血小板相關(guān)參數(shù)與急性缺血性卒中靜脈溶栓遠期預(yù)后的相關(guān)性：Meta分析

徐國鋒，王艷

血小板相關(guān)參數(shù)與急性缺血性卒中靜脈溶栓遠期預(yù)后的相關(guān)性：Meta分析

徐國鋒1，王艷2

1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518107；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，廣東深圳 518107

系統(tǒng)評價急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）治療前后平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板體積分布寬度（platelet distribution width，PDW）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、血小板與中性粒細胞比值（platelet to neutrophil ratio，PNR）與遠期預(yù)后的關(guān)系。通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫中關(guān)于MPV、PDW、PLR、PNR與AIS患者IVT治療后遠期預(yù)后相關(guān)性的研究文獻，檢索時間從建庫至2023年2月，使用改良Rankin量表評估患者遠期預(yù)后。使用Newcastle-Ottawa量表對文獻質(zhì)量進行評價，使用RevMan 5.4軟件對數(shù)據(jù)進行處理。共14篇文獻、3645例患者納入研究。Meta分析顯示：AIS患者基線MPV升高與IVT后遠期預(yù)后不良呈正相關(guān)（1.80，95%：1.27～2.53，=0.0009），基線PDW（1.16，95%：0.81～1.66，=0.42）、基線PLR（1.00，95%：0.99～1.01，=0.91）與IVT后遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性。IVT后24h內(nèi)PLR升高（1.01，95%：1.00～1.01，=0.004）與遠期預(yù)后不良呈正相關(guān)，PNR升高（0.96，95%：0.94～0.97，<0.000 01）與遠期預(yù)后不良呈負相關(guān)；IVT后24h內(nèi)MPV（0.82，95%：0.46～1.49，=0.52）和PDW（0.87，95%：0.64～1.16，=0.34）均與遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性?；€MPV升高及IVT后24h內(nèi)PLR升高、PNR降低可能是AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的預(yù)測標志物。

平均血小板體積；血小板體積分布寬度；血小板與中性粒細胞比值；血小板與淋巴細胞比值；急性缺血性腦卒中；Meta分析

腦卒中已成為全球三大主要致死疾病之一，發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高。伴隨著我國人口老齡化，腦卒中發(fā)病率呈逐年增高趨勢，其中缺血性腦卒中占絕大多數(shù)[1-2]。靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的首選治療方法[3-4]。不同AIS患者IVT治療后預(yù)后存在差異，探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素具有重要意義。近年來，越來越多的學(xué)者通過尋找實驗室指標以對AIS患者IVT后臨床效果進行預(yù)測，但仍存在爭議。血小板的激活和活化在血栓形成中發(fā)揮重要作用，平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）和血小板體積分布寬度（platelet distribution width，PDW）是反映血小板活化的重要指標[5-6]；同時越來越多的研究顯示AIS后炎癥反應(yīng)與其病程及預(yù)后密切相關(guān)，而淋巴細胞和中性粒細胞是炎癥相關(guān)的重要組成部分[7]。本研究通過系統(tǒng)評價AIS患者IVT后的遠期預(yù)后與基線、IVT后24h內(nèi)MPV、PDW、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和血小板與中性粒細胞比值（platelet to neutrophil ratio，PNR）的相關(guān)性，從血液成分角度尋找AIS患者IVT后不良預(yù)后的早期識別因素，以便進行早期干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①試驗設(shè)計為國內(nèi)外公開發(fā)表的MPV、PDW、PLR和PNR中的一項或多項與AIS患者IVT后臨床預(yù)后相關(guān)性的隊列研究；②研究對象為符合IVT適應(yīng)證的AIS患者；③出版語言為中文和英文，國籍不限；④IVT后3個月及以上采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）進行遠期預(yù)后評估；⑤如為中文文獻，需發(fā)表于核心期刊。排除標準：①重復(fù)發(fā)表、動物實驗、綜述類、病例報道、學(xué)位論文、會議論文、數(shù)據(jù)不全、尚未公開發(fā)表的文獻；②無法獲取標本采集時間的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索時間：自建庫至2023年2月，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、PubMed、Web of Science中公開發(fā)表的關(guān)于MPV、PDW、PLR、PNR與AIS患者IVT治療后遠期預(yù)后相關(guān)性的研究文獻。檢索方式采用主題詞和自由詞組合。中文檢索詞包括：血小板、溶栓、卒中/腦梗死，英文檢索詞包括：platelet、thrombolysis/thrombolytic、stroke/cerebral infarction。

1.3 數(shù)據(jù)篩選、提取及文獻質(zhì)量評價

由2名研究者獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取。在遇到差異時，共同查閱全文，通過討論解決分歧。根據(jù)Newcastle-Ottawa量表對文獻質(zhì)量進行評估，最高9顆星，≥6顆星為高質(zhì)量，納入研究的文獻均≥6顆星。

1.4 結(jié)局性指標

將IVT治療≥3個月后mRS評分作為結(jié)局性指標，mRS評分0～2分納入預(yù)后良好組，mRS評分≥3分納入預(yù)后不良組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。以合并的作為效應(yīng)量，通過每篇文章提供的和95%利用公式計算Log（）及其標準誤（standard error，）。采用2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準為=0.10。當2>50%時，認為研究間存在異質(zhì)性。當>0.10，2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；當≤0.10，2>50%時，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程與結(jié)果

最初檢索得到文獻1009篇，按照納入和排除標準進行篩選，共14篇文獻、3645例患者納入研究[8-21]；其中預(yù)后良好組2210例，預(yù)后不良組1435例，見圖1、表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 基線及IVT治療后24h內(nèi)MPV與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性 7篇[11-13,16,19-21]報道AIS患者基線MPV、2篇[12,18]報道IVT后24h內(nèi)MPV與IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性。各研究間存在異質(zhì)性（分別為2=78%，<0.0001和2=82%，=0.02），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：AIS患者基線MPV升高與遠期預(yù)后不良存在正相關(guān)（1.80，95%：1.27～2.53，=0.0009），IVT后24h內(nèi)MPV與遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性（0.82，95%：0.46～1.49，=0.52），見圖2、圖3。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的基本信息

注：NA為未注明；rt-PA為重組組織型纖溶酶原激活劑；a為基線；b為IVT后24h內(nèi)；①為MPV；②為PDW；③為PLR；④為PNR；*數(shù)據(jù)顯示為四分位數(shù)范圍

圖2 基線MPV預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

圖3 IVT后24h內(nèi)MPV預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

2.2.2 基線及IVT后24h內(nèi)PDW與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性 4篇[9,13,17,21]報道基線PDW、2篇[17-18]報道IVT后24h內(nèi)PDW與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性。各研究間存在異質(zhì)性（分別為2=63%，=0.04和2=68%，=0.08），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：基線及IVT后24h內(nèi)PDW與遠期預(yù)后不良均無明顯相關(guān)性（分別為1.16，95%：0.81～1.66，=0.42和0.87，95%：0.64～1.16，=0.34），見圖4、圖5。

2.2.3 基線及IVT后24h內(nèi)PLR與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性 5篇[12,14,16-17,19]報道基線PLR、4篇[10,12,14,17]報道IVT后24h內(nèi)PLR與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性。各研究間存在異質(zhì)性（分別為2=85%，<0.0001和2=66%，=0.03），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：基線PLR與遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性（1.00，95%：0.99～1.01，=0.91），IVT后24h內(nèi)PLR升高與IVT后遠期預(yù)后不良存在明顯正相關(guān)（1.01，95%：1.00～1.01，=0.004），見圖6、圖7。

2.2.4 基線及IVT后24h內(nèi)PNR與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性 2篇[15,17]報道基線PNR與AIS患者IVT后遠期預(yù)后的相關(guān)性，其中1篇認為無相關(guān)性，本研究未進一步做Meta分析。3篇[8,15,17]報道IVT后24h內(nèi)PNR與遠期預(yù)后的相關(guān)性。各研究間無異質(zhì)性（2=0，=0.41），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：IVT后24h內(nèi)PNR升高與遠期預(yù)后不良存在明顯負相關(guān)（0.96，95%：0.94～0.97，<0.000 01），見圖8。

圖4 基線PDW預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

圖5 IVT后24h內(nèi)PDW預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

圖6 基線PLR預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

圖7 IVT后24h內(nèi)PLR預(yù)測AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良的Meta分析森林圖

3 討論

近年來卒中的發(fā)病率逐年上升，給社會和經(jīng)濟的發(fā)展帶來嚴峻挑戰(zhàn)，然而目前缺少AIS預(yù)后評估的預(yù)測因子。血小板是血栓形成的中心，機體中體積較大的血小板往往含有較多的活性物質(zhì)，在血栓形成過程中，血小板變大、活性增強并釋放更多的血栓素A2、致密顆粒，從而使機體更容易發(fā)生凝集反應(yīng)[23-25]。MPV是反映血小板大小、功能和活性的重要指標，PDW可反映血小板體積差異程度，在血小板活化過程中顯著升高，與MPV呈非線性關(guān)系，是血小板活性的另一重要標志物[26-27]。

本研究結(jié)果顯示：AIS患者基線MPV升高與IVT后遠期預(yù)后不良呈正相關(guān)，基線PDW、IVT后24h內(nèi)MPV和PDW均與IVT后遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性。以上結(jié)果表明基線MPV升高可能是IVT后遠期預(yù)后的預(yù)測標志物，而基線PDW及IVT后24h內(nèi)MPV和PDW在預(yù)測IVT后遠期預(yù)后的價值不足。

炎癥反應(yīng)在AIS缺血再灌注損傷中發(fā)揮重要作用，中性粒細胞數(shù)量越多對腦組織的損傷越大，淋巴細胞相對減少可促進促炎因子釋放[28-30]。本研究選取PLR、PNR為研究對象以期更好地評估血小板相關(guān)的炎癥反應(yīng)在AIS患者IVT后的臨床預(yù)測價值。結(jié)果顯示：基線PLR與AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良無明顯相關(guān)性，IVT后24h內(nèi)PLR和PNR升高分別與AIS患者IVT后遠期預(yù)后不良呈正相關(guān)和負相關(guān)。表明基線PLR預(yù)測AIS患者IVT后的臨床結(jié)果價值不足，但IVT后24h內(nèi)PLR升高、PNR降低可能是AIS患者IVT后不良臨床結(jié)局的預(yù)測標志物。

在臨床實踐中，對采取IVT治療的AIS患者盡早評估病情及預(yù)后、篩選可能預(yù)后不良的高危患者并進行針對性干預(yù)對優(yōu)化治療結(jié)局、降低致殘率具有積極意義。由于AIS病因類型多、影響血液指標的因素也較多，且本研究所納入的文獻多為回顧性研究，因而存在一定的局限性，有待于大規(guī)模的隨機對照臨床試驗進一步驗證。同時，由于AIS的病理生理機制復(fù)雜，將血液指標與臨床、影像指標結(jié)合，綜合預(yù)測AIS患者IVT后的臨床預(yù)后或更加全面。

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Association between platelet parameter and prognosis of acute ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis: A Meta-analysis

XU Guofeng, WANG Yan2

1.Department of Laboratory, the Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518107, Guangdong, China; 2.Center of Emergency and Disaster Medicine, the Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Shenzhen 518107, Guangdong, China

To systematically evaluate the relationship between mean platelet volume (MPV), platelet distribution width (PDW), platelet to lymphocyte ratio (PLR), platelet to neutrophil ratio (PNR) and the long-term prognosis of acute ischemic stroke (AIS) treated with intravenous thrombolysis (IVT).The research literature on the correlation between MPV, PDW, PLR, PNR and the long-term prognosis of AIS patients after IVT treatment was searched by computer from CNKI, Wanfang Data, VIP, PubMed and Web of Science databases from the establishment of the library to February 2023. Modified Rankin scale was used to evaluated the long-term prognosis. The quality of literature was evaluated using the Newcastle-Ottawa scale. RevMan 5.4 software was used to analyze the data.A total of 14 articles and 3645 patients were included in the study. Meta-analysis revealed as follows: baseline MPV increase was correlated with poor prognosis in AIS patients after IVT (1.80, 95%: 1.27-2.53,=0.0009). Neither PDW (1.16, 95%: 0.81-1.66,=0.42) nor PLR (1.00, 95%: 0.99-1.01,=0.91) in baseline showed correlation with poor prognosis in AIS patients after IVT. Both PLR (1.01, 95%: 1.00-1.01,=0.004) increase and PNR (0.96, 95%: 0.94-0.97,<0.000 01) decrease within 24 hours post-IVT were correlated with poor prognosis in AIS patients after IVT. MPV (=0.82, 95%: 0.46-1.49,=0.52) and PDW (=0.87, 95%: 0.64-1.16,=0.34) within 24 hours after IVT were not significantly associated with poor long-term prognosis.The increase of MPV at baseline and the increase of PLR and decrease of PNR within 24 hours after IVT may be predictive markers of poor long-term prognosis in AIS patients after IVT.

Mean platelet volume; Platelet distribution width; Platenet to lymphocyte ratio; Platelet to neutrophil ratio; Acute ischemic stroke; Meta analysis

R743

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.016

王艷，電子信箱：wangyan@sysush.com

（2023–04–24）

（2023–09–17）