玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病視網膜病變的臨床療效

洪曉東，蘇志強，陳麗娟，王志平，林紀陽

1.漳州市第二醫院眼科，福建漳州 363199；2.漳州衛生職業學院，福建漳州 363199

糖尿病（diabetes, DM）是常見慢性、全身性疾病，容易累及多器官、多系統，誘發糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy, DR）等微血管病變[1]。DR是DM患者的常見并發癥，不僅會造成視野缺損、視力減退、視物不清，也可能會致盲，故需早診早治[2-3]。以往常對DR患者進行改善循環、控制血糖等干預，但是整體療效欠佳，并且并非對全部患者有效，容易出現玻璃體積血等并發癥[4-5]。近年來，臨床依據DR發生機制，發現抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物能夠作為治療眼底新生血管的靶方向，例如應用較多的抗VEGF藥物為雷珠單抗，該藥物分子量小，可以滲透到視網膜，抑制新生血管形成，促進視網膜下液吸收，但是關于玻璃體腔注射雷珠單抗（intravitreal injection of leizumab, IVR）對于DR患者的臨床療效尚需進一步驗證。因此，本文選擇2019年1月—2022年12月漳州市第二醫院眼科的150例DR患者為研究對象，就IVR應用在DR患者中的臨床療效展開分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院眼科的150例DR患者為研究對象，參照隨機數字表法分為對照組（納入75例）、觀察組（納入75例）。對照組：男42例（56.00%），女33例（44.00%）；年齡39~74歲，平均（56.6±5.1）歲；DM病程2~13年，平均（7.5±1.4）年。觀察組：男40例（53.33%），女35例（46.67%）；年齡41~75歲，平均（56.9±4.8）歲；DM病程2~12年，平均（7.2±1.6）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。DR患者參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[6]進行診斷。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①基于眼底檢查、DM疾病史等確診；②DR為Ⅲ~Ⅳ期；③積極配合治療；④知情且接受研究方法。

排除標準：①肝腎功能異常者；②受試藥物禁忌、過敏體質者；③重要基線資料不全者；④眼部手術史、外傷史者；⑤視網膜脫離、玻璃體大量積血者；⑥既往玻璃體腔藥物注射史者；⑦合并其他眼部疾病者。

1.3 方法

對照組采用常規藥物治療：給予鹽酸二甲雙胍片（規格：0.5 g×60片；國藥準字H20183289），口服，3次/d，0.25 g/次+和血明目片（規格：0.3 g×60片；國藥準字Z20025067），餐后口服，3次/d，1.5 g/次+甲鈷胺片（規格：0.5 mg×12片×2板；國藥準字H20051440），3次/d，0.5 mg/次。

觀察組在常規藥物治療基礎上加用IVR：治療前3 d以左氧氟沙星滴眼液滴眼（規格：0.3% 5 mL滴眼劑；國藥準字H20103569），4次/d，常規消毒鋪巾，先行沖洗結膜囊，之后以鹽酸丙美卡因（規格：0.5%×0.4 mL:2 mg×2支；國藥準字H20103352）完成表面麻醉，借助開瞼器開瞼，進針點為顳上方距離角鞏膜緣后3.5 mm處，向玻璃體腔內注射雷珠單抗，0.5 mg/0.05 mL，注射后用棉簽壓迫2~3 min，再于結膜囊金霉素眼膏（規格：2.5 g；國藥準字H44023098），包扎術眼，每隔4周進行1次IVR，共3次；術后3 d以左氧氟沙星滴眼液（規格：0.3%5 mL；國藥準字H20103569）滴眼，4次/d。

兩組治療時長均為12周。

1.4 觀察指標

觀察指標包括臨床有效率、最佳矯正視力（best corrected vision, BCVA）、黃斑中心凹視網膜厚度（macular foveal retinal thickness, CMT）、視網膜厚度、低視力者生活質量量表中文版（Low Vision Quality of Life Scale Chinese version，CLVQOL）、恢復時間、并發癥。 ①臨床有效率：無效：眼底滲出、出血等癥狀加重或無好轉，視力降低；有效：上述癥狀有所好轉，視力有所提升；顯效：上述癥狀消失，并且視力顯著提升；總有效率=有效率+顯效率[7]；②BCVA：以國際標準對數視力表為檢測基準，以小數記錄法記錄；③CMT、視網膜厚度：以光學相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）檢測；④CLVQOL：評價指標為日常生活能力（45分）、調節能力（25分）、遠視力/移動/光感（35分）、讀和精細工作（20分），隨著分值增加，提示生活質量提高[8]；⑤恢復時間：統計且記錄眼底出血吸收、視網膜厚度復常、黃斑水腫改善、新生血管消失的時間；⑥并發癥：視野缺損、眼壓增高、前房炎癥反應、玻璃體出血。

1.5 統計方法

以SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料用例數（n）和率（%），行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床有效率比較

觀察組臨床有效率（96.00%）高于對照組（85.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者BCVA、CMT、視網膜厚度比較

治療前，兩組BCVA、CMT、視網膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療3個月后，觀察組BCVA高于對照組，CMT、視網膜厚度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者BCVA、CMT、視網膜厚度比較()

表2 兩組患者BCVA、CMT、視網膜厚度比較()

組別對照組（n=75）觀察組（n=75）t值P值BCVA（logMAR）治療前0.45±0.05 0.46±0.03 1.485 0.139治療后0.58±0.08 0.69±0.09 7.911<0.001 CMT（μm）治療前269.81±12.35 270.28±13.69 0.221 0.826治療后245.12±10.75 229.46±9.64 9.392<0.001視網膜厚度（μm）治療前377.65±31.09 378.07±30.12 0.084 0.933治療后336.89±16.22 317.38±15.26 7.587<0.001

2.3 兩組患者CLVQOL評分比較

治療前，兩組日常生活能力、調節能力、遠視力/移動/光感、讀和精細工作評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療3個月后，觀察組CLVQOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者CLVQOL評分比較［()，分］

表3 兩組患者CLVQOL評分比較［()，分］

組別對照組（n=75）觀察組（n=75）t值P值日常生活能力治療前25.58±1.82 25.12±1.67 1.613 0.109治療后30.69±1.49 34.74±1.73 15.362<0.001調節能力治療前10.88±1.17 10.90±1.19 0.104 0.918治療后16.61±1.13 19.52±1.10 15.981<0.001遠視力/移動/光感治療前20.68±2.09 20.69±2.07 0.029 0.977治療后23.55±2.04 27.40±2.03 11.585<0.001讀和精細工作治療前9.89±1.01 9.77±1.05 0.713 0.477治療后12.56±1.34 14.84±1.26 10.735<0.001

2.4 兩組患者恢復時間比較

觀察組恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者恢復時間比較［()，d］

表4 兩組患者恢復時間比較［()，d］

組別對照組（n=75）觀察組（n=75）t值P值眼底出血吸收16.98±1.34 14.66±1.29 10.802<0.001視網膜厚度復常16.48±1.29 12.05±1.17 22.029<0.001黃斑水腫改善13.76±1.24 10.16±1.01 19.494<0.001新生血管消失15.68±1.47 13.55±1.26 9.528<0.001

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率（2.67%）低于對照組（12.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

DR容易造成視力受損，最終因視網膜脫離而致盲，需要盡早治療，但是關于其具體治療方案尚待明確。以往針對DR患者重在改善循環、糾正高血糖，例如常用藥物為二甲雙胍、甲鈷胺等，不過整體療效欠佳，而有報道指出[9]，IVR用于DR患者更能取得滿意療效。

本次研究表明，IVR對DR患者有較好效果，具體分析：（1）研究呈觀察組臨床有效率、BCVA更高，CMT、視網膜厚度更低（P<0.05），分析原因：①常規藥物治療：通過采用二甲雙胍，可以利用肝細胞膜G蛋白，有效恢復胰島素抑制腺苷酸環化酶，減少肝糖輸出、異生，提高外圍組織再攝取葡萄糖的能力，改善糖代謝，防止微血栓形成，改善視網膜動脈硬化及眼底毛細血管灌注；通過采用和血明目片，方中旱蓮草生津明目、涼血止血，生蒲黃涼血止血化瘀，郁金、丹參、赤芍涼血散瘀，故能起到清肝利濕明目、涼血止血化瘀的作用，而現代研究認為其能促進出血吸收、凝血止血、抗炎消腫、改善微循環；甲鈷胺參與一碳循環，并且能夠進入神經元細胞器，抑制神經退變；②IVR：該藥分子量小，可以進入視網膜，抑制血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）生成，改善DR癥狀；③因此，在常規治療的基礎上加用IVR能夠發揮協同增效作用，提高臨床有效率，同時在常規藥物治療的基礎上配合IVR，還能改善玻璃體結構，削減CMT，降低CMT指標，另外，加用IVR后可以抑制新生血管生成，降低VEGF、結締組織生長因子（Connective tissue growth factor, CTGF）、轉化生長因子-β1（Transforming growth factor beta 1, TGF-β1）水平，增強視功能保護作用[10-11]。（2）研究呈觀察組CLVQOL更高（P<0.05），分析原因：DR患者受患病事實、視力、并發癥等因素的影響，生活質量不高，而通過采用IVR，可以盡快改善改善病情，促進視力恢復，減輕疾病對生活的不良影響，故能在一定程度上提高生活質量[12-13]。（3）研究呈觀察組恢復時間更短（P<0.05），分析原因：IVR能夠促進新生血管消退，改善視網膜毛細血管通透性，從而可以盡快緩解視網膜滲出、水腫癥狀，加快康復進程[14]。（4）研究呈觀察組并發癥更少（P<0.05），可能是因為觀察組加用IVR后，可以快速改善病情，故能降低并發癥發生風險[15]。

綜上所述，由于對DR患者實施IVR，既能增強療效，減少CMT、視網膜厚度，改善視力，也能縮短恢復時間，亦能改善生活質量，加之并發癥少，具有推廣價值。