協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌TACE患者肝功能和栓塞綜合征的影響

陳麗容 韋瓊珍 黃銀英 黃文娟 周瑞

原發(fā)性肝癌是損害國民健康的常見惡性腫瘤，占我國癌癥發(fā)病率的第4 位、致死率的第2 位[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）通過將化療藥、栓塞劑注入腫瘤供血?jiǎng)用}，采用阻斷血供、靶向治療的方法，為患者贏得治療的機(jī)會(huì)，是中晚期患者的首選治療方式[2]。TACE 憑借其安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，受到患者青睞，但是術(shù)后容易出現(xiàn)栓塞綜合征（post embolization syndrome，PES）、肝功能衰竭等并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的影響[3]。協(xié)同護(hù)理是整合現(xiàn)有的條件，多方合作，改善患者現(xiàn)存問題[4]。實(shí)踐證明，協(xié)同護(hù)理干預(yù)通過提高患者的自我護(hù)理能力，利于改善患者的肝功能，減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。鑒于此，本研究將協(xié)同護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌TACE 患者，以期改善患者術(shù)后的肝功能、減少PES 發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年7 月—2023 年2 月在貴港市人民醫(yī)院肝膽胰外科行TACE 治療的92 例原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性肝癌、肝功能為A/B 級(jí)。（2）行TACE 治療。（3）患者知曉病情。（4）無認(rèn)知障礙和其他嚴(yán)重軀體疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨終患者。（2）既往患有精神疾病或有認(rèn)知、溝通交流障礙者。（3）60 d 內(nèi)再次行TACE 治療者。本研究已通過貴港市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：GYLLPJ-20221109-87），遵循知情同意、自愿原則。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理：（1）通過口頭及書面形式行入院、術(shù)前、術(shù)后宣教。（2）做好各種治療、護(hù)理的解釋，交代注意事項(xiàng)，給予心理護(hù)理，避免患者出現(xiàn)緊張和焦慮情緒。（3）術(shù)中協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行TACE 術(shù)，告知配合方法、觀察不良反應(yīng)、交代注意事項(xiàng)。（4）術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、輸氧8 h，絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)6 h，并告知患者如咳嗽、打噴嚏等腹壓增高情況是導(dǎo)致出血的原因，應(yīng)壓迫穿刺口。（5）飲食：囑患者少量多餐、多喝水。（6）并發(fā)癥宣教及處理：向患者及家屬說明各癥狀的原因，臥床期間指導(dǎo)患者踝泵訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓；結(jié)合患者的情況，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)奶幚怼＃?）用藥護(hù)理：正確給藥，告知用藥目的及注意事項(xiàng)。（8）出院指導(dǎo)：給予康復(fù)指導(dǎo)，告知服藥、復(fù)查、居家飲食、鍛煉注意事項(xiàng)、術(shù)后不適的觀察、處理。（9）隨訪：①出院7 d 內(nèi)電話隨訪，了解患者狀況，為患者答疑解惑。②建立“肝友之家”微信群，添加患者或家屬微信，加入微信群，開展微信群干預(yù)：a 專人負(fù)責(zé)微信群的管理；b 每天定時(shí)提醒患者服藥；c 及時(shí)回答患者及家屬關(guān)于日常治療、護(hù)理、飲食及心理問題的疑問，并對(duì)病友積極樂觀的表現(xiàn)給予表揚(yáng)；d 每天發(fā)布肝癌TACE 術(shù)后的居家自我護(hù)理知識(shí)及肝癌治療的健康資訊，鼓勵(lì)病友在群內(nèi)互動(dòng)交流，每日閱讀相關(guān)信息；e 因有部分患者需在出院1 個(gè)月后返院行第2 次TACE 治療，故干預(yù)時(shí)間至出院后1 個(gè)月，開展微信隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同護(hù)理干預(yù)：實(shí)施前通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，討論并歸納出患者及家屬經(jīng)常提出的問題及護(hù)理要點(diǎn)，制作成宣教手冊(cè)。為保證患者獲得同質(zhì)化護(hù)理，成立以護(hù)士為主導(dǎo)的肝癌TACE 多學(xué)科協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組，共11 人，包括專科醫(yī)生、護(hù)士、心理醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、營養(yǎng)師。通過評(píng)估患者，有計(jì)劃地對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，與患者及家屬共同制訂協(xié)同護(hù)理方案，體現(xiàn)了《肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療圍術(shù)期護(hù)理策略專家共識(shí)》[6]的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，具體措施如下：（1）協(xié)同健康教育：①觀看TACE 治療視頻。②發(fā)放TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)觀察、處理手冊(cè)。③講解飲食的基本原則，營養(yǎng)師與家屬制訂個(gè)性化的飲食策略。④將術(shù)后不良反應(yīng)觀察處理、飲食指導(dǎo)制作成同步視頻，多次播放，家屬協(xié)助、監(jiān)督患者執(zhí)行，并反饋給干預(yù)護(hù)士。（2）協(xié)同功能鍛煉：包括4 個(gè)階段。①術(shù)前1 d：通過講解→觀察→指導(dǎo)→實(shí)踐，讓患者、家屬掌握踝泵運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、起床三部曲要領(lǐng)，家屬監(jiān)督執(zhí)行情況。②術(shù)日：手術(shù)結(jié)束返回病房后，患者執(zhí)行踝泵運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、起床三部曲，家屬指導(dǎo)，護(hù)士監(jiān)督、指導(dǎo)。③術(shù)后第1 天：家屬督促患者進(jìn)行簡單的生活自理，如刷牙洗臉、步行。④術(shù)后第2 天：在家屬陪同下，增加步行距離，患者病情允許時(shí)可以緩慢上下樓梯，家屬負(fù)責(zé)督促患者的日常功能鍛煉，記錄鍛煉情況，反饋給護(hù)士。（3）協(xié)同心理護(hù)理：①術(shù)前開始直至出院，要求家屬全程陪伴，提高患者的家庭支持度，評(píng)估患者的情緒，針對(duì)性給予心理疏導(dǎo)、健康宣講，從患者對(duì)肝癌的認(rèn)知上進(jìn)行積極引導(dǎo)。②教會(huì)患者舒緩不良情緒的方法。③同伴教育：對(duì)明顯焦慮的患者，讓治療效果比較理想的患者幫助其建立對(duì)抗疾病的信心。④各項(xiàng)治療、護(hù)理，耐心解釋，安撫患者，教會(huì)患者舒緩不良情緒的方法。針對(duì)患者心理焦慮問題，心理醫(yī)生給予一對(duì)一心理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)，了解、糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知；與家屬溝通，采用患者可以接受的放松方式進(jìn)行，避開患者治療及休息的時(shí)間，每次15 min，直至患者改善。（4）PES 處理：①發(fā)熱：體溫≤38.5℃，要求術(shù)后72 h 保持每日入水量在3 000 mL以上；若體溫＞38.5℃，報(bào)告醫(yī)生給予處理。②肝區(qū)疼痛：當(dāng)疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）≤4 分時(shí)，可以通過看電視、聽音樂、刷抖音等移情的方法分散注意力、調(diào)整呼吸頻率、深度緩解疼痛；NRS ＞4 分，由疼痛科醫(yī)生根據(jù)患者的疼痛部位、程度、有無伴隨癥狀，按照疼痛治療原則給予相應(yīng)物理、藥物治療。③惡心嘔吐：術(shù)后遵醫(yī)囑使用鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液[山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051932，規(guī)格：100 mL：鹽酸托烷司瓊2 mg（以托烷司瓊計(jì)）與氯化鈉0.9 g]靜脈滴注，生姜口服、按壓內(nèi)關(guān)穴，緩解惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)

患者入院后，常規(guī)抽血進(jìn)行肝功能檢查，并在出院前再次復(fù)查肝功能，記錄患者肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）值。TBIL 正常范圍：3.4 ～20.6 μmol/L，ALT 正常范圍：0 ～40 U/L，ALB 正常范圍：40 ～55 g/L。

1.3.2 PES 各癥狀的發(fā)生率

指術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生，包括發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐3 個(gè)癥狀。惡心嘔吐：按照“無—惡心—暫時(shí)性嘔吐—嘔吐需治療—難以控制的嘔吐”程度分為0 ～Ⅳ度；腹痛：使用NRS 評(píng)分法，按照“0、1 ～3、4 ～6、7 ～10”分值分為0 ～Ⅲ度；發(fā)熱：按照“體溫正常、＜38℃、38 ～40℃、＞40℃、發(fā)燒伴低血壓”分為0 ～Ⅳ度[7]。其中0 ～Ⅰ度計(jì)為陰性，即未發(fā)生；Ⅱ～Ⅳ度為陽性，即發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

入院時(shí)，兩組患者ALT、TBIL、ALB 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前，兩組患者的ALT、TBIL、ALB 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組患者肝功能指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者PES 各癥狀的發(fā)生率比較

干預(yù)組患者惡心嘔吐、發(fā)熱和腹痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組患者PES 各癥狀的發(fā)生率比較（例）

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理干預(yù)有助于改善患者肝功能

研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)肝功能中TBIL、ALT、ALB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院前TBIL、ALT、ALB 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TACE 治療所使用的化療藥、栓塞劑對(duì)腫瘤治療的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響，其中一個(gè)表現(xiàn)就是肝功能受損，表現(xiàn)為TBIL、ALT 上升，ALB 下降[8]。TACE 術(shù)后肝臟合成能力下降，影響機(jī)體營養(yǎng)狀況，出現(xiàn)白蛋白下降，化療藥對(duì)正常肝臟細(xì)胞造成損害致使ALT 上升，肝臟排泄功能降低導(dǎo)致TBIL 升高，這與李梅等[9]研究結(jié)果一致。相比之下，出院前干預(yù)組肝功能結(jié)果更接近正常水平，說明通過有效的協(xié)同健康教育提升患者對(duì)疾病、康復(fù)的認(rèn)知，營養(yǎng)師制訂的個(gè)性化飲食策略補(bǔ)充患者的營養(yǎng)缺失、強(qiáng)調(diào)水化療法加速代謝物質(zhì)的排出，有助于改善患者術(shù)后的肝功能。白婷婷等[10]研究也說明，術(shù)后有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。

3.2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)有助于減少術(shù)后PES 的發(fā)生

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者PES 各癥狀發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肝癌患者從患病到生命結(jié)束，癌癥這一事件將對(duì)其心理造成巨大的影響，特別是農(nóng)村患者，未能早期發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)時(shí)已是中晚期，恐懼、否認(rèn)、逃避、放棄，導(dǎo)致很多患者不能很好配合治療。來自同伴的教育、親人的支持、醫(yī)護(hù)的干預(yù)對(duì)患者的心理、機(jī)體康復(fù)發(fā)揮著重要的作用。在本研究中，通過有效的協(xié)同心理護(hù)理，同時(shí)針對(duì)患者PES 的各癥狀采取相應(yīng)的循證干預(yù)措施，取得明顯的效果：（1）惡心嘔吐，說明給予鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液靜脈滴注、生姜口服、內(nèi)關(guān)穴按壓等措施均可以有效減少TACE 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。（2）發(fā)熱，干預(yù)組患者72 h 保持每日入水量在3 000 mL 以上，可以預(yù)防對(duì)比劑腎病、改善發(fā)熱；患者術(shù)后早期活動(dòng)刺激交感、副交感神經(jīng)，可以改善睡眠質(zhì)量，提高免疫功能，預(yù)防肺部感染，降低術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率[11]。制訂個(gè)性化的飲食，改善患者營養(yǎng)狀況，預(yù)防由營養(yǎng)不良而引起的抗體及白細(xì)胞合成障礙，緩解化療藥導(dǎo)致的白細(xì)胞抑制而引起的發(fā)熱。（3）腹痛，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)于疼痛治療已不是單純依賴藥物，進(jìn)行疼痛綜合性管理顯得越來越重要。當(dāng)NRS ≤4 分時(shí)，可以通過看電視、聽音樂、刷抖音等移情的方法分散注意力；NRS ＞4 分時(shí)，疼痛科醫(yī)生給予干預(yù)，有效地干預(yù)可以緩解TACE 術(shù)后患者疼痛[12]。TACE 術(shù)后患者有不同程度的焦慮，可影響人體的內(nèi)分泌功能，削弱機(jī)體防御，增加疼痛閾值，影響康復(fù)進(jìn)程，開展協(xié)同心理護(hù)理，有效改善患者的心理問題，減輕焦慮，有助于降低疼痛發(fā)生率[13]。邱沙等[14]研究表明，通過有效的健康教育，改善患者對(duì)疾病的知信行水平，提高自我護(hù)理能力，有利于降低惡心嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛的發(fā)生率。協(xié)同護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理對(duì)降低術(shù)后PES 的發(fā)生效果明顯，從而改善患者的生存期生活質(zhì)量。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理干預(yù)有助于改善原發(fā)性肝癌TACE患者肝功能情況，減少PES 的發(fā)生，提高患者生存期生活質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理干預(yù)采用“護(hù)士+醫(yī)生+同伴+家屬”一體化的方式給患者實(shí)施整體護(hù)理，引導(dǎo)患者正性轉(zhuǎn)變，減少術(shù)后不適，促進(jìn)患者康復(fù)。