河南省5 306例兒童反復呼吸道感染發病情況及其中醫證候*

任佳營，張題培，彭明浩,3，劉東麗，孫廉京，宋桂華,3

（1.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是兒童常見肺系疾病，是指1年以內發生上、下呼吸道感染的次數頻繁，超出正常范圍[1]，具有發病率高、病因多、病程長、病情易反復等特點。RRTIs會導致患兒頻繁就醫、學業缺勤、抗生素使用過度，以及細菌耐藥、肺功能減退等一系列不良后果，對患兒及家長的生活產生巨大的負面影響及經濟負擔，是臨床常見且防控需求較高的一類疾病[2]。國外相關研究表明，大約25%的1歲以下兒童和6%的6歲以下兒童患有RRTIs[3]，但我國尚未有關于RRTIs的大范圍的流行病學研究。隨著我國三胎政策的開放，兒童的數量有望進一步增多，故通過多中心、大樣本的流行病學調查，以了解RRTIs患兒的發病情況，以便制定有效的防治策略有其重要意義。

此外，在中醫學中，并無反復呼吸道感染病名，早在春秋戰國時期《素問·骨空論篇》就提出：“風從外入，令人振寒、汗出、頭痛、身重、惡風寒。”其與現今RRTIs的臨床特征相似，因此可將RRTIs歸于中醫“感冒”“虛人感冒”的范疇，但目前中醫關于兒童RRTIs辨證分型仍存在分歧，缺乏統一的權威標準[4]。而辨證論治是中醫的基本特點，辨證更是中醫認識疾病確立治法和處方遣藥的前提。故本研究通過臨床研究，以調查了解RRTI患兒的中醫證候分布特點，以期能夠為RRTI的中醫證候分型提供切實可靠的實踐證據。

1 資料與方法

1.1 研究方法 本調查研究在河南省13個城市的59家醫院開展，隨機抽取每個醫院于2022年3月7日至2022年3日27日期間因呼吸系統疾病就診的100名患兒，門診醫師通過填寫由專家協商制定的“河南反復呼吸道感染門診診療橫斷面研究調查問卷”以收集相關資料，包括問卷一般資料（醫院名稱、就診ID號、門診就診科室、收集信息醫師職稱、訪問對象）、患兒一般情況（性別、年齡、身高、體質量、居住地）、患兒發病信息（過去一年內上呼吸道感染次數、過去一年內下呼吸道感染次數、過去一年內被診斷的呼吸系統疾病類型）、患兒中醫癥狀和體征信息等。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）本次因呼吸系統疾病就診，具有呼吸道感染相關癥狀，如咳嗽、鼻塞、流涕等。（2）年齡為0～14歲。（3）家長知情同意。

1.2.2 排除標準 （1）依從性差或不愿意接受調查的家長及患兒。（2）問卷內容存在缺失，有歧義的。（3）部分醫院問卷數量不符合研究要求的。

1.3 診斷標準 符合中華醫學會兒科分會呼吸組RRTIs的診斷標準[1]。（見表1）

表1 兒童RRTIs 的判斷條件

1.4 統計學方法 運用統計學軟件SPSS 22.0對數據進行統計和分析，其中計量資料用“均數±標準差”（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。中醫癥狀、體征進行描述性分析及系統聚類。

2 結果

本次調查共計回收樣本5 361例，剔除7家樣本量過少的醫院45例及資料填寫不完整病例10例，共計有效樣本量5306例。

2.1 發病情況統計

2.1.1 不同臨床診斷類型發病情況 本調查研究共收集有效問卷5306份中，診斷為RRTIs患兒1440人次，發病率為27.14%。診斷為反復上呼吸道感染的患兒554人，發病率為10.44%；診斷為反復下呼吸道感染的1 045人，發病率為19.69%。（見表2）

表2 RRTIs 不同臨床診斷類型發病率統計

2.1.2 發病情況 在1 440例RRTIs患兒中，男性832例，發病率為27.78%（832/2 995）；女性608例，發病率為26.30%（608/2 311）。男性發病率高于女性，男女發病率比為1∶0.95，不同性別發病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在各年齡段中，其中0～2歲患兒189例，發病率為17.22%（189/1 097）；＞2～5患兒795例，發病率為30.95%（795/2 569）；＞5～14歲患兒456例，發病率為27.80%（456/1 640）。不同年齡段發病比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。居住地為城市的患兒1 155例，發病率為27.15%（1 155/4 254）。農村的患兒285例，發病率為27.09%（285/1 052），城市的發病率稍高于農村，城市農村發病率比約為1∶1，城市、農村發病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 不同性別、年齡、居住地兒童RRTIs 發病情況統計[例（%）]

2.1.3 主要疾病類型分布情況 本研究進一步對RRTIs患兒近1年內被診斷的呼吸系統疾病類型進行了統計，結果顯示：上氣道病變的發病次數達1 806次，占比58.87%（1 806/3 068）；下氣道病變的發病次數達1 248，占比40.68%（1 248/3 068）；其他如哮喘等疾病發病14次，占比0.46%（14/3 068）。在上氣道病變中，急性上呼吸道感染、扁桃體炎等是其主要疾病類型，下氣道病變中肺炎是其常見疾病種類，但氣管炎、支氣管炎的次數亦較高。（見表4）

表4 RRTIs 患兒近1 年被診斷的呼吸系統疾病類型分布情況

2.2 中醫證候規律

2.2.1 癥狀、體征信息分布 對RRTIs患兒的中醫癥狀、體征信息進行統計，發現RRTIs患兒的常見癥狀、體征有：易外感602例，鼻塞、流清涕428例，挑食319例，口氣酸臭263例，自汗、多汗241例、夜間汗多212例，舌淡苔白187例，手足心熱132例，腹脹128例，舌苔白厚125例。（見圖1）

圖1 RRTIs 兒童不同癥狀頻次分布圖

2.2.2 癥狀、體征聚類分析 對RRTIs患兒的中醫癥狀、體征信息進行統計，以中醫癥狀、體征（頻次≥2）進行聚類分析（見圖2），將常見癥狀、體征聚為4類，參考2008年中華中醫藥學會頒布的《中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》[5]及由專家協商討論，最終辨證為以下4證。類別1：癥見鼻塞流清涕、易外感、舌淡苔白、食少納呆、腹脹、舌苔白厚舌邊有齒痕，可辨證屬肺脾氣虛。類別2：癥見自汗多汗、夜間汗多、心煩易怒、聲音高亢、挑食、手腳涼怕冷，可辨證屬脾虛肝旺證。類別3：癥見手足心熱、口氣酸臭、納多、舌紅苔厚膩、愛吃辛辣油膩食物、口舌生瘡、喜涼食，可辨證屬食積內熱證。類別4：癥見腰膝酸軟、失眠、遺尿、雞胸、多動抽動、發育落后，可辨證屬肝腎虧虛證。

圖2 RRTIs 患兒常見癥狀、體征聚類譜系圖

3 討論

RRTIs是一種可反復發作的小兒呼吸道疾病，可分反復上呼吸道感染和反復下呼吸道感染。本次調查研究顯示，在河南省5 306例因呼吸系統疾病就診的患兒中，RRTIs的發病率達27.1%，較我國相關報道的患病率10%～20%[6]而言有所升高，考慮與本次調查的人群為因呼吸系統疾病就診的患兒有關。此外，國外一個涉及1 360名兒童的臨床觀察發現反復下呼吸道感染的發生率為7.4%[7]，亦有國外相關文獻報道反復肺炎在所有社區獲得性肺炎兒童中的發病率達7.7%～9.0%[8]。而本調查研究發現，在不同的疾病類型中，反復下呼吸道的發生率達19.69%，較國外相關報道而言發病率較高，造成該結果的原因可能亦與調查人群相關，下呼吸道感染較上呼吸道感染而言，癥狀多較重，病程較長，就醫概率更大。但值得我們注意的是，既往相關研究[9]表明上呼吸道感染相較下呼吸道感染更易發生，而本次調查研究顯示反復下呼吸道感染發病率高于反復上呼吸感染患兒，且有部分患兒存在上、下呼吸道均反復感染的現象，這值得我們進一步去思考造成該結果的原因，了解河南省是否存在呼吸道感染患兒延誤就診的情況。此外，本次調查中發現男性RRTIs發病率稍高于女性，但差異無統計學意義（P＞0.05），與其他相關報道[10]一致。城市、農村RRTIs發生率比較，差異雖無統計學意義（P＞0.05），但城市的發生率仍高于農村，考慮環境狀因素影響有關[11]。而在不同年齡段之間RRTIs發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且以2～5歲患兒高發，與我國牡丹江地區RRTIs的相關調查[12]結果相近，考慮主要由于這個年齡段的兒童自身免疫功能尚未發育成熟，戶外活動機會增加，因而呼吸道感染率幾率增加。為了進一步了解RRTIs患兒的發病情況，筆者統計了確診患兒近1年呼吸系統感染的主要疾病類型，其中急性上呼吸道感染為主要疾病類型。但不容忽視的是，下氣道感染的發病次數仍較高，肺炎、氣管、支氣管炎亦是RRTIs較為常見的疾病類型，與反復下呼吸道感染的高發病率相印證。

在中醫的治療方面，筆者主張辨證論治，而關于RRTIs證型的分類，不同教材、指南的分型不一，臨床上，可見肺脾氣虛證、營衛失調證、肺胃陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肺胃實熱證、脾虛肝旺證、瘀熱內結證等不同分型[4,13-14]，證型劃分缺乏統一的分類標準，科學性、嚴謹性、規范性不足，故通過臨床癥狀及體征去進一步探析小兒RRTIs的中醫證型分布特點有其必要意義。本調查通過對臨床癥狀、體征進行分析，發現易外感，鼻塞、流清涕，挑食，口氣酸臭為小兒RRTIs的中醫核心癥狀，中醫證候可聚類為肺脾氣虛證、脾虛肝旺證、食積內熱證及肝腎虧虛證。在中醫學中，該病發生的基本病機可總結概括為“邪之所湊，其氣必虛”，現代醫學認為該病的發生與機體免疫相關[15]。小兒為稚陰稚陽之體，“肝常有余”“肺脾腎不足”，其臟腑嬌嫩，形氣未充。而肺為嬌臟且位于上，竅開于鼻，外合于毛，“肺常不足”則衛表無以固，肌膚薄弱，藩籬疏松，邪經由鼻毛或口鼻而入；脾居中焦，主運化，乃氣血生化之源，而脾土乃肺金之母，《金匱要略》中更是提出“四季脾旺不受邪”的理論，而“脾常不足”則肺金以無以生；腎為先天之本，主藏精生髓，內藏真陰、真陽，五臟之陽皆從此發，“腎常不足”則無以溫煦肺衛以固外，致腠理不密，外邪易感。正如《幼稚直言·傷寒感冒》所言“有病后表虛而易得傷風者”，小兒RRTIs的發病多與“正虛”有關，而現代相關研究[16-17]表明肺、脾、腎三臟虧虛與機體免疫相關，通過補益三臟可以治療小兒RRTIs。《醫宗金鑒》指出：“小兒平日飲食無節，內傷食滯，外復為風寒所襲，故成是證也。”小兒乳食不能自節，食滯中脘，積而不化，氣滯不行，使精微之氣不能正常輸布，則營衛失養，而見復感，故RRTIs患兒亦可見食積內熱證，而研究[16]表明“食積”致病亦與免疫相關。《育嬰秘訣·五臟證治部論》云：“小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已，故曰肝常有余。”小兒體稟少陽而得以生長發育，小兒肝氣常有余，肝氣有余則易亢，肝木亢害，則侮金乘土，土不生金，肺衛不固。相關文獻研究分析[18]表明，脾虛肝旺證亦是RRTIs患兒的常見證候之一，與該調查研究結論相符。然而小兒“形氣未充”“血脆氣弱”，肝為相對有余而絕對不足，而肝腎之間乙癸同源，精血互化，受先天因素的影響易出現肝腎虧虛之證候。雖既往關于RRTIs證候分布的相關研究中并無提及肝腎虧虛證候，但是先天影響亦是導致RRTIs發病的重要因素，如相關研究[19]表明，先天發育異常是重慶地區1歲以下兒童發生反復下呼吸道感染的重要原因。我們要結合患兒自身實際情況進行辨證，提高臨床辨證能力。

綜上研究表明，在本調查研究中兒童RRTIs的發生率較高，且病變易累及至下氣道，中醫證候表現多以“虛”為主，但總體表現為虛實夾雜。此調查結果提示我們要加大對兒童呼吸道感染疾病預防保健知識宣教，提高患兒家長對疾病防控知識的認知度。一方面，要做好防護，減少患兒RRTIs發生，做到“未病先防”“瘥后防復”。另一方面，要及時就診，避免疾病進一步發展，做到“既病防變”。對于中醫的治療，我們結合患兒自身的生理特點進行辨證論治，了解該病以“虛”為主，虛實夾雜的本質，即使在發病期用藥亦不可攻伐太過，但同時亦不可過于滋補之品，以防滋膩礙胃，亦要注意兼顧肺、脾、腎、肝等臟，爭取實現“正氣存內，邪不可干”的生理狀態。

4 不足與展望

本調查研究為多中心、大樣本的臨床研究，問卷填寫以主任及副主任醫生為主，訪問中對象父母占比達90%，其數據內容真實可靠。但本次調查存在部分患兒疾病類型及中醫證候的數據缺失的情況，且本次調查為發病情況及中醫證候方面的研究，缺乏家長對該病認知程度的相關調查。而相關研究[20]表明，家長對該病的認知程度，影響著患兒的發病，故未來本課題組應進一步加強對問卷的質控，同時完善認知度相關的調查研究，以進一步深入了解河南省RRTIs發病情況，為河南省兒童RRTIs的防治工作提供切實的數據支持。