產后出血怎么辦

■趙沛霞（會寧縣中醫醫院婦產科）

產后出血是全球產婦死亡的主要原因，產后出血過多可能導致產婦出現貧血、失血性休克以及宮腔內感染，嚴重時可能會引起母子死亡。本文主要介紹了產后出血的管理以及治療指南，以幫助產科醫生了解相關治療方案，提高產后出血的治療效果。

在以往研究中，產婦一旦發生出血，保守措施可能無法及時控制出血。因此侵入性手術必須及時進行，以避免發生嚴重的醫療安全事故。所以產科醫生必須考慮所有可用的干預措施，以阻止出血的發生，才有可能挽救產后出血患者的生命。

球囊填塞術

子宮填塞技術用于控制產后出血已有多年。最初使用的是滾筒式紗布包，但由于其潛在的創傷隱患逐漸被替代。最近球囊填塞的使用逐漸受到青睞。該設備不僅可以快速部署，阻止大多數的出血，在插入和取出時可以減少疼痛，而且還可以保留產婦的生育能力。主要方法就是將導管插入宮腔，球囊內注滿適溫的無菌水或生理鹽水，此時腹部觸診時子宮變硬，直至止住出血。如果通過子宮頸或導管腔觀察到很少或沒有出血，則認為填塞試驗呈陽性，應避免剖腹手術。雖然子宮內氣囊填塞術還沒有被證明優于其他控制產后出血的方法，但它的創傷最小，速度最快，沒有嚴重并發癥，因此它是產后出血管理合理的第一步。

子宮壓迫縫合術

子宮壓迫縫合線的作用方式與手工壓迫相似。主要原理是通過縫扎、捆綁以及壓迫子宮，形成局部血栓，從而降低子宮血流量。它們對難治性子宮弛緩最有效，但也用于胎盤保留和凝血病治療。其優點包括成功率高，開腹手術時易放置，可保留生育能力。其缺陷是容易出現切口愈合不良、壞死等問題，其并發癥包括子宮壁侵蝕，子宮壞死和子宮積膿，但是，子宮壓縮縫合線如U 型縫合線的改進可減少這些并發癥。如果雙手壓迫子宮達到體內平衡，子宮壓迫縫合線將更有可能成功止血，但壓縮縫合線的具體位置需要操作者的精準判斷。如果發現胎盤附著部位大量出血，可使用胎盤床縫線結扎血管。

動脈結扎術

當其他控制產婦出血的方法失敗時，髂內動脈結扎術和子宮動脈結扎術被認為是有用的方式。雙側子宮動脈上行結扎術，剝離范圍一般不在輸尿管和髂靜脈附近，止血效果良好,不會導致子宮缺血性壞死。而髂內動脈結扎術,必須準確辨認髂外動脈和股動脈，如果判斷有誤，可能引發盆底大出血，威脅產婦生命安全，因此難度較大。動脈結扎技術是非常具有挑戰性的，且耗時長，適用于血流動力學穩定的患者，主要風險包括下肢缺血、神經病變、腸阻塞和周圍神經缺血。手術成功后，產婦可保留生育能力。

血管造影動脈栓塞術

栓塞治療產后出血是一種非常有效的治療方法，子宮動脈栓塞術成功率高達85%～95%。子宮動脈是髂內動脈前干的分支，為子宮提供主要的血液供應。因此子宮動脈栓塞可以提供準確的出血控制，降低并發癥和保留生育能力。可吸收性明膠海綿是子宮動脈栓塞劑的選擇，因為它可以充分止血，且允許在2～4 周內形成側支循環，因此可以防止缺血。經股動脈造影是子宮動脈栓塞的常規途徑。但是采用經橈動脈手術路線越來越多，經橈骨入路的優點包括在凝血功能障礙的情況下更能保證進入部位的止血，具有良好的置管角度，并且能夠消除術后臥床。缺點主要是手術時間較長，更難以進入容易發生血管痙攣的小動脈，主要并發癥包括發熱、血管穿孔、下肢缺血等。

輸血療法

對于健康的年輕婦女，可以在低血紅蛋白水平的情況下維持充足的供氧。然而，在血流動力學不穩定，同時存在心肺疾病或凝血功能障礙的情況下，產婦通常需要使用血液制品。一般通過血紅蛋白濃度、血小板計數和凝血功能的測定能實現最佳治療。然而，在危及生命的情況下，可能需要輸注大量紅細胞、血小板、新鮮冷凍血漿或冷沉淀進行經驗性治療。

有研究表明，使用術中血液回流來挽救產婦重大出血，有相當大的意義。使用細胞挽救術的一個難點是重新輸注可能會導致危及生命的并發癥。盡管研究表明在剖宮產手術中接受細胞挽救和再灌注的婦女，可以在產婦狀態較好時使用，但這種技術無法全面保證其安全性。如果要使用細胞挽救術，建議在手術野沖洗和消除羊水嚴重污染后再開始收集細胞，這樣可能會提高安全性。

重組活化因子VII

重組活化因子VII (rFVIIa)是一種合成的維生素K 依賴糖蛋白。rFVIIa 是通過激活凝血級聯的外部途徑，從而增強凝血酶的生成，并在損傷部位形成穩定的纖維蛋白栓。rFVIIa 最初是為了使用因子Ⅷ或IX 抑制劑治療血友病 患者的出血而研發的。rFVIIa 也已成功用于預防或控制其他幾種情況下的出血，包括血小板減少癥、血小板功能障礙、肝功能受損、廣泛的手術和大量出血的嚴重創傷。盡管關于產后出血時使用rFVIIa 的隨機對照研究尚未發表，但病例報告表明其在幫助控制產后出血方面有很好的效果。在產后出血中使用rFVIIa 必須考慮到療效、副作用（包括增加血栓栓塞風險）以及治療的成本。美國麻醉學家協會建議，當傳統的治療微血管出血的方法已經用盡時，在所有的內科和外科治療失敗后，以及多次輸注紅細胞和新鮮冰凍血漿后，在子宮切除術之前，應考慮使用rFVIIa 方式治療。

子宮切除術

子宮切除術通常是產后出血的最終治療方案，最常見的適應證是子宮張力減退和胎盤增生。如果其他干預措施止血失敗，繼續出血的患者應該進行子宮切除術。及時控制子宮出血對于降低發病率和防止死亡至關重要，因為持續失血可導致彌漫性血管內凝血。子宮切除術的手術技術和準備取決于手術的時機和適應癥。圍產期子宮切除術是一項具有技術挑戰性的手術，其并發癥包括手術部位感染、膀胱和輸尿管損傷、進一步的腹內出血和其他器官損傷。

總的來說，產后出血處理不當將會引發嚴重后果，因此在臨床中必須引起重視。針對產后出血，醫護人員應根據出血原因充分評估，采取積極有效的治療方案，并對孕產婦的分娩過程予以全過程實時監測，快速止血，同時補充血容量，糾正失血性休克，避免感染發生，最大限度地消除可能誘發產后出血的一系列因素，以確保患者能夠得到及時有效的治療。