RoPE量表聯合超聲卵圓孔高危特征在隱源性卒中的應用

賈志軍，廖書生，徐翔翔，倪顯達

RoPE量表聯合超聲卵圓孔高危特征在隱源性卒中的應用

賈志軍，廖書生，徐翔翔，倪顯達

溫州醫科大學附屬第一醫院超聲科，浙江溫州 325000

探討反常性栓塞風險（risk of paradoxical embolism，RoPE）量表聯合多模態超聲高危卵圓孔特征在隱源性卒中（cryptogenic stroke，CS）的應用價值。回顧性分析2021年1月至2022年5月溫州醫科大學附屬第一醫院確診的卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）患者248例，根據腦部CT或磁共振成像結果，將診斷為不明原因卒中或短暫性腦缺血發作的患者納入CS組（=105），其余患者納入非CS組（=143）。采用多因素分析探討PFO患者發生CS的超聲影像特征，并與RoPE量表相結合建立綜合評分。多因素Logistic回歸分析顯示，卵圓孔≥2mm、隧道長度≥8mm、原發隔高移動性、原發隔抖動、大量右向左分流（靜息狀態下）、合并永存下腔靜脈瓣、左房間隔囊袋樣結構均是PFO患者發生CS的獨立危險因素（<0.05）。綜合評分診斷PFO患者發生CS的曲線下面積為0.872（95%：0.828～0.916），綜合評分≥10分的PFO患者為CS的高危人群。RoPE量表聯合多模態超聲高危卵圓孔特征可用于CS病因的篩查與治療方案的選擇。

反常性栓塞風險量表；多模態超聲；卵圓孔未閉；隱源性卒中

隱源性卒中（cryptogenic stroke，CS）是指在廣泛尋找心源性栓子或血管疾病等最常見的原因后，仍無法確定病因的卒中。研究證實部分CS與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）相關。反常性栓塞風險（risk of paradoxical embolism，RoPE）量表是基于臨床腦血管病的危險因素評估PFO與卒中因果相關的概率，可用于預測CS人群中PFO的存在。RoPE量表評分已被外部驗證，但該評分不包括PFO的解剖特征[1]，不能為臨床提供全面的信息，這可能會影響PFO治療方案的選擇。本研究通過整合RoPE量表評分與PFO超聲結構和功能特征，為PFO封堵術前病例的治療選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續納入2021年1月至2022年5月溫州醫科大學附屬第一醫院確診的PFO患者248例，其中男79例，女169例，平均年齡（40±11）歲。均行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）及經胸超聲心動圖右心聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）檢查。納入標準：年齡18～60歲；經cTTE和TEE檢查確診PFO，診斷標準為5個心動周期內平靜或Valsalva動作下左心房內見源于房間隔的微泡，TEE發現有PFO。排除標準：合并其他的先天性心臟病；妊娠期女性；凝血功能障礙者；因意識不清、認知障礙等無法配合Valsalva檢查者；有TEE、cTTE檢查禁忌證者；合并糖尿病、心房顫動者；有心臟源性或血管性原因所致的腦卒中；吸煙者；超聲檢查發現心臟結構異常及肺動脈高壓者。根據腦部CT或磁共振成像結果，將診斷為不明原因卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的患者納入CS組（=105），其余患者納入非CS組（=143）。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022第R039號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 RoPE量表評分 共10分，無高血壓病史1分，無糖尿病病史1分，有皮層梗死1分，既往無TIA或腦卒中病史1分，無吸煙史１分，年齡18～29歲５分，30～39歲４分，40～49歲３分，50～59歲2分，60～69歲１分，≥70歲0分[2]。

1.2.2 超聲圖像分析及相關參數測量 超聲相關參數的定義參照《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》。將與CS獨立相關的超聲參數作為高危超聲特征，每項賦值1分，總分為超聲特征評分[3-4]。TEE測定指標：PFO大小，隧道的長度，房間隔膨出瘤的大小，下腔靜脈瓣的長度，記錄房間隔、結構特征運動方式及運動幅度。cTTE確定有無右向左分流（right to left shunt，RLS）、分流量的大小及分流方式。必要時經食管超聲心動圖右心聲學造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）判斷RLS的來源。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

CS組患者的年齡、RoPE量表評分≥7分比例均顯著高于非CS組（<0.05），兩組患者的性別、高血壓病史、TIA病史比較差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的TEE及cTTE參數比較

兩組患者的卵圓孔大小、隧道長度、原發隔高移動性、原發隔抖動、永存下腔靜脈瓣、左房間隔囊袋樣結構、大量RLS比較差異均有統計學意義（<0.05），見表2。

2.3 單因素及多因素分析

單因素分析顯示卵圓孔≥2mm、隧道長度≥8mm、原發隔高移動性、原發隔抖動、大量RLS（靜息狀態下）、永存下腔靜脈瓣、左側房間隔囊袋樣結構均有統計學意義，將其納入多因素Logistic回歸分析，顯示卵圓孔≥2mm、隧道長度≥8mm、原發隔高移動性、原發隔抖動、大量RLS（靜息狀態下）、合并永存下腔靜脈瓣、左房間隔囊袋樣結構均是PFO患者發生CS的獨立危險因素（<0.05），見表3。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

注：*為Fisher確切概率法

表2 兩組患者的TEE及cTTE參數比較

表3 單因素及多因素Logistic回歸分析

2.4 綜合評分體系的建立與評價

將多因素分析得出的獨立危險因素進行評分，每項賦值1分，再與RoPE量表評分相加，作為綜合評分。綜合評分作為檢驗變量，是否發生CS作為因變量，進行ROC曲線分析，結果顯示曲線下面積為0.872（95%：0.828～0.916），以10分為界限時，敏感度82.7%，特異性78.0%，此時約登指數最大，為0.607。

圖2 評分系統預測效能的ROC曲線

3 討論

隨著結構性心臟病介入治療的廣泛開展，經導管PFO封堵術已成為治療PFO相關CS的有效方法。在18～60歲有PFO相關卒中病史且無其他抗凝治療指征的患者中，美國心血管造影和介入學會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）建議RoPE量表評分≥7分的患者進行PFO封堵術，其獲益優于單獨抗血小板治療[5]。雖然SCAI指南小組將RoPE量表評分≥7分用于判斷PFO與卒中的因果關系，但RoPE量表評分未納入PFO的高危特征，RoPE量表評分較高的患者的卒中復發率較低。RoPE量表評分可能有助于識別與PFO相關的CS亞組，但較低的RoPE量表評分不能肯定地排除PFO相關卒中[6-7]。

本研究結合RoPE量表評分及超聲高危因素對PFO患者進行綜合評分，將RoPE量表評分與高風險PFO特征結合起來做出綜合評估。綜合評分的曲線下面積明顯大于RoPE量表評分和超聲特征評分，其敏感度和特異性分別為82.7%、78.0%，以綜合評分10分為界限對PFO進行分層，從而選擇合適的患者進行PFO封堵治療。

PFO首選的診斷方法為超聲心動圖檢查，通常采用TTE、TEE、cTTE、cTEE等進行多模態超聲綜合評估[8]。本研究發現卵圓孔≥2mm、隧道長度≥8mm、原發隔高移動性、原發隔抖動、大量RLS（靜息狀態下）、合并永存下腔靜脈瓣、左房間隔囊袋樣結構均是PFO患者發生CS的獨立危險因素，這與既往研究基本一致。Nakayama等[4]研究認為長隧道型PFO、房間隔高移動性、永存下腔靜脈瓣或Chiari網突出、Valsalva操作中RLS分流較大、低角度PFO與CS相關。當TEE出現2個或2個以上這些特征時，與CS有很強的關聯。

目前，房間隔膨出瘤及靜息狀態下大量的RLS是比較公認的PFO合并CS的高危因素[9]。本研究將房間隔膨出瘤歸入原發隔高移動性。原發隔高移動性是在心動周期中有自由運動的松軟的原發隔，定義為靜息狀態下原發隔擺動幅度超過10mm，是CS的獨立危險因素，研究表明高移動性房間隔（主要指原發隔）通常會導致卵圓孔口擴大，增加血栓通過的可能性[10]。卵圓孔大小的測量存在爭議，本研究采用TEE時Valsalva后測量大小作為測值，與球囊測量的大小存在差異，這主要受患者禁食狀態及食管插管狀態下Valsalva的激發效果影響[11]，本研究將卵圓孔大小測值≥2mm定義為大尺寸。左側房間隔囊袋被認為是一種原發隔與繼發隔部分融合形成的開口于左心房的囊袋樣結構，并不合并PFO[12]。本研究TEE進行卵圓孔的檢查過程中可探及部分PFO合并左側房間隔囊袋樣結構，靜息狀態下呈囊袋樣結構，未探及左向右分流，Valsalva后或右心聲學造影可探及PFO及左向右分流。TEE對房間隔囊袋樣結構顯示清晰，特別是三維TEE對囊袋樣結構顯示較完整，目前確定左側房間隔囊袋與CS之間的關聯可能是危險的。也有研究認為左房間隔囊袋是左心房潛在血栓形成的重要部位，就像左心耳存在有利于血流淤積的因素，小的隱窩血流淤滯可成為血栓形成的部位[13]。PFO合并左側房間隔囊袋樣結構對發生CS的機制仍存在爭議。靜息狀態下大量RLS的檢出受cTTE的檢查因素影響，如右房與左房的壓力階差、到達卵圓窩處造影劑濃度、下腔靜脈瓣的影響及激發實驗的效果等，cTTE檢查對合并肺水平RLS顯示有差異，cTEE檢查既能夠顯示卵圓孔，又能夠顯示肺靜脈入口，對RLS的來源顯示滿意，但對分流等級的評估不如cTTE。Abushora等[14]研究表明肺內分流是腦血管意外和TIA潛在的未被認識的促進因素，肺內分流是隱源性腦血管意外或TIA患者的獨立多變量預測因子。肺源性分流合并PFO需要進一步研究。

目前PFO的診斷主要依靠多模態超聲，包括TTE、cTTE及TEE，特別是TEE可篩選PFO高危特征，為臨床提供卵圓孔解剖、功能及心臟結構等信息，在PFO介入封堵治療中有著不可替代的作用。PFO高危超聲特征對識別有PFO的CS高風險患者很有價值，封堵獲益大，但這些超聲特征的檢出影響因素較多[15-16]。并不是所有超聲檢查發現的高危PFO都可引起腦卒中，需結合臨床對高危PFO患者做出客觀的判定與評價。RoPE量表評分包含高血壓、糖尿病、皮層梗死、TIA或腦卒中、吸煙史及年齡方面的臨床信息，與超聲高危PFO特征相結合在臨床和影像上做到相互補充和完善，為PFO封堵術前選擇提供依據，便于臨床決策的實施。

本研究將RoPE量表評分與高風險PFO特征結合進行綜合評分，構建的評分模型更為科學、合理、簡潔，既有臨床歸因概率支持，又有影像學指標，對PFO風險估計簡便實用，便于多學科診療的開展及PFO合并CS病因的篩查與治療方案的選擇。

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Application of RoPE scale combined with ultrasonic high risk characteristics of foramen ovale in cryptogenic stroke

Department of Ultrasound, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, Zhejiang, China

To explore application value of risk of paradoxical embolism (RoPE) scale combined with high risk foramina ovale characteristics of multimodal ultrasound in cryptogenic stroke (CS).A retrospective analysis was performed on 248 patients with patent foramen ovale (PFO) diagnosed in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2021 to May 2022. Patients diagnosed with unexplained stroke or transient ischemic attack were included in CS group (=105) and the remaining patients were included in non-CS group (=143) based on brain CT or magnetic resonance imaging results. The ultrasonographic characteristics of CS in PFO patients were investigated by multivariate analysis, and the comprehensive score was established by combining with RoPE scale.Multivariate Logistic regression analysis showed foramen ovale ≥2mm, tunnel length ≥8mm, high septum primum mobility, septum primum jitter, large right to left shunt at rest, eustachian valve and left atrial septal pouch structure were all independent risk factors for CS in PFO patients (<0.05). The area under the curve for CS in PFO patients diagnosed by comprehensive score was 0.872 (95%: 0.828-0.916), and PFO patients with comprehensive score ≥10 points were high-risk groups for CS.RoPE scale combined with high risk foramen ovale characteristics of multimodal ultrasound can be used for the etiology screening and treatment of CS.

Risk of paradoxical embolism score; Multimodal ultrasound; Patent foramen ovale; Cryptogenic stroke

R541.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.013

溫州市科技局基礎性醫療衛生科技項目（Y2020824）

賈志軍，電子信箱：jia1jia2@163.com

（2023–03–22）

（2023–09–15）