,抑制炎性反應,從而改善肩關節功能,促進損傷肩袖愈合,值得臨床借鑒參考。