尼曼匹克病患兒硬膜外血腫清除術麻醉管理（附1例分析）

辜慧，李茜

四川大學華西醫院麻醉科，成都610041

尼曼匹克病（NPD）是一種罕見的先天性脂質代謝異常導致脂類沉積的常染色體隱性遺傳病，其特點是過量的脂質（主要是鞘磷脂和膽固醇）沉積于心臟、肺、肝臟、脾臟、骨髓、甚至大腦等重要器官，并導致相應的癥狀［1］。尼曼匹克病罕見但病情復雜，且患者常常因明確診斷需要行麻醉鎮靜或并發癥（如硬膜外血腫、腦出血、血胸、脾破裂、肝功能衰竭等）行急診手術治療［2-4］。由于該疾病的罕見性、病理生理的復雜性、受累系統多樣性以及急診手術的特性，該類患者的麻醉管理面臨來極大挑戰。然而目前關于NPD患者麻醉管理的報道較少［5-8］。本研究報告1例NPD患兒的診療過程，總結其麻醉管理方案并進行相關的文獻復習，旨在為臨床治療提供參考。

1 病例資料

患兒女，4歲，因“頭部摔傷6 h伴意識障礙、惡心嘔吐”入院。患兒1歲時發現腹部異常膨隆，就診于當地兒科醫院，經骨髓穿刺涂片及基因檢測診斷尼曼匹克病（未提供具體報告）。患兒主要臨床表現為肝脾重度腫大、肝酶升高、凝血功能障礙、血小板降低及肺間質性改變，生長發育正常，無步態異常、構音障礙、吞咽困難和認知障礙等神經系統癥狀。

查體：淺昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分6分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍；呼吸窘迫，聽診雙肺聞及滿肺濕啰音；腹部膨隆，肝脾重度腫大。頭部CT示左側枕骨凹陷性骨折，枕部硬膜外血腫。胸腹部CT示雙肺散在片狀模糊影，雙肺小葉間隔彌漫性增厚，雙肺間質性改變合并肺水腫，肝脾長大。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）輕度升高；甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）輕度升高；凝血酶原時間（PT）、活化凝血酶原時間（APTT）、國際標準化比值（INR）均有不同程度延長；血紅蛋白102 g/L，血小板69×109/L，白細胞4.06×1012/L，其他實驗室檢查結果正常。主要診斷為“枕部及小腦硬膜外血腫”，擬急診行“硬膜外血腫清除術”。

入室心電監護示血壓159/100 mmHg，心率160次/分，血氧飽和度83%。術前擴展創傷超聲重點評估（eFAST）提示：左右心匹配，心臟結構及瓣膜未見明顯異常，心臟過度充盈，射血分數減低；滿肺B線；肝臟和脾臟明顯長大，充滿整個腹腔，接近髂嵴。充分胃腸減壓，調整患兒體位為頭高腳低位，充分給氧去氮后靜脈注射咪達唑侖0.5 mg、丙泊酚40 mg、舒芬太尼3 μg、氯化琥珀膽堿注射液30 mg行改良快速順序誘導。待肌顫消失后，快速置入可視喉鏡暴露聲門，喉鏡下見口咽部大量粉紅色泡沫痰，聲門不可窺及，充分吸引后方可窺及聲門，快速置入4.5 #加強型氣管導管，確認導管位置合適后，快速純氧手控通氣。患兒氧儲備極差，插管期間血氧飽和度迅速下降，最低至70%。插管成功后機械通氣阻力高，氣道峰壓30 cmH2O，潮氣量僅50～60 mL，氣管導管內吸引出大量粉紅色泡沫痰，血氣分析示pH 7.1，二氧化碳分壓（PCO2）57.3 mmHg，氧分壓（PO2）62.3 mmHg，考慮與患兒肺水腫及腹內壓增高相關。給予甲強龍25 mg、呋塞米3 mg靜脈注射及充分氣道吸引后，行肺保護性通氣策略（吸入氧氣濃度FiO2100%，潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓PEEP 5 cmH2O，調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳正常或輕度升高水平，間斷手法肺復張）。經上述處理后，患兒血氧飽和度逐漸回升至100%。

給予2%～3%七氟烷、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。控制液體入量，給予速尿降低顱內壓、減少血管外肺水，泵注腎上腺素0.03 μg/（kg·min）加強心功能，間斷0.5～1 h行手法肺復張，間斷血氣分析監測內壞境。術中血壓波動在70～90/40～60 mmHg，心率130～140次/分。手術時間2 h，術中出血量100 mL，尿量400 mL，術中輸注晶體液230 mL，血小板1治療量。術畢吸氧濃度降至60%，維持血氧飽和度100%。血氣分析pH 7.3，PCO243.3 mmHg，PO2278.5 mmHg。

術畢轉運至ICU繼續予呼吸機支持、脫水降顱內壓、強心利尿等治療，術后查心肌標志物明顯升高，B型鈉尿肽10 850 ng/L，肌鈣蛋白T 302 ng/L，肌紅蛋白1 122 ng/mL。術后因呼吸衰竭需呼吸機正壓支持，至第10天患兒呼吸功能改善，順利拔除氣管導管。隨訪患兒恢復良好，無神經系統后遺癥，術后第20天出院。

2 討論

NPD是一種常染色體隱形遺傳的溶酶體沉積病，具有異質性。NPD分為A、B、C三個亞型，以A型最為常見，A、B型發病率為1/25萬～1/4.4萬，C型發病率為1/15萬～1/10萬［9］。A型和B型是由于細胞內酸性神經鞘磷脂酶缺乏，導致溶酶體內酸性神經鞘磷脂沉積所致；C型是膽固醇轉運障礙所致。NPD臨床表現復雜多變，A型又稱為神經型，其特征是進行性精神運動遲緩、發育遲緩、肝脾腫大、櫻桃紅黃斑，神經變性最后發展為痙攣強直狀態，患者病情進展迅速，大多于2～4歲死于肺功能衰竭或感染；B型很少累及神經系統，又稱為肝脾型，主要表現為肝脾腫大、血小板減少、間質性肺病和血脂異常；C型以中樞神經系統受累為主，表現為步態異常、構音障礙、吞咽困難和認知障礙，死亡原因多為吸入性肺炎、呼吸衰竭或頑固性癲癇［10］。目前對于該病仍缺乏有效的治療手段，整體預后較差。由于疾病的復雜性及廣泛器官系統受累，為了降低圍手術期風險和潛在的并發癥，需要進行全面的圍手術期評估和精細化的麻醉管理。既往文獻中關于NPD麻醉管理的證據罕見，因此本研究在既往文獻報道的基礎上，從呼吸系統、心血管系統、神經系統、內臟器官系統和骨骼系統方面對NPD患者的麻醉管理進行歸納和總結。

幾乎所有NPD患者都有呼吸系統受累，受累機制復雜、臨床表現各異，輕者無任何臨床癥狀，重者可發生呼吸衰竭［11］。B型患者約有90%表現為肺部間質性改變，其主要機制為尼曼匹克細胞在肺泡間隔、支氣管壁積累［12］，導致換氣功能障礙。同時，肝脾重度長大易導致腹內壓升高，膈肌上抬，功能殘氣量下降，導致限制性通氣功能障礙。此外，嚴重的神經系統功能障礙造成喂養困難，胃腸蠕動減慢，吞咽困難及膈肌功能下降。圍手術期易發生肺不張、反流誤吸、呼吸機相關肺損傷、低氧血癥、術后脫機拔管困難，進一步加重肺部感染和呼吸衰竭［13］。總之，患者術后肺部并發癥風險極高，因此應該重視術前肺部影像學檢查、肺功能、血氣分析和體格檢查結果，明確術前肺部狀況，有條件盡量控制術前存在的肺部感染。根據胃腸功能狀態適當延長禁食時間，常規使用胃超聲評估胃容量，必要時應選擇快速順序誘導，避免因反流誤吸加重肺部狀況。圍手術期應采取肺保護通氣策略，包括小潮氣量、最佳呼氣末正壓PEEP及間斷肺復張，注意避免呼吸機相關性肺損傷和肺部感染，應爭取早期脫機拔管［14］。

NPD心臟受累包括心臟瓣膜病和冠狀動脈疾病。冠狀動脈疾病可能與高脂血癥及小動脈內膜下脂質沉積造成動脈粥樣硬化有關，而心肌、瓣膜和心包組織病變則可能導致室壁肥厚、心內膜的纖維組織增生、瓣膜問題等，但具體機制尚不清楚。此外，間質性肺病可進一步加重肺動脈高壓、右心功能障礙及三尖瓣反流。因此，NPD患者術前可能并發心肌缺血、心功能不全、心臟瓣膜病變及惡性心律失常。術前應對心肌缺血相關癥狀、活動耐量進行針對性問診，重視心臟彩超、心電圖及心肌酶譜檢查，必要時可完善冠脈CTA。術中除常規監測外，需進行精細化、個體化血流動力學管理。有創血流動力學監測是必要的，可根據患者情況選擇有創動脈血壓、中心靜脈壓、脈搏指示連續心輸出量監測、Swan-Ganz漂浮導管、經食管超聲心動圖等，為圍手術期液體管理及血管活性藥物的使用提供依據。

NPD的特征性神經系統表現包括掃視性眼球運動異常、垂直性核上性眼肌麻痹、認知障礙、小腦體征（共濟失調、肌張力障礙、構音障礙和吞咽困難等）、癲癇發作、肌力下降及肌張力障礙等［15］。此類患者術前可給予適當的鎮靜藥物，以便進行吸入誘導或進行靜脈留置針穿刺。吞咽困難可能增加誤吸的風險，因此麻醉期間應考慮使用抗膽堿能藥物。肌力障礙可能導致患者對肌松藥物的敏感性發生改變，不恰當的肌松藥物可能造成術后呼吸功能障礙，因此術中盡量采取肌松監測指導肌松藥用量，必要時術后可使用舒更葡糖進行肌松殘余拮抗。合并癲癇者術前應加強抗癲癇治療，在避免癲癇發作方面，靜脈全麻藥可能優于七氟烷誘導［16］。

富含脂質的巨噬細胞在肝臟和脾臟網狀內皮系統中異常積聚，導致肝、脾異常腫大，是NPD患者的突出臨床表現［11］。肝腫大常常合并肝功能不全，表現為血清轉氨酶活性和膽紅素輕度升高，但也有合并嚴重肝病者，如致死性肝功能衰竭、肝硬化和門靜脈高壓［11，13］。同時，脾腫大可引起血小板減少，約50%的患者出現血小板減少［3］。腫大的內臟器官導致腹腔內壓力增高，腔靜脈不同程度受壓，可致回心血流量減少，血壓下降，肝、腎、脾等內臟器官灌注減少，又加重了器官功能損害。對于麻醉管理而言，肝功能損害可導致藥物代謝時間延長和蘇醒延遲等并發癥。腎功能不全可導致內環境和酸堿平衡紊亂，因此圍手術期應注重保護肝腎功能，盡量選擇不影響肝腎代謝的麻醉藥物，如吸入麻醉劑（氟烷除外）和瑞芬太尼等，避免使用肝腎毒性藥物，保證肝腎血流灌注。雖然區域阻滯可降低全身麻醉藥物用量，但穿刺前仍應特別關注患者的血小板計數和凝血功能。

尼曼—匹克細胞浸潤骨髓網狀內皮系統，可引起NPD患者骨骼系統受累［17］，進一步導致白細胞和血小板減少，而血紅蛋白水平常保持正常。大多數B型青少年患者表現為骨骼成熟延遲，并伴有生長受限和骨量減少。脊柱關節廣泛變性、全身性發育障礙（如身材矮小）、頸椎活動度降低、頸部區域大量肌肉攣縮可能導致氣管插管困難。因此，應仔細評估患者是否存在困難氣道，合理制定全麻插管方案，必要時可選擇保留自主呼吸或清醒纖支鏡引導下氣管插管。如果采用椎管內麻醉，應通過病史及脊柱CT/MRI等影像學資料評估患者是否具有椎管內穿刺條件，操作時可考慮超聲定位或超聲實時引導，同時注意患者是否合并凝血功能障礙。

本例患兒為外傷造成的硬膜外血腫，隨后出現嚴重的肺水腫和心功能受損，由于患兒平素活動耐量正常，既往無心臟結構結功能改變，喉鏡暴露下未見咽喉部食物殘渣，無大量輸血輸液、低蛋白血癥、腎功能衰竭等，我們推測其肺水腫原因可能是顱腦外傷誘發的神經源性肺水腫。神經源性肺水腫常見于蛛網膜下腔出血、驚厥發作、顱腦外傷等［18］，其機制為顱腦損傷導致的交感神經過度激活后，兒茶酚胺大量釋放入血，導致肺血管靜水壓增高或肺毛細血管通透性增強，血管外肺水增多。然而兒茶酚胺過量也可致心外膜冠狀動脈痙攣、微循環功能障礙并引發心內膜下心肌缺血，導致兒茶酚胺性心肌病，也可能導致肺水腫［19］。二者之間的因果關系并不明確，但二者都是由神經系統疾病誘發所致。目前神經源性肺水腫的高危因素尚不明確，該患兒合并間質性肺病或為高危因素。在麻醉管理過程中，要兼顧原發疾病和肺水腫治療：早期積極手術解決原發疾病，使用藥物降低顱內壓；適當鎮靜鎮痛，降低腦耗氧的同時減少應激反應；采取肺保護通氣管理略；液體管理，要兼顧改善腦灌注和避免肺水腫兩者的平衡，使用目標導向的液體管理；早期使用腎上腺皮質激素，降低肺、腦毛細血管和肺泡膜的通透性；必要時使用血管活性藥物改善心功能等。

綜上所述，NPD較為罕見，臨床表現多樣，累及多器官系統，其診療過程中需要麻醉的參與，麻醉醫生面臨諸多挑戰：肝腎功能受損、神經系統功能障礙以及心肺功能不全，尤其是脆弱的心肺功能，稍有不慎會導致嚴重并發癥。因此應加強對疾病的認識，使用床旁超聲全面評估患者當前的心肺功能、腹腔臟器及胃腸道功能，以確定適宜的麻醉誘導方案及監測重點。盡量選擇有益于肝腎、神經功能保護的麻醉誘導和維持藥物；圍手術期采用肺保護通氣策略；持續有創血壓監測，必要時可聯合脈搏指示連續心輸出量監測、經食管超聲心動圖等對血流動力學狀態進行精準判斷、精細管理，優化圍手術期管理和個體化麻醉方案實施，以提升患者圍手術期的安全性和舒適性，實現快速康復。