中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的體會與思考

黃暉，劉忠達，李權，劉笑靜，楊曉明

中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的體會與思考

黃暉，劉忠達，李權，劉笑靜，楊曉明

麗水市中醫院呼吸內科，浙江麗水 323000

呼吸系統感染性疾病是由各種病原微生物引起的一類疾病，以發熱、咳嗽、胸痛及胸部影像學改變為主，嚴重威脅患者的生命健康，造成巨大的醫療負擔。呼吸系統感染性疾病病機復雜，證候多樣，屬中醫“風溫肺熱病”范疇，以疾病初期“早期介入、清透截斷”，中期“扶正祛邪、顧護胃氣”及恢復期“扶正固本、清解余邪”為治則。本文復習中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的理論基礎、思路優勢和效應機制，通過臨床經治案例談談筆者的體會和思考。

中醫藥；呼吸系統感染性疾病；肺部彌漫病變

呼吸系統感染性疾病是由細菌、病毒、非典型病原體等引起的一類病證，如肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，臨床可見惡寒發熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促等癥狀。西醫治療以抗感染為主，療效顯著，但也存在抗生素濫用、細菌耐藥和免疫損害等問題[1]。中醫藥治療感染性疾病優勢明顯，可減少耐藥菌產生、減輕炎癥反應、防治多重耐藥，尤其在疾病恢復期，中醫立足整體觀，辨證論治，利用中藥湯劑和中醫適宜技術助力患者康復[2-3]。研究認為中西醫聯合治療呼吸系統感染性疾病效果優于單純西藥治療[4]。本文復習中醫藥治療呼吸系統感染性疾病有關文獻，通過臨床案例分析，總結中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的作用及優勢，以期為中醫藥治療呼吸系統感染性疾病提供參考。

1 中醫對呼吸系統感染性疾病的認識

依據呼吸系統感染性疾病的癥狀體征，其可歸屬中醫“風溫病”和“肺熱病”范疇，因二者臨床癥狀相似，故合稱風溫肺熱病[5]。肺熱病最早可溯源至春秋戰國時期，《素問·刺熱》提出肺熱病首先表現為惡風寒、身熱，進而出現熱爭則喘咳、痛走胸膺背，最后表現為不得太息。《針灸甲乙經》和《備急千金要方》中均有關于肺熱病的論述。至清代，隨著溫病學說的發展，對風溫病的認識更加深入，如陳平伯在《外感溫病篇》中指出發熱、咳嗽和煩渴是風溫病的提綱證。

中醫學認為“邪之所湊、其氣必虛”，感染性疾病是內外合邪所致，內虛是疾病發生的始動因素，外邪是直接原因[6]。祝味菊先生認為感染性疾病是“狹義之傷寒”，病因有六淫、病原微生物和人體抵抗力狀況等，即“三因鼎立”[7]。孫增濤教授認為風溫肺熱病的基本病機為正虛邪郁、瘀熱互結，病位涉及肺、脾[4]。任繼學等[8]認為肺熱病因毒邪致病，其中毒邪包括有生命毒邪和無生命毒邪兩類。陳立等[9]認為風溫肺熱病病機為痰熱瘀毒內阻。綜上所述，風溫肺熱病治療應關注痰、熱、瘀、毒等病理因素，以扶正祛邪為治療總則。

2 中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的優勢與思路

中醫藥治療感染性疾病的優勢有辨證論治、整體觀念、多法聯用、綜合協同[10]。在呼吸系統感染性疾病初期，病原微生物尚不明確，西醫治療以廣譜抗生素經驗性抗感染為主，對機體免疫打擊大，可能會加速疾病進展，影響預后。而中醫可根據證候特點，立足整體觀念，辨證施治，早期針對病因治療，能有效緩解臨床癥狀，減弱病原體毒力對人體的損害，為治療贏得時間。另外中醫藥治療感染性疾病可多途徑、多環節、多靶點發揮作用，根據病情需要，多法聯用。如呼吸系統感染性疾病不同時期臨床表現有差異，治療側重點不同，應多法聯用、綜合協調，才能更好地提高臨床療效。

中醫藥治療感染性疾病的思路包括重視對新發難治性感染性疾病的研究，早期介入、截斷治療，辨病與辨證結合、整體調整與專病專藥結合，重視后期調理等[10]。中醫藥治療呼吸系統感染性疾病優勢明顯，實踐證明在病原體不明確時，針對患者機體反應狀態，辨病與辨證相結合，整體調整與專病專藥相結合，早期介入、截斷治療，可快速控制病情[11]。另外，中醫藥對感染性疾病的后期調理更具優勢，疾病后期病勢纏綿，正氣未復，邪氣未清，故治療應扶正固本，清解余邪，重視肺、脾、腎功能調攝，減少疾病復發。

3 中醫藥治療呼吸系統感染性疾病的效應機制

呼吸系統感染性疾病發病機制復雜，主要表現為炎癥反應和免疫損傷，有學者將疾病完整的病理過程概括為“感染–免疫–損傷”[11]。當呼吸系統遭受病原體入侵時，機體免疫穩態首先受到侵擾，免疫機制遭受破壞，炎癥因子被激活，誘導炎癥反應，并由局部蔓延至全身多系統。

中醫學認為風溫肺熱病病機為痰熱瘀毒內阻，病位在肺，認為它是一個動態病變過程，疾病初期邪熱壅肺，肺氣郁閉，肺氣上逆，故見痰、熱、喘、咳，治以清熱宣肺，化痰止咳；后期熱灼津液、耗傷氣陰，致肺胃陰傷，故見喘咳無力、心煩失眠，治療應顧護陰津。因此呼吸系統感染性疾病治療應扶正與祛邪相結合，扶正即調節機體免疫，祛邪為抗病毒、抗炎、抑菌等。在COVID-19救治中，中醫“三藥三方”發揮重要作用，可歸納為中藥抗病毒、抗炎和免疫調節作用[12]。王海娟等[13]發現連花清瘟膠囊可抑制炎癥因子分泌，干預細胞因子風暴；王毅等[14]發現宣肺敗毒湯可調節白細胞介素-6、白細胞介素-8和輔助T細胞，抑制炎癥風暴和過度免疫反應，對炎癥早期調控有益，并能促進疾病康復。

4 驗案舉隅

方某，女，因發熱乏力3d于2021年9月19日入院。主癥：發熱，乏力，咳嗽，咳黃白痰。體溫37.6℃，脈搏93次/min，呼吸22次/min，血壓85/44mmHg（1mmHg=0.133kPa）。查體呼吸促，兩肺可聞及濕啰音，余無特殊。舌色紅、苔薄黃、脈滑。輔助檢查：胸部CT示兩肺感染性病變，見圖1。C反應蛋白235.4mg/L、降鈣素原4.38ng/ml，新型冠狀病毒RNA：陰性。中醫診斷：風溫肺熱病（痰熱壅肺證）；西醫診斷：肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克。

9月19日，患者入科后予抗感染、抗炎、護胃等對癥治療。21:55，患者突發氣促，呼吸26次/min，查血氣分析示二氧化碳分壓25.7mmHg，氧分壓61.5mmHg，考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，建議氣管插管，家屬拒絕，予無創呼吸機輔助通氣。9月20日，患者氣促加重，復查胸部CT示兩肺彌漫滲出病變，兩肺感染并急性呼吸窘迫綜合征可能，見圖2。評估病情進展，轉呼吸重癥監護病房治療，予氣管插管、機械通氣，余繼續對癥治療。9月21日，患者氣道分泌物基因檢測結果提示問號鉤端螺旋體（序列數58），調整抗感染方案后患者諸癥狀改善。9月27日，復查胸部CT示病灶較前吸收，見圖3，拔管后轉回普通病房。

9月28日，患者出現焦慮、失眠、便秘，伴咳嗽咳痰，乏力，活動后稍感胸悶，胃納差，小便調，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，予中藥5劑，水煎服，早晚分服。具體如下：陳皮10g、姜半夏9g、茯苓10g、白術12g、炒紫蘇子9g、炒萊菔子9g、炒芥子9g、砂仁6g、木香9g、炒酸棗仁10g、知母9g、柏子仁9g、川芎9g、當歸6g、首烏藤10g，并輔以耳穴壓豆（取心、枕、神門等穴）改善睡眠，止咳平喘貼（取肺俞、天突、大椎、膏肓、腎俞等穴）降逆止咳平喘，六字訣療法（噓–呵–呼–咽–吹–嘻）肺康復治療。10月4日，復查胸部CT示兩肺病灶較前明顯吸收，見圖4。10月5日，患者胃納改善，夜眠仍較差，伴咳嗽咳痰，痰黃白，量少，感乏力、胸悶氣短，活動后明顯，大便已解，質偏稀，小便尚調，舌淡紅，苔白微膩，脈弦，上方去陳皮、半夏、紫蘇子等7味，加五味子10g、遠志10g、桔梗12g、桑白皮12g、茯神10g、石菖蒲10g、黃芪20g，繼續予耳穴壓豆、止咳平喘貼及六字訣療法治療。10月8日，患者基本痊愈，帶上方7劑出院，囑繼續六字訣康復治療。11月1日門診復診，患者稍感乏力，無咳嗽咳痰，納眠尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。查胸部CT示兩肺病灶基本吸收，見圖5。

5 體會與思考

該患者以發熱、咳嗽、胸悶為主癥，胸部CT可見兩肺彌漫滲出病變，符合呼吸系統感染性疾病特點。患者病情進展迅速，在確診鉤端螺旋體病后調整抗感染方案，中醫藥廣泛參與治療，病情改善明顯。鉤端螺旋體病是人畜共患疾病，曾在我國廣泛流行，我省主要集中在浙中和浙南山區，以稻田型為主[15]。本例患者為肺泡出血型鉤體病。

本例患者以發熱、咳嗽、咳黃白痰為初期表現，舌色紅、苔薄黃、脈滑，系衛氣同病、內外合邪，符合風溫肺熱病病機特點，治以清熱宣肺、化痰止咳。但疾病進展迅速，入院第2天即轉呼吸重癥監護病房治療。轉普通病房后患者出現乏力、納差、胸悶等表現，可能與治療期間大量應用抗生素損傷脾胃有關[16]。中醫認為抗生素味苦性寒，易傷脾陽，脾陽受損，脾運失司，水液代謝異常，痰濕內生，濕困脾胃，可見胃納呆滯[17]；脾胃受損，水谷精微化生異常，機體失養，髓海空虛，可見全身乏力、焦慮、失眠；痰濁阻肺，肺失宣降，可見胸悶、咳嗽、咳痰，故治以燥濕健脾益氣、養血安神。上方茯苓、白術益氣健脾，陳皮、半夏燥濕化痰，砂仁、木香溫脾行氣，共助脾運，脾運健則痰濕可除；白芥子溫肺化痰；紫蘇子、萊菔子化痰降氣；柏子仁潤腸通便，腑氣通則肺氣可降；酸棗仁、首烏藤養血安神；知母養陰清熱除煩；當歸、川芎養血活血，共奏燥濕健脾益氣、養血安神之功。輔以耳穴壓豆，取心、枕、神門以鎮靜安神；穴位貼敷（止咳平喘貼），取肺俞、天突、大椎、膏肓、腎俞以降逆祛痰，止咳平喘；六字訣（噓–呵–呼–咽–吹–嘻）以調節臟腑經絡氣血運行。二診去陳皮、半夏、白芥子等溫燥耗氣傷津之品，加五味子益氣生津、補腎寧心，黃芪補肺健脾，桔梗化痰止咳，桑白皮瀉肺平喘，遠志、菖蒲化痰開竅，茯神養心安神，以助益氣健脾、養血安神之力。本例患者轉普通病房后，中醫基于“扶正祛邪”理論，全程參與治療，患者在入院第19天痊愈出院，比相同報道療程縮短5d[18]。說明中醫藥治療該病具有優勢。

圖1 9月19日胸部CT，兩肺散在斑片狀、斑點狀、小結節狀高密度影，邊緣模糊

圖2 9月20日胸部CT，兩肺彌漫滲出性病變

圖3 9月27日胸部CT，兩肺彌漫滲出性病變，兩肺下葉部分實變

圖4 10月4日胸部CT，兩肺滲出性病變，兩肺散在感染

圖5 11月1日胸部CT，右肺中葉、左肺上葉少許慢性炎癥

通過本例治療，筆者體會頗多，中西醫治療呼吸系統感染性疾病各有所長，應發揮各自優勢。本例患者早期疾病進展迅速，中醫藥參與力度相對不足，使整個治療存在一定缺憾。如果中醫藥更早參與治療，或能減少抗生素、激素及其他藥物的不良反應，縮短呼吸重癥監護病房住院時間。在轉普通病房后，基于“扶正祛邪”理論，中醫積極參與恢復期治療，中藥湯劑與中醫外治相輔相成，在患者疾病康復過程中發揮重要作用，使患者很快康復出院，說明中醫藥在治療呼吸系統感染性疾病方面具有一定優勢，可早期阻斷病程，縮短治療周期，改善預后。

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（2023–01–09）

（2023–08–30）

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.025

麗水市公益性技術應用研究項目（2022GYX53）；麗水市重點科技創新團隊建設項目（2018cxtd08）

劉忠達，電子信箱：ls2156198@163.com