趙坤辨治兒童咳嗽的“六經心法”*

曾攀峰,王書玲,張巖,趙坤

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南省中醫院/河南中醫藥大學第二附屬醫院,河南 鄭州 450002; 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

有聲無痰謂之咳,有痰無聲謂之嗽,因二者常并見而稱之為咳嗽[1]。現代醫學認為,咳嗽作為一種常見呼吸系統癥狀,嚴重影響呼吸道健康。兒童咳嗽病因復雜,如細菌、病毒等微生物感染可引發急性咳嗽。慢性咳嗽結合病因又可分為上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管返流性咳嗽、感染后咳嗽等[2]。

趙坤教授是河南省名中醫,第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,善用經方治療兒童呼吸系統疾病。本文總結趙坤教授基于六經辨證辨治小兒咳嗽的經驗,以期拓寬臨床思路。

1 六經可做百病辨治的基礎

清代俞根初提出“以六經鈐百病,為確定之總訣”。柯琴亦評價“傷寒雜病治無二理,咸歸六經節制”。六經辨證在外感疾病抑或內傷雜病都具有臨床指導意義。觀現代臨床,如“六經辨證”應用于咳嗽分型論治[3],肺脹辨治[4],指導高血壓的治療[5],多種皮膚疾病的辨證治療[6]等,“六經辨證”被不同學者應用于指導咳嗽等臨床疑難雜病的治療,療效顯著。

遵《黃帝內經》“察色按脈,先別陰陽”,緊扣陰陽總綱,明辨太陽、陽明、少陽等六經表、里、半表半里的病位,透析寒熱虛實之病性,依病機而立“汗和吐下,溫清補消”等具體治法,隨法而選方,方證相應,可應用“六經辨證”辨治臨床百病。

2 兒童咳嗽辨治的“六經心法”

2.1 啟玄府、宣肺郁以開太陽《景岳全書·咳嗽》指出:“六氣皆令人咳,風寒為主。”又《素問·咳論》有載:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合。”風寒等外邪侵襲體表,腠理閉塞,玄府不啟,且邪氣因從肺之合而使肺氣郁閉,宣降失司,上逆而咳。太陽主表且為人身之藩籬,外邪侵襲首犯于太陽,而引起玄府閉塞,肺氣失宣。趙老師結合小兒“肺常不足”的生理特點,指出小兒衛外功能不足,易感外邪,易罹患“玄府閉,肺氣郁”的太陽病咳。具體辨證遣方,據其感邪之輕重,所夾病理產物不同而選擇相應處方,如表現為太陽表虛者,選用桂枝加厚樸杏子湯以調和營衛,降氣止咳,表實者,選用麻黃湯宣肺止咳;肺為水之上源,通調水道,今肺氣郁而失宣,則痰飲凝聚停肺,飲邪重者,選用小青龍湯或射干麻黃湯解表化飲,兩擅其功,飲邪不甚者,以麻杏苡甘湯發汗解表,宣肺除濕;小兒本自陽常有余,加之玄府閉郁,多郁熱壅肺,以麻杏甘石湯辛涼透肺,飲熱夾雜者又可選用厚樸麻黃湯解表宣肺,化飲清熱并行。臨床研究發現,具有疏風宣肺功效的方劑在咳嗽的治療中療效確切,如柴胡葛根飲可能降低相關血清炎癥因子以改善患者咳嗽癥狀[7]。加味小青龍湯通過調節機體免疫及炎癥因子表達改善上氣道綜合征患兒的臨床癥狀及其咳嗽程度[8]。故從太陽辨治咳嗽總以“啟玄府、宣肺郁”為要,以順太陽為開,開則營衛和,肺氣宣,而咳自止。

2.2 疏氣郁、化結滯以和少陽小柴胡湯加減法有云:“若咳者,去人參、大棗、炙甘草,加五味子半升,干姜二兩。”這為咳嗽從少陽論治提供了理論依據。而究其病機,少陽內寄膽氣,五行屬木,其氣亦喜條達而惡抑郁,少陽“曲直之性”無郁,則氣機暢達,三焦“如霧,如漚,如瀆”的功能得以運轉,人自安和。而三焦“決瀆之官,水道出焉”,邪犯少陽,氣機失暢,水道不通,飲聚射肺則咳,故有方后所注,加五味子、干姜以溫肺化飲止咳。趙老師臨床應用小柴胡湯而不去黨參、炙甘草等味,以顧小兒“脾常不足”,多以小柴胡湯原方加干姜、五味子等味,疏調少陽氣郁,兼以溫肺止咳。小柴胡湯外調達樞機,內以和解少陽,外感、內傷咳嗽均可適用[9],且其咳多伴有脅肋疼痛、口苦、夜間加甚的特點[10]。

兒童上氣道綜合征[11]多因腺樣體、扁桃體、咽部的一些慢性增生等引起咳嗽。趙老師結合少陽經脈行于人身之側,總結其增生的病機為“正邪交爭于少陽經脈,氣滯痰凝所致”,而多從少陽論治。《傷寒論》云:“少陰病,四逆,其人或咳……四逆散主之。”趙老師臨床解析此條,“此四逆因陽郁而四逆,冠以少陰病,是與少陰真陽虧損之四逆相鑒別之用,四逆散可做治療少陽氣機郁滯的基本方”。而四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草組成,肝體陰而用陽,柴胡、芍藥歸肝經,柴胡入肝疏郁,芍藥歸肝補陰,枳實助柴胡疏郁,炙甘草合芍藥甘酸化陰兼以調和諸藥,四者合用,使肝氣得疏,肝陰得柔。肝膽互為表里,共主疏泄,疏泄得司,氣機暢達,結滯自散,頑咳得消,故常以四逆散作為治療此類咳嗽的基本方。伴有咽部異物感者,遵仲景“咽中如有炙臠”,合半夏厚樸湯以化痰散結,遷延日久,久病入絡者,用三棱、莪術破血消積,伴有腺樣體、扁桃體等明顯增生者,可取《黃帝內經》“堅者消之”,選牡蠣、鱉甲等以軟堅散結,隨證靈活加減。

少陽之氣應春季生發之氣,其氣惡郁。氣又為血、津之帥,氣機郁結,而多痰血結滯之證。兒童本身“肝常有余”的生理特點,使得其多氣郁之證,而發少陽咳嗽。故從少陽論治兒童咳嗽當重解郁、疏郁,以“疏氣郁,化結滯”為要。

2.3 推陳積、降胃氣以清陽明《素問·陽明脈解》載:“陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱。”陽明為氣盛血豐之經,邪氣客之,而多“胃家實”的實證、熱證。而肺與大腸相表里,胃腸有實證、熱證之積,腑氣不通,肺失肅降,而多發咳嗽。小兒因脾常不足,飲食不慎,運化不及而多積滯,而其陽常有余,稍有宿食積滯多從陽化熱,故多咳嗽不止且伴有腹脹便秘,舌苔厚膩,脈象滑數的胃腸實熱積證。趙老師指出,小兒特有的生理特點決定了其陽明咳嗽發病率遠高于成人,治療應注重清下,以推其陳積,降其胃氣,復肺之宣降而止咳。小兒食積咳嗽以食積致氣郁為始,郁熱內結兼有里實,而多為大柴胡湯方證[12],趙老師亦多用大柴胡湯以和解通下陽明,且一般不過3劑。因大柴胡較之三承氣藥力更為緩和,不過3劑,更是取其中病即止,下不傷正,以顧小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”。且《神農本草經》言柴胡“去腸胃中結氣,飲食積聚,推陳致新”,大黃“蕩滌腸胃,推陳致新”,而大柴胡湯君以柴胡,臣以大黃,故對胃腸宿積有良好的推陳致新之用。再觀現代研究,通腑理肺湯可以顯著降低重癥肺炎合并膿毒癥患者的呼吸機使用時間[13],大柴胡湯合桃核承氣湯可以改善哮喘患者肺功能等[14],推陳積,降胃氣以肅肺對于肺系疾病的治療有重要臨床指導價值。胃主通降,其氣以降為順,以通為用,故兒童陽明咳嗽治療重在“推陳積,降胃氣”,陳積去,陽明得清,胃氣降,腑氣得通,肺自得安,咳嗽自平。

2.4 健中陽、消痰濁以溫太陰《素問·經脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”且《金匱要略心典》有載:“脾為四運之軸。”太陰脾臟為水之精微在人體內轉輸布散的主要承運者,其氣和健,其陽溫運,上歸于肺的水之精微才能“若霧露之灌溉”以潤嬌臟。然或是誤下,或是貪涼飲冷,損傷中陽,脾運失健而痰濕內生,則成脾之生痰之源,上犯于肺,而促肺之儲痰之器。丁櫻教授概括小兒濕痰咳嗽的主要病機為脾虛濕困,上犯于肺[15]。趙老師臨床亦指出,小兒本自脾常不足,加之各種水果、牛奶等肥甘厚味之品進入兒童餐譜,更加劇了兒童痰濕體質的形成,而多發太陰咳嗽。遵仲景“病痰飲,當以溫藥和之”,故“消痰濁,健中陽”為太陰咳嗽辨治的著眼點。苓甘五味姜辛湯是臨床用于太陰痰濕咳嗽的常用方劑[16],或是合方使用[17],或是聯合西藥使用[18],對于咳嗽均有顯著療效。趙老師臨證也多以此方為基礎方隨證加減,陽氣虧虛甚者,合理中湯或真武湯溫陽除濕,病久痰瘀互結者,合桂枝茯苓丸以化瘀消痰等。

2.5 調寒熱、和虛實以平厥陰《素問·至真要大論》載:“厥陰……兩陰交盡也。”厥陰含陰盡陽生之意,故多寒熱錯雜,虛實錯雜之證。再觀“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱……下之利不止”亦是厥陰寒熱錯雜,虛實夾雜的客觀體現。趙老師結合厥陰病的特點,將臨床中表現出寒熱錯雜,虛實夾雜的兒童咳嗽歸于厥陰病辨證論治。而寒熱并調,攻補兼施的方劑,如半夏瀉心湯[19]、柴胡桂枝干姜湯[20]、烏梅丸[21]、麻黃升麻湯[22]等用于此類咳嗽的治療常事半功倍,趙老師亦總結厥陰咳嗽重在調寒熱,和虛實,而非止咳。緊抓其寒熱錯雜,虛實錯雜的病機特點,“調其寒熱,和其虛實”以平厥陰,而咳嗽易已。

2.6 顧命門、納腎氣以補少陰《景岳全書》有錄:“命門為元氣之根,水火之宅。”又《難經》提出:“右腎為命門。”腎內寄元陰元陽,為一身陰陽之根本,主身之命門。結合“少陰之為病,脈微細,但欲寐”,可知病入少陰,多損傷腎中真陽,病涉命門。病久及腎,且肺為氣之主,腎為氣之根,咳久耗傷肺氣,損傷氣之根,發展為命門有損,腎不納氣的頑咳。趙老師結合小兒腎常虛,總結小兒諸多遷延不愈的頑咳病機或以“命門有損,腎不納氣”為主,或兼而有之。腎主納氣,呼吸深度得以為繼,若腎失潛納,則肺失于肅降而易發咳嗽遷延不愈。具體遣方時,若腎虛腎不納氣為主者,趙老師常以金匱腎氣丸加減,補腎之陰陽,以顧命門,使腎有所納。若腎不納氣為兼證者,視其陰陽虧虛不同而用藥,頑咳伴腰膝酸軟,形寒肢冷等腎陽虛者,多以蛤蚧、冬蟲夏草等味溫腎納氣止咳,伴眩暈耳鳴,潮熱多汗等腎陰虛者,酌加黃精、山茱萸等味以補腎之陰精。結合相關文獻,如花紅梅等[23]認為難治性頑咳遷延不愈與腎陽不足密切相關;鄭耀建等[24]使用麻黃附子細辛湯加減溫腎治療小兒咳嗽變異性哮喘療效亦著;胡志鵬等[25]從肺腎陰虛的角度辨治,使頑咳得平,顧護命門水火對于頑咳的辨治極具指導意義。小兒稚陰稚陽之體,稚陰未充,稚陽未長,對于小兒腎不納氣之頑咳的辨治應注重顧護其命門,即稚陰稚陽之體,補腎納氣而平頑咳。

3 結語

綜上,趙老師應用六經辨證治療兒童咳嗽有以下特點:其一,趙老師師古而不拘古,分析兒童咳嗽病因病機時注重結合《傷寒論》《黃帝內經》等經典原文,在深刻理解經典原文的基礎上,巧妙應用四逆散治療上氣道綜合征引起的咳嗽,靈活應用經方。其二,辨治兒童咳嗽,遣方用藥充分結合兒童生理病理特點,結合“陽常有余,脾常不足”等,指出兒童多發陽明咳嗽與太陰咳嗽,運用大柴胡湯治療陽明咳嗽而一般不過3劑,以顧小兒臟腑之嬌嫩不足。其三,重視命門,顧護小兒之本,結合小兒稚陰稚陽之體,治療頑咳重視補益腎之陰陽,使腎氣充足,腎有所納,肺有所降。