血漿D-D、LPA、t-PA 對髖關節置換患者并發下肢深靜脈血栓的診斷價值

徐振華，袁付成，岳春彥，經留勝

（河南省駐馬店市確山縣人民醫院骨科，河南 駐馬店 463200）

髖關節置換能夠有效改善髖關節運動功能，緩解髖關節疼痛并矯正關節畸形，臨床治療效果已得到充分肯定。但有研究發現，髖關節置換后常誘發下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis,DVT）進而造成關節靜脈回流障礙及靜脈腔阻塞，部分嚴重患者還可能并發肺栓塞等嚴重并發癥[1]。因此，髖關節置換后下肢深靜脈血栓的早期診斷和預防至關重要。機體凝血和纖維溶解功能與血栓形成關系密切，而其中D-二聚體（D-dimer,DD）及組織型纖溶酶原激活劑（Tissue plasminogen activator,t-PA）是重要的凝血纖溶指標[2]，另有文獻[3]認為凝血功能檢測無法綜合反映整體的凝血狀態。溶血磷脂酸（Lysophosphatidic acid,LPA）是動脈粥樣硬化發生、發展的關鍵因子并具有重要的調節作用，但其與DVT 形成關系的相關研究較少[4]。本研究探討了D-D、LPA 及t-PA 對髖關節置換患者并發DVT 的臨床診斷價值，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年3 月我院實施髖關節置換手術的148 例患者為研究對象，根據患者術后是否發生DVT 分為DVT 組（23例）和非DVT 組（125 例）。DVT 組，中年齡60～79歲，平均（69.3±7.6）歲；男11 例，女12 例；體質量指數（BMI）平均為（23.5±2.1）kg/m2；外傷原因：摔傷7 例，交通事故12 例，其他原因4 例。非DVT組，中年齡60～79 歲，平均（68.5±8.0）歲；男57 例，女68 例；BMI 平均為（23.2±1.9）kg/m2；外傷原因：摔傷40 例，交通事故78 例，其他原因7 例。兩組患者年齡、性別、BMI、外傷原因差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 相關標準 診斷標準：DVT 的診斷標準參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2 版）》[5]中的標準。納入標準：（1）均在我院接受髖關節置換手術；（2）年齡≤79 歲；（3）DVT 患者均經超聲、靜脈造影等檢查確診；（4）所有患者均簽訂知情同意書自愿參與本研究，符合《赫爾辛基宣言》相關醫學倫理規定。排除標準：（1）伴有全身感染性疾病；（2）原發性骨腫瘤、骨結核患者；（3）糖尿病未得到有效控制；（4）近3 個月使用抗凝血相關藥物；（5）嚴重的肝腎功能疾病。

1.3 方法

1.3.1 指標檢測方法 取患者術后第2 天空腹靜脈血，應用XN-1000 全自動血液分析儀（日本Sysmex 公司生產）及其配套試劑進行血常規檢測，記錄血小板計數（PLT）水平。枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心后取血漿，分別應用CA-6000 全自動血液凝固儀（日本Sysmex 公司生產）及凝血試劑（德國Siemens 生產），采用凝固法檢測血漿PT、APTT、INR 水平，免疫比濁法檢測D-D 水平（試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司生產）；Elx800 全自動酶標儀（美國Bio-Tek 公司生產）雙抗體夾心ELISA法檢測LPA 水平（試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司生產）和t-PA 水平（試劑盒由美國AMEKO公司生產）。

1.4 統計學分析 本研究中所有數據的分析均采用SPSS 21.0 統計軟件，血漿D-D、LPA、t-PA 等指標水平用表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；兩組性別、外傷原因構成等計數資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT 組和非DVT 組患者血漿D-D、LPA、t-PA水平比較 見表1。

表1 DVT 組和非DVT 組的血漿D-D、LPA、t-PA 測定值結果比較（）

表1 DVT 組和非DVT 組的血漿D-D、LPA、t-PA 測定值結果比較（）

2.2 DVT 組和非DVT 組患者凝血功能指標比較見表2。

表2 DVT 組和非DVT 組的凝血功能指標比較（）

表2 DVT 組和非DVT 組的凝血功能指標比較（）

2.3 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨及聯合檢測對髖關節置換并發DVT 的診斷價值 見表3、圖1。

圖1 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨及聯合檢測對髖關節置換患者并發DVT 診斷的ROC 曲線

表3 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨及聯合檢測對髖關節置換患者并發DVT 診斷的效能參數

3 討論

髖關節置換術后易并發下肢深靜脈血栓，給患者術后康復帶來了較大困擾[6-7]，對關節置換術后下肢靜脈血栓進行早期預防及診斷具有重要臨床意義，但目前臨床尚缺乏高效的檢測指標及方法。

本研究發現DVT 組患者的PT、APTT、INR 水平低于非DVT 組，PLT 水平高于DVT 組，證實髖關節置換并發DVT 患者多存在凝血功能障礙。髖關節置換后并發DVT 的因素較多，正常條件下，機體凝血系統和纖溶系統保持動態平衡，但應激反應等可破壞上述平衡，損傷血管內皮細胞，增加血液黏稠度，促使大量纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，進而激活凝血酶系統，這也是血漿標記物在血栓診斷應用中的基礎理論[8-10]。

既往研究發現炎癥、壞死及腫瘤等非病理生理狀態也存在多種標記物的異常升高[11]，因而探尋能反應下肢深靜脈血栓形成的特異性指標是十分必要的。D-D 是纖維蛋白單體經活化因子交聯及纖溶酶水解所產生的特異性降解產物，機體D-D水平升高可說明血液的繼發性纖溶活性增強，纖維蛋白大量降解，提示體內存在血栓和繼發性纖溶[12]。t-PA 是纖溶系統的重要組成部分，能夠使可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固，臨床檢測t-PA 有助于了解凝血功能狀態[13]。LPA 生物學活性廣泛，被證實與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關，并在血栓形成早期的連鎖反應中發揮重要的調控作用[14]。本研究發現，DVT 組患者血漿D-D、LPA 水平高于非DVT 組，t-PA 水平低于非DVT 組，提示D-D、LPA、t-PA 水平均與髖關節置管術后DVT 形成存在一定的關系，能反應髖關節置管術后患者體內凝血過程及纖溶過程的實際變化狀況。

基于髖關節置管術后患者血漿D-D、LPA、t-PA 水平與DVT 形成的關聯，本研究進一步繪制各指標診斷DVT 的ROC 曲線，結果顯示，血漿D-D、LPA、t-PA 對髖關節置管術后并發DVT 均具有較高的臨床診斷價值（AUC 均接近或大于0.7），且血漿D-D、LPA 診斷的靈敏度和特異度均較高（＞70%）。而進一步繪制三指標聯合檢測的ROC 曲線顯示，聯合檢測的AUC 達0.944，明顯高于各指標單獨檢測，且靈敏度、特異度也較各指標單獨檢測有不同程度提高。血漿D-D、LPA、t-PA 檢測可綜合地反映患者體內的凝血狀態，且操作簡便，具有較高臨床應用價值[15-16]，而各指標聯合檢測能進一步提高對DVT 的診斷效能。

綜上所述，血漿D-D、LPA、t-PA 單獨檢測對髖關節置換患者并發DVT 均具有較高的臨床診斷價值，而三者聯合檢測的診斷價值更高，值得在臨床上應用推廣。