老年腰椎管狹窄癥術后隱性失血危險因素分析

王 利，許步偉，孫煥建

（鹽城市第三人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224001）

腰椎融合術包括經椎間孔入路、經后路等多種入路方式，廣泛應用于治療老年腰椎管狹窄癥[1-2]。腰椎管狹窄癥后路手術特別是多節段手術圍術期出血量較高，大量出血能夠引起組織器官灌注不足甚至造成患者凝血功能異常[3]。研究[4-5]指出，失血量較高者術后與術中均需進行輸血。

研究[6-7]表明，除了術后引流、術中顯性出血外，還有溶血、手術部位積留的血液以及組織間隙外滲等因素造成的隱性失血，隱性失血一般較多，且常被忽略。研究[8]表明，隱性失血是后路手術的重要失血途徑，也是腰椎管狹窄癥研究的難點與重點，加之老年人凝血功能低下，需要長期完成凝血過程，老年患者脂肪、肌肉等功能下降，會在一定程度上加快血液擴散速度，加重隱性失血。本研究納入老年腰椎管狹窄癥患者83 例，期望為臨床預防隱性出血發生提供參考價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月－2022 年3 月就診的83 例老年腰椎管狹窄癥患者為研究對象，男49 例，女34 例；年齡60 ～85 歲，平均（71.53±3.78）歲。納入標準：1）均為腰椎管狹窄癥者；2）年齡≥60 歲；3）保守治療失敗者；4）均經后路行腰椎椎體間融合術；5）均簽署知情同意書。排除標準：1）存在腰椎手術或腰椎外傷史；2）極外側區狹窄、骨性側椎管狹窄者；3）嚴重骨質疏松者；4）L5-S1等其他節段的椎管狹窄者；5）重度黃韌帶肥厚增生者；6）腰椎局部存在結核、腫瘤等病理性改變者。本研究已獲得院內醫學倫理委員會審批（20190325）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者均經后路行腰椎椎體間融合術。全麻后取俯臥位，取后正中切口，隨后將皮下軟組織逐層分離，使得關節突、手術節段椎板等結構顯露出來，將螺釘擰入患者上下椎體兩側的椎弓根位置，咬除上位椎板的下2/3 到下位椎板的上1/3范圍以及手術節段棘突，將黃韌帶切除，隨后徹底減壓側隱窩，擴大神經根管。牽開神經根與硬膜囊，將椎間盤組織摘除，把上下軟骨終板刮除，隨后把術中切除的自體骨修剪為顆粒，在Cage 融合器中填入上述顆粒，植入椎間隙中。隨后連接上下螺釘與實現彎好的連接棒，進行加壓固定。沖洗術野2 ～3次，留置負壓引流管，將切口縫合，術畢。

1.2.2 失血管理 術前血容量= K3+體質量（kg）×K2+身高（m3）×K1，女性K1、K2、K3 分別為0.356、0.033 08、0.183 3，男性K1、K2、K3 分別為0.366 9、0.032 19、0.604 1。總失血量=（術前紅細胞壓積-術后第3 天紅細胞壓積）×術前血容量/[（術前紅細胞壓積+術后第2 天紅細胞壓積）/2]×1 000。術中顯性失血量=稱重法得到紗布等浸血量+術中引流量-紗布質量-沖洗生理鹽水量+術前補液，總顯性失血量=術后引流量+術中顯性失血量+術后補液，術后隱性失血量=總失血量-總顯性失血量。參照文獻[9]標準，根據患者術后隱性失血量的高低分為低隱性失血組（失血量＜480 mL）與高隱性失血組（失血量≥480 mL）。

1.2.3 收集資料 收集可能影響老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的因素，包括性別、術前身體質量指數、手術時間、年齡、術中顯性失血量、術后引流量、合并基礎疾病（慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病）、是否使用抗凝藥物、是否貧血、椎間盤退變分級、椎間融合器數、置釘數、手術節段、有無骨質疏松、有無異體輸血、是否使用終板處理器、術前相關實驗室指標（活化部分凝血酶時間、血小板計數、纖維蛋白原、C 反應蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間）、血紅蛋白下降量（術前血紅蛋白-術后第3 天血紅蛋白）。

1.3 觀察指標

1）統計83 例患者圍術期血流量變化情況；2）比較低隱性失血組與高隱性失血組的臨床資料；3）分析老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，t檢驗。計數資料以例（%）描述，χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 統計83例患者圍術期血流量變化情況

83 例患者術中顯性失血量（375.42±51.69）mL、血紅蛋白下降量（30.15±4.87）mL，術后引流量（237.54±35.28）mL，總失血量為（1 023.85±256.34）mL，術后隱性失血量（410.89±92.13）mL。低隱性失血組38 例，高隱性失血組45 例。

2.2 比較低隱性失血組與高隱性失血組的臨床資料

高隱形失血組，男29 例、女16 例；術前體質量指數（22.59±4.36）kg·m-2；手術時間≤80 min 13 例，手術時間＞80 min 32 例；年齡（76.85±2.14）歲；術中顯性失血量（382.15±52.43）mL；術后引流量（239.81±34.79）mL；合并基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病9 例、高血壓18 例、糖尿病7 例；使用抗凝藥物26 例；貧血12 例；椎間盤退變分級：2 級6 例、3 級14 例、4 級25 例；椎間隙個數（2.51±0.43）個；手術節段數（2.79±0.68）個；骨質疏松20 例；異體輸血13 例；使用終板處理器15 例；活化部分凝血酶時間（32.46±4.57）s；血小板計數（274.19±65.42）×109·L-1；纖維蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反應蛋白（21.28±4.16）mg·L-1；凝血酶原時間（12.53±2.41）s；血紅蛋白下降量（37.82±6.93）g·L-1。低隱形失血組，男20 例、女18 例；術前身體質量指數（22.02±4.72）kg·m-2；手術時間≤80 min 29 例，手術時間＞80 min 9 例；年齡（65.23±1.46）歲；術中顯性失血量（367.45±51.76）mL；術后引流量（234.85±32.51）mL；合并基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病6 例、高血壓4 例、糖尿病5 例；使用抗凝藥物11 例；貧血30 例；椎間盤退變分級：2 級19 例、3 級12 例、4 級7 例；椎間隙個數（2.56±0.42）個；手術節段數（2.70±0.69）個；骨質疏松18 例；異體輸血11 例；使用終板處理器14 例；活化部分凝血酶時間（31.82±4.78）s；血小板計數（76.32±66.54）×109·L-1；纖維蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反應蛋白（21.89±4.38）mg·L-1；凝血酶原時間（12.02±2.25）s；血紅蛋白下降量（22.59±4.02）g·L-1。高隱性失血組年齡、血紅蛋白下降量、手術時間＞80 min、高血壓、使用抗凝藥物、非貧血、椎間盤退變分級為4 級例數占比高于低隱性失血組（P＜0.05），2組性別構成、術前身體質量指數、術中顯性失血量、術后引流量、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、椎間隙個數、手術節段、有無骨質疏松、有無異體輸血、是否使用終板處理器、術前活化部分凝血酶時間、血小板計數、纖維蛋白原、C 反應蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 分析老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素

以老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量為因變量（高隱性失血量= 1，低隱性失血量= 0），以年齡、血紅蛋白下降量、手術時間＞80 min、高血壓、使用抗凝藥物、非貧血、椎間盤退變分級4級為自變量進行Logistic多因素回歸分析（賦值：手術時間＞80 min = 1，手術時間≤80 min= 0；高血壓：是= 1，否= 0；使用抗凝藥物：是= 1，否= 0；貧血：是= 1，否= 0；椎間盤退變分級：2 級或3級= 0，4 級= 1；其余均為連續變量），結果顯示，年齡、血紅蛋白下降量、高血壓、椎間盤退變分級4 級為老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 分析老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素

3 討論

研究[10-11]證實，腰椎管狹窄癥經后路手術與術后出血及術中出血密切相關。隱性出血是一種慢性失血。報道[12-13]指出，術后隱性失血會對患者身體機能造成一定影響，明顯降低手術切口愈合速度，加重患者切口疼痛程度，若術后長時間隱性出血量較高，會降低患者免疫力，造成肺部感染等并發癥，嚴重影響患者預后。隱性出血會興奮交感神經，加重心臟負擔，進而加重基礎疾病或發生潛在心臟疾病，給患者術后恢復帶來不良影響[14-15]。

本研究結果顯示，后路手術治療老年腰椎管狹窄癥患者的平均隱性失血量在總失血量中占比較高。本研究Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡、血紅蛋白下降量、高血壓、椎間盤退變分級4 級為老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的影響因素。研究[16]表明，年齡可能會影響隱性失血，可能原因為隨著患者年齡增加，患者身體機能降低，血管收縮能力下降、組織間液顯著降低，軟組織松弛，年齡較高患者心血管系統代償功能欠佳，造成血容量降低，無法對毛細血管床張力進行有效調節，血管通透性增加，引起組織間隙中進入大量紅細胞。年齡較高的患者造血系統降低，當急性失血發生時，無法有效補充血容量，從而增加隱性失血量。高血壓患者血管動脈粥樣化，毛細血管脆性增加，收縮能力明顯下降，血液成分進入組織間隙，無法有效補充循環血液量。服用降壓藥物會嚴重影響患者血管通透性，增加隱性出血量[17]。研究[18]指出，血紅蛋白改變較多為合并類風濕性關節炎的腰椎管狹窄癥患者術后隱性出血的獨立危險因素。

綜上所述，年齡較高、血紅蛋白下降量較大、椎間盤退變分級較高、合并高血壓的老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量的風險較大，應引起臨床的重視。本研究納入樣本量有限，納入觀察指標較少，日后還需擴大樣本量進行多中心研究，分析老年腰椎管狹窄癥后路手術后隱性失血量高的危險因素，以采用針對性措施預防隱性失血，改善患者預后。