柴胡桂枝湯治療腸易激綜合征肝郁脾虛證的療效觀察*

蔡 燕，余 煉，葉新萍，賓東華

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）多發于中青年群體，是臨床常見胃腸功能紊亂性疾病。本病以腹瀉型IBS最為多見，癥狀反復，病程纏綿，嚴重影響患者生活質量[1-2]。現代醫學以復方谷氨酰胺[3]等藥物治療，雖可一定程度控制腹瀉、腹痛等臨床癥狀，但IBS易反復發作，遷延不愈，故提高整體治療效果仍是目前臨床研究重點[4]。近年中醫在IBS治療顯示出效果維持長、不良反應少等優勢[5-6]。中醫學認為肝主疏泄，脾主運化水濕，脾虛肝實，故令痛瀉，當以健脾疏肝、溫補衛陽為治法[7]。柴胡桂枝湯具有調和營衛、疏肝解郁之效，且此方可安內攘外、表里兼顧，能治療多種腹痛[8]。基于此，本研究擬探討柴胡桂枝湯治療IBS肝郁脾虛證的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷符合《羅馬Ⅵ功能性胃腸病腸-腦互動異常》[9]中IBS相關診斷標準。中醫診斷符合《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》[10]中相關診斷標準，中醫辨證為肝郁脾虛證。主癥：腹痛即瀉、瀉后痛緩，情緒不暢而發或加重；次癥：食欲不振，脅肋脹痛，噯氣頻作，神疲乏力；舌脈：舌淡苔白，伴齒痕，脈弦細。主癥1項（腹痛即瀉、瀉后痛緩）+次癥3項，或主癥2項+次癥2項，并結合舌脈可診斷。

1.2 納入標準 （1）符合中西醫診斷標準，均為腹瀉型IBS；（2）年齡18～65歲；（3）近2周未使用過止痛、抗抑郁等其他可能導致胃腸內臟感覺過敏藥物者；（4）無認知障礙，可正常溝通交流，能配合研究項目；（5）患者知情同意。

1.3 排除標準 （1）存在炎癥性腸病、感染性腹瀉、腸梗阻、腸息肉等其他消化系統疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）腹部手術史者；（4）合并甲亢等其他影響消化道動力的疾病；（5）存在心、肺、肝、腎等器官功能不全者；（6）對本研究用藥過敏，或過敏體質者；（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.4 剔除標準 （1）個人因素退出或自行使用其他藥物者；（2）治療期間出現嚴重不良事件者。

1.5 研究對象 選取2020年1月至2022年3月湖南中醫藥大學第一附屬醫院就診的IBS肝郁脾虛證患者110例為研究對象，按隨機數字表法分治療組與對照組，每組55例。本研究經湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批同意（倫理審批號：2022258）。

1.6 治療方法 兩組均予以飲食調節（禁食油膩、生冷、辛辣、不耐受食物）、建立良好生活習慣（規律作息、適當放松等）、解決失眠及焦慮等常規對癥干預。

1.6.1 對照組 予復方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團成都藥業股份有限公司，規格：0.2 g/粒）治療，1～2粒/次，3次/d。

1.6.2 治療組 在復方谷氨酰胺腸溶膠囊治療基礎上予柴胡桂枝湯，方藥組成：柴胡12 g，桂枝12 g，黨參9 g，黃芩9 g，白芍20 g，半夏9 g，茯苓12 g，麩炒枳殼12 g，麩炒白術9 g，炒白扁豆15 g，炙甘草3 g。1劑/d，每劑水煎取汁300 mL，早晚2次分服。

兩組療程均為4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]及臨床經驗擬定中醫證候積分評分標準，選擇腹痛即瀉、瀉后痛緩與情緒不暢而發或加重為主癥，按無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分。脅肋脹痛、食欲不振、噯氣頻作、神疲乏力為次癥，按無、輕度、中度、重度，分別計0、1、2、3分。舌脈出現一種即計1分。分值范圍0～27分，得分越高，癥狀越重，計算治療前后中醫證候積分。

1.7.2 病情程度 采用腸易激綜合征嚴重程度積分（IBS symptom severity scale，IBS-SSS）[12]評估治療前后患者病情嚴重程度，該量表包括腹脹程度、腹痛程度、腹痛頻率、排便滿意度、對生活影響5個方面，以患者主觀感受進行評分，每個方面100分，分值范圍0～500分，其中0～75分為正常，76～175分為輕度IBS，176～300分為中度IBS，＞300分為重度IBS。

1.7.3 胃腸激素 治療前后采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心取上清液，-80 ℃冰箱保存待檢，酶聯免疫吸附法檢測患者血清血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、胃動素（motilin，MOT）及生長抑素（somatostain，SS）水平。

1.7.4 腸道菌群 治療前后采集患者新鮮糞便0.5 g，進行定量定性分析，根據乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌正常菌落數選擇稀釋度，采用連續稀釋法進行標本培養、鑒定、計數，儀器采用法國梅里埃公司的半自動微生物鑒定系統檢測，結果采用每克糞便濕重菌落單位的對數值表示。

1.8 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]擬定。臨床治愈：癥狀體征消失，中醫證候積分減少≥95%；顯效：癥狀體征明顯減輕，中醫證候積分減少范圍70%～＜95%；有效：癥狀體征有所減輕，中醫證候積分減少范圍30%～＜70%；無效：未達到上述標準。總有效率=[（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 25.0分析數據。計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，采用“均數±標準差”（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究完成情況 對照組使用其他藥物退出1例，治療組自行退出1例，兩組均54例完成研究。

2.2 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 兩組患者療效比較 治療組總有效率為94.44%（51/54），對照組總有效率為77.78%（42/54），治療組高于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較 [例（%）]

2.4 兩組患者IBS-SSS評分與中醫證候積分比較 治療前兩組患者IBS-SSS評分與中醫證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者IBS-SSS評分與中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.05）。治療后治療組患者IBS-SSS評分、中醫證候積分均低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者IBS-SSS 評分與中醫證候積分比較（，分）

表3 兩組患者IBS-SSS 評分與中醫證候積分比較（，分）

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2.5 兩組患者胃腸激素比較 兩組患者治療前血清VIP、MOT、SS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者血清VIP、SS均較治療前降低（P＜0.05），血清MOT均較治療前升高（P＜0.05）。治療后治療組患者血清VIP、SS均低于對照組（P＜0.05），血清MOT高于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較 （）

表4 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較 （）

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2.6 兩組患者腸道菌群比較 治療前兩組患者乳桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌數量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者乳桿菌、雙歧桿菌數量均較治療前升高（P＜0.05），腸桿菌數量均較治療前降低（P＜0.05）。治療后治療組患者雙歧桿菌、乳桿菌數量均高于對照組（P＜0.05），腸桿菌數量低于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后腸道菌群比較 （，lg CFU/g）

表5 兩組患者治療前后腸道菌群比較 （，lg CFU/g）

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3 討論

目前研究認為IBS發病是飲食、感染、焦慮、抑郁、免疫等多種因素互相作用引起腸-腦互動異常的結果。腸壁中感受器將采集的信號傳入脊神經后根神經節，后上傳至大腦，經傳出神經將反饋信號下傳到腸道平滑肌，引起腸道運動、內分泌改變等[13]。現代醫學對IBS治療無統一或特定方案，以改善患者癥狀為主。復方谷氨酰胺可提高腸黏膜免疫球蛋白，改善腸吸收，對IBS等胃腸疾病治療均有重要作用。而IBS病機復雜不明，單純使用復方谷氨酰胺效果有提升空間，臨床常以聯合用藥來提高治療效果[14-16]。

IBS屬中醫學中“泄瀉”等范疇。IBS肝郁脾虛證病位在大腸，與飲食不節、七情內傷等因素有關。病機為肝失疏泄、脾失運化，肝脾不調致使大腸傳導失司，而發泄瀉、腹痛。治療應依據肝脾不和而補脾疏肝[17-18]。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，是小柴胡湯和桂枝湯的合方，有解表和里、調和營衛之效。方中柴胡微寒，歸肝經、膽經，可疏肝解郁，升陽理氣；桂枝辛溫，歸膀胱、心經，可溫經通脈，助陽化氣；黃芩苦寒，歸膽、脾、腸，可清少陽之邪；黃芩配半夏可降膽胃之氣，半夏配生姜可和胃降逆；白芍、白術、枳殼、白扁豆合用可理氣寬中，健脾益氣，平肝止痛；黨參、炙甘草等可益氣調中，顧護脾胃。諸藥合用，共奏疏肝健脾、溫經通脈、益氣平肝之功[19-20]。林化冰等[21]研究發現，柴胡桂枝湯可促進消化性潰瘍患者潰瘍愈合，降低疾病復發率。本研究結果表明，治療后兩組患者中醫證候積分、IBS-SSS評分均低于治療前，且治療后治療組患者中醫證候積分、IBS-SSS評分均低于對照組，治療組總有效率高于對照組，說明柴胡桂枝湯可明顯緩解IBS肝郁脾虛證患者癥狀，減輕病情，提高治療總有效率。方中柴胡、黨參、白術均具有抗胃腸潰瘍及調節胃腸系統的作用，黨參、白芍可提高免疫力，柴胡、白術、茯苓對肝損傷有防治作用，桂枝、黃芩、白術等有抑菌抗炎之效[22-23]。多種中藥有效成分多機制調節臟腑功能，改善患者癥狀與病情，從而提高治療效果。

IBS發病涉及胃腸動力學異常和胃腸激素分泌失衡。其中VIP屬于堿基多肽，可舒張胃腸道平滑肌；SS可抑制多種胃腸道激素分泌，阻礙胃腸道和膽道運動；MOT是多肽類激素，能改善胃腸道運動。調節IBS患者異常激素水平可促進胃腸功能恢復[24-25]。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清VIP、SS均較治療前降低，血清MOT均較治療前升高。治療后治療組患者血清VIP、SS均低于對照組，血清MOT高于對照組。中西醫聯合可發揮協同效果，整體調節消化系統平衡。柴胡桂枝湯中柴胡、半夏、白術、茯苓等中藥成分可解痙、抗潰瘍，保護胃腸系統，以降低VIP、SS來調節胃腸道激素平衡，促進MOT分泌來改善胃腸蠕動，從而增益胃腸激素調節效果[26]。有研究發現，腸道菌群-膽汁酸代謝失調-腸互動異常或是IBS生物學病機之一。IBS患者腸道菌群失調，致使小腸吸收不良[27-28]。研究[29-30]表明，腸道微生態失衡體現為腸道微生物種類、數量的改變，如乳桿菌、雙歧桿菌等腸道有益菌數量減少，以及腸桿菌等有害菌數量增加，從而打破微生物群多樣性及穩定性，損害腸屏障功能，致使患者出現腹痛、腹部不適等癥狀。而本研究結果表明，治療后兩組患者乳桿菌、雙歧桿菌數量較治療前升高，腸桿菌數量較治療前降低。治療后治療組患者雙歧桿菌、乳桿菌數量均高于對照組，腸桿菌數量低于對照組。表明柴胡桂枝湯可促進乳桿菌、雙歧桿菌恢復，改善菌群代謝，促進腸道微生態恢復，以修復腸黏膜屏障功能，降低內臟高敏，從而促進患者胃腸系統恢復。

綜上所述，柴胡桂枝湯治療IBS肝郁脾虛證患者有較好療效，在調節腸道菌群、改善胃腸激素水平方面更具優勢，可有效緩解臨床癥狀。但本研究樣本量有限，且樣本來源均為本院患者，結果可能存在一定程度偏倚，后續應擴大樣本量進行多中心研究，以提高結論準確性。