淺析大柴胡湯辨治老年心衰*

魯英杰

大柴胡湯為張仲景《傷寒雜病論》中主治少陽陽明合病的經典方劑,屬表里雙解之劑,為柴胡類方中的重要方劑之一。大柴胡湯在臨床的應用十分廣泛,可應用于肺炎、支氣管擴張、肺氣腫等呼吸系統疾病,急性肝炎、脂肪肝、膽石癥、膽囊炎等肝膽系統疾病,胃十二指腸潰瘍、胃炎、便秘、腹瀉等脾胃系統疾病,心肌炎、心包炎、心臟瓣膜疾病等心血管系統疾病的治療,療效均十分理想[1-3]。此文對大柴胡湯在老年心衰中的應用經驗進行總結,以期為臨床更為有效地應用大柴胡湯提供一定的參考。

1 大柴胡湯組方特點

大柴胡湯,其出自《傷寒雜病論》,全方由八味中藥組成,其方劑組成雖藥味較少,但組方精。全方君以柴胡,以期達疏肝解郁、透表達邪之效;同時臣以大黃、黃芩及枳實,大黃瀉下熱結,與可行氣消痞除滿的枳實配伍,可瀉陽明郁火,大黃為全方點睛之藥,如宋版《傷寒論》所言:“一方,加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯”,同時黃芩與柴胡相配,既可增疏肝理氣之效,又可強祛少陽邪氣之功;與此同時,佐以芍藥及半夏,芍藥可柔肝解痙,其與大黃相配,可緩熱結腹痛,而半夏可和胃降逆,可助君臣之藥調暢氣機;最后以姜、棗為使,一可調和脾胃,二可防攻下傷正。全方既可解少陽郁結,又可泄陽明熱結,痰濁、瘀血等有形之邪可隨之而消,為主治少陽及陽明合病之藥方。同時藥理學研究顯示,大柴胡湯的組方中,柴胡及大黃中所含的的有效成分,具有降低總膽固醇、三酰甘油的作用[4,5];黃芩中所含有的黃芩素、黃芩甙等有效成分具有抗血小板聚集及抗動脈粥樣硬化的作用[6,7];半夏及枳實中所含有藥物有效成分,不僅可抗血小板聚集,同時亦可降血脂、抗動脈粥樣硬化及增加冠狀動脈血流的作用[8,9]。近年來,臨床已有將大柴胡湯加減應用于心血管疾病的治療中,均具有良好的應用效果[10]。

2 心衰病的病機證治

心衰病為各種心臟疾病終末期所出現的臨床綜合征,以胸悶、心悸、喘促、煩躁不安及肢體水腫為主要臨床表現,不僅可嚴重影響患者的生活質量,同時對患者的生命安全也造成嚴重的威脅,為導致心血管疾病患者死亡的最主要原因之一[11,12]。根據心衰病的臨床癥狀特點,其可歸為中醫學“喘證、心悸、水腫”及“痰飲”等范疇。中醫學對于心衰病最早的描述見于《黃帝內經》,如《素問·痹論》中言:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,又如《靈樞·脹論》中云:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安”,均對心衰病的臨床癥狀進行一定描述。而至《金匱要略》中,對于心衰病的疾病特點有了更為深入的認識,在《金匱要略》中有著“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”的論述,認為此病的發生主要為宗氣虧虛、心氣不足、心陽無力、陽氣郁滯、郁而化熱所致,故患者可見喘促、煩躁、不得臥。同時,仲圣在《金匱要略》中不僅指出心衰病的臨床特點,還創立了木防己湯等針對心衰病治療的方劑,為后世醫家辨治心衰病奠定了基礎。

中醫學認為心衰病的病位在心、肺及腎三臟,并以外感六淫、內傷七情、飲食勞倦及藥毒所傷為主要病因,而氣血津液辨證及臟腑辨證則為此病最為常用的辨證方法。早在《素問·舉痛論》中就已有“百病生于氣也”的論述,認為疾病的發生與“氣”密切相關,其也成為“氣血津液辨證”的理論基礎。中醫學認為,心主血脈,而血脈的通利則主要依賴于心氣的推動,心氣充盛,則血脈通利;但心氣虧虛,則無以行血,瘀血內生,阻于心脈,則發為胸悶、心悸;血不利則為水,血行不暢,則水濕內生,水氣上凌于心,則可見喘促,而水犯肌膚,則可見肢腫、陰腫,心衰病由此而生[13]。與此同時,瘀血與水濕亦可相互影響、相互加重,導致疾病纏綿難愈。而臟腑辨證的理論則主要源于《素問·至真要大論》中的“病機十九條”,認為諸病的產生為臟腑功能障礙所致。因心衰病的病位主要在心、肺、腎三臟,故治療中常以心、肺、腎三臟論治。心主血,腎主水,肺主氣。心肺兩臟同居上焦,心主血,肺主氣,心病易累及于肺,而肺病同樣易及于心;心氣虧虛,無以主血,血行不暢,則肺無以朝百脈,心、肺兩脈瘀滯,則易發咳嗽、氣短、喘促、無以平臥等癥。心陽虧虛,則溫煦之力不足,久可累及腎陽,腎主水,腎陽虧虛,氣化無權,則易致水飲內停,外犯肌膚,上凌于心,故致胸悶、喘促、肢腫而發,心衰病由此而生。

3 大柴胡湯辨治老年心衰病

3.1 老年心衰病病機分析中醫學對于老年人的生理特點早有論述,早在《素問·上古天真論》中即以有“女子七歲腎氣盛,齒更發長……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發去”的論述,認為人體衰老的根本原因為“腎氣虛衰”所致。而在《靈樞·天年》所述的“五十歲,肝氣始衰……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終矣”,則體現出人體的衰老是以肝、心、脾、肺、腎五臟虛衰為主要特征。

老年人心衰病患者除心、肺及腎三臟虛衰外,同樣存在著肝、脾兩臟的虛衰。筆者認為,老年心衰病的病機同樣與肝、脾兩臟虛衰相關。肝主疏泄,洞暢氣機,而老年人肝氣虛衰,疏泄無權,則肝郁易于瘀滯,故患心衰病時則易出現少陽病之證,正如《傷寒論》第96條所描述“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴”等臨床癥狀。同時脾主運化,脾失健運,則無以運化水谷,痰濕易于內生,水濕上凌于心,則犯阻于心脈,則見心悸、胸悶、喘促;水濕犯于肌膚,則見肢腫;水濕內停則易致瘀血內生,阻于胃腸,則可出現腹脹、完谷不化、大便干結等陽明病之證。故老年患者所患心衰病則易出現少陽陽明合病之證,為大柴胡湯論治老年心衰病提供了理論基礎[14]。

3.2 老年心衰病臨證論治歷代醫家對于心衰病的辨證論治已有著較為深入的認識,如《景岳全書·腫脹》中云:“水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗,治宜溫補脾腎,此正法也”,即認為此病的治療可以“溫補脾腎”為治療原則,而在《證治準繩》中有著“若心氣不足,腎水凌之,逆上而停心者,必折逆氣,瀉其木,補其陽”的論述,則認為此病的治療當以“溫陽利水”為治療原則。通過總結歷代醫家對于心衰病治療的認識,可將此病的治療原則總結為“益氣溫陽、驅邪利水”,并在臨證時根據患者的臨床特點分型論治[15-17]。如孟家瑞等[18]在慢性心力衰竭的治療中,聯合應用益氣活血溫陽利水方及針刺治療,結果顯示,不僅患者的治療總有效率可提高,同時也可顯著改善左心室舒張末期內徑及左心室射血分數。又如李珊珊等[19]將溫陽利水活血方應用于老年慢性心力衰竭的治療中,不僅患者的臨床癥狀可得到顯著緩解,同時患者的營養狀態、心功能、超敏C反應蛋白及腫瘤壞死因子-α均可得到顯著改善。余曉威等[20]通過分析2016年1月—2021年2月收錄于中國學術期刊全文數據庫、維普中文期刊服務平臺、萬方數據知識服務平臺及PUBMED等平臺所收錄的應用溫陽利水法治療慢性心力衰竭的相關試驗研究,結果顯示,與單純應用西藥治療相比,聯合應用溫陽利水法可提高慢性心力衰竭的治療效果。

而在老年心衰病患者的治療中,因其常見有少陽陽明合病之證,故治療中可以大柴胡湯為主方,并根據患者的病情進行加減。如患者發熱微惡寒,心下痞結者,微嘔者,可加桂枝以增調和營衛之功效;如患者往來寒熱,胸滿微結,頭汗出,心煩,渴不嘔,小便不利者,可加桂枝、干姜以增生津斂陰之效;如患者潮熱,痞滿,大便酸臭,秘泄不調者,可加厚樸,厚樸、枳實合用,可達輕下熱結之功;如患者燥熱,腹脹,大便干結者,可加厚樸、甘草,大黃、枳實與厚樸三藥合用,可達緩下熱結之效;如患者兼有燥熱及血瘀者,可加桃仁、甘草、肉桂,桃仁可活血祛瘀,大黃配肉桂可祛瘀止痛,更增逐瘀瀉熱之效;而如患者存在水腫,下焦濕熱,小便少者,可加豬苓、茯苓、澤瀉、滑石,以養陰清熱。而近年來亦有將大柴胡湯加減方應用于老年心力衰竭的治療中,均可取得良好的治療效果[21-23]。

4 總結

心衰病為老年人群的好發疾病,此病病情復雜、纏綿難愈、易于復發。中醫治療老年心衰病,除重視振奮心氣、溫補心陽外,尚應重視疏肝健脾、調和樞機,臨證時應根據患者的臨床證候,辨證選方。大柴胡湯為中醫經典名方,《醫宗金鑒》有云:“柴胡證在,又復有里,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者,解其外以和其內也。去參草者,以里不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生姜者,因嘔不止也”,方中柴胡配黃芩、枳實配芍藥、生姜配半夏三組經典藥對為全方的核心,而大黃又為全方的點睛之藥。全方為表里雙解之劑,既可和解少陽,又可內瀉熱結,立方至今療效顯著。在應用大柴胡湯治療老年心衰病時,除應注意方證合一,亦也應注意“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,臨證時隨癥加減,以達到更為有效的治療效果。