49例非結核分枝桿菌肺病臨床特征的回顧性分析

晏露寧，汝觸會，何飛，陳愛鳳

49例非結核分枝桿菌肺病臨床特征的回顧性分析

晏露寧，汝觸會，何飛，陳愛鳳

浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院呼吸與危重癥醫學科，浙江杭州 310003

回顧性分析非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）肺病的臨床特征、實驗室檢查、影像學表現及診斷方式等。回顧性分析2020年5月至2022年3月浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院診斷的49例NTM肺病患者的臨床資料。納入的49例患者中，男20例，女29例；年齡27～87歲，平均（59.37±13.44）歲，36例患者有結構性肺病病史。NTM肺病患者臨床表現無明顯特異性，主要臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血。影像學表現多種多樣，常多種影像學表現混雜在一起，表現較多的有斑點和斑片狀密度增高影（28例）、支氣管擴張（20例）、空洞（12例）、結節灶（10例）等。49例患者中，痰培養診斷3例，經支氣管鏡肺泡灌洗液檢測診斷44例，肺穿刺組織活檢診斷2例；涂片抗酸桿菌陽性患者15例，NTM-DNA檢測陽性患者31例，結核960培養陽性患者43例；送檢宏基因二代測序34例，其中提示NTM 33例。胞內分枝桿菌、鳥分枝桿菌是主要檢出菌種。NTM肺病的臨床及影像學表現多樣且無特異性，好發于有結構性肺病的患者，診斷主要依據分子檢測手段。

非結核分枝桿菌；影像學特點；臨床特征

非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌外的一大類分枝桿菌的總稱。屬于條件致病菌，在不同的部位致病可導致皮膚NTM病、NTM淋巴結炎、NTM肺病、播散型NTM病等。在我國，最常見的是NTM肺病。本研究通過回顧性分析探討NTM肺病的臨床及影像學特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年3月于浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院診治的NTM肺病患者49例。NTM肺病診斷參照《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[1]、《非結核分枝桿菌病診斷與治療指南2020年版》[2]的相關標準。納入標準：①符合上述NTM肺病診斷標準；②年齡18～90歲；③近1個月內未參加其他藥物臨床研究。排除標準：①免疫功能低下或免疫功能抑制狀態患者，如人類免疫缺陷病毒感染患者、其他惡性腫瘤患者；②目前有肺部感染性疾病活動狀態的患者，如活動性肺結核患者；③病歷資料不完整者。本研究經浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院倫理委員會審核通過[倫理審批號：[2021]快審（93）號]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過電子病歷系統收集患者的臨床資料，包括人口學資料、暴露史、基礎疾病、臨床癥狀、體征、影像學資料等。

1.2.2 實驗室檢測方法 ①痰液留取方法：清晨漱口后，咳出深部痰，留取在無菌痰杯中并立即送檢。②肺泡灌洗液留取方法：彌漫性肺部病變者選取右肺中葉（B4或B5）或左肺舌段；局限性肺部病變者選取病變嚴重的支氣管段；將支氣管鏡頂端嵌頓在適當的支氣管分支后，注入生理鹽水60～120ml，回收的灌洗液裝入滅菌容器中并立即送檢。③肺穿刺組織的留取：選取病灶部位，在CT引導下，由介入醫生在病灶部位使用穿刺針穿取肺組織后固定，立即送檢。④涂片找抗酸桿菌：由結核實驗室檢驗人員對標本進行抗酸染色涂片檢查。采用抗酸染色試劑對每份樣本行三張抗酸染色涂片鏡檢。其中一張涂片鏡檢陽性即為涂片陽性。⑤結核960培養：使用Lowenstein-Jensen固體培養基（杭州創新生物技術有限公司）和960液體培養基（美國BD公司）對樣本進行分枝桿菌培養。液體培養陽性后，吸取菌液應用MPB64抗原檢測試劑盒檢測是否為NTM。鑒定為NTM的樣本，采用基因芯片法（北京博奧晶典生物技術有限公司）進行菌種鑒定。具體操作方法參照《結核病實驗室標準化操作與網絡建設》[3]進行。⑥NTM-DNA：檢測提取樣本DNA，使用SLAN-96S實時熒光定量檢測儀（上海宏石醫療科技有限公司）進行聚合酶鏈反應，采用結核/非結核分枝桿菌核酸檢測試劑盒，3h內擴增和檢測結核特異性IS6110基因和分枝桿菌屬共有基因熱休克蛋白65（heat shock protein 65，HSP65）。若樣本擴增曲線呈S型，且Ct值<40，判定為陽性，否則為陰性。HSP65陽性、IS6110基因陽性為結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）陽性；HSP65陽性、IS6110基因陰性為NTM陽性；HSP65陰性為MTB和NTM均陰性。⑦宏基因檢測：采用高通量測序技術，對樣本中微生物DNA序列進行宏基因組分析，以機器學習進行同步式錯誤探查、背景清除與精確序列推理，與數據庫中微生物核酸序列進行比對，結合臨床表現，鑒定病原微生物。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

納入的49例患者中，男20例，女29例；年齡27～87歲，平均（59.37±13.44）歲。13例患者既往無結構性肺病病史，36例患者有結構性肺病病史，其中，11例患者患有2種及以上結構性肺病，見表1。

2.2 臨床癥狀

NTM肺病患者臨床表現無明顯特異性，49例患者的主要臨床表現集中在咳嗽、咳痰、咯血、胸悶氣促、乏力、胸痛等，部分患者無明顯癥狀，在健康檢查或其他條件下偶然發現，見表2。

表1 49例NTM患者的既往患病情況

表2 49例NTM肺病患者的臨床癥狀

2.3 影像學表現

49例患者的影像學表現為斑點和斑片狀密度增高影（28例），支氣管擴張（20例），樹芽征（4例），空洞（12例），結節灶（10例），球形病灶（1例），胸腔積液（5例），見圖1。

A.空洞；B.球形病灶；C.樹芽征；D.支氣管擴張；E.斑點狀高密度影

2.4 實驗室檢測結果

49例患者中，痰培養診斷3例，經支氣管鏡肺泡灌洗液檢測診斷44例，肺穿刺組織活檢診斷2例。涂片抗酸桿菌陽性患者15例，NTM-DNA檢測陽性患者31例，結核960培養陽性患者43例。34例患者送檢宏基因二代測序，其中提示NTM 33例。49例患者的菌種分布包括胞內分枝桿菌、鳥分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌復合群、堪薩斯分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、戈登分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌，見圖2。結核960培養時間2～56d不等，平均（9.61±9.21）d。

圖2 49例NTM肺病患者的菌種分布情況

3 討論

本研究結果顯示胞內分枝桿菌檢出率最高。既往研究認為NTM肺病是最常見的NTM病，在國外發病率較高，根據氣候不同，發病率亦有差異[4]。隨著檢測手段的進步，近年來全球范圍內NTM肺病的檢出率明顯上升[5]。我國目前尚未有大樣本的NTM肺病的流行病學數據，在我國不同的地理區域，發病率也不盡相同。沿海及氣候濕潤的地區發病率更高。上海市的菌種檢出率以胞內分枝桿菌占比最高[4]；這與本研究結果一致，可能與上海市與浙江省地理位置毗鄰、氣候相似有關。調查顯示在四川地區NTM優勢菌種是龜/膿腫分枝桿菌[6]；深圳市的優勢菌種則為膿腫分枝桿菌[7]。

NTM在環境中幾乎無所不在，因此，NTM如何致病，何種情況下容易發病成為學者研究的熱點。NTM肺病的宿主往往存在一些共性[8]，如支氣管擴張、囊性肺纖維化、肺氣腫、原發性纖毛不動、干燥綜合征及其他免疫缺陷性疾病。慢性阻塞性肺疾病患者的NTM和肺結核感染風險均升高，這可能與吸入糖皮質激素的量相關[9]。本研究中36例患者有結構性肺病病史，其中，11例患者有2種及以上結構性肺病病史，而支氣管擴張的合并率明顯高于其他疾病。NTM肺病的患病風險隨著體質量減輕程度而顯著增加[10]，NTM肺病更常見于絕經后女性，高齡更是NTM肺病的危險因素[11]。本研究中，患者的年齡27～87歲，平均（59.37±13.44）歲，根據年齡段劃分，發現60歲以上群體占比較高；性別方面，女性比例高于男性，這與既往研究一致[12]。

NTM肺病在臨床癥狀、影像學等方面并無顯著特異性。臨床主要表現為咳嗽、咳痰、發熱等，與肺結核極為相似，部分NTM肺病既往被誤診為肺結核[13]，亦有NTM肺病患者因臨床癥狀被誤診為神經厭食癥或強迫癥[14]。本研究中NTM肺病患者的臨床表現主要為咳嗽、咳痰、發熱、胸悶氣促、乏力、咯血、胸痛。有2例患者在體檢時發現肺部病灶，1例表現為空洞性改變，1例為斑點狀改變。其余主要的影像學表現為斑點和斑片狀高密度影、空洞、支氣管擴張、樹芽征、球形病灶、結節和胸腔積液。臨床上，肺內病灶經抗菌治療無效，未經抗結核治療但病灶進展緩慢的，需考慮NTM肺病[15]。影像診斷需與肺結核、支氣管擴張伴感染相鑒別。但診斷NTM肺病仍需經實驗室分離培養、菌種鑒定、高效液相色譜法及分子生物學方法菌種鑒定證實為NTM感染。

NTM診斷的手段近年得到發展，目前主要的檢測手段包括顯微鏡涂片檢查、分離培養、分子診斷技術（直接同源基因比較技術、間接基因比較技術、二代測序技術、菌種鑒定及藥物敏感性鑒定）。不同檢測技術各有優劣勢，顯微鏡涂片操作方便，價格便宜，但陽性率低，易出現假陽性，且僅依據涂片無法鑒別NTM與結核桿菌[2]。二代測序技術是菌種鑒定分辨最高的方法，獲得結果迅速，但價格昂貴，且無法進行后續的藥物敏感性實驗。本研究中，49例患者通過痰標本、經支氣管鏡肺泡灌洗液檢測和肺穿刺組織活檢診斷。34例患者送檢宏基因二代測序，其中提示NTM 33例。不同的檢測手段陽性率不同，其中結核960培養的陽性率最高，但該手段的檢測時間長。

本研究中胞內分枝桿菌、鳥分枝桿菌的檢出率較高，這一結果與北京、上海等地區的研究一致[16-17]。一項薈萃分析指出胞內分枝桿菌是最常見的致病NTM，占我國NTM臨床分離株的35.69%[18]。胞內分枝桿菌肺病累及肺葉范圍廣、分布分散，CT表現多樣[19]。指南推薦初治患者采用克拉霉素+利福霉素+乙胺丁醇三藥聯合的用藥方案。但臨床上胞內分枝桿菌對各藥品的敏感性有差異，其各亞種對同一藥品的敏感性也不同,治療前應鑒定至亞種并行耐藥性檢測[20]。NTM肺病治療時間長，療程需持續到痰培養轉陰后至少1年，藥物不良反應較多。本研究未對患者的治療進行研究，是因為有部分患者在治療過程中無法耐受藥物不良反應而停藥，另有部分患者療程不足，未達到評價的時間點。

NTM肺病的癥狀及CT表現多樣且無特異性，好發于有結構性肺病的患者，診斷主要依據分子檢測手段。

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Retrospective analysis of clinical and imaging features of 49 patients with nontuberculous mycobacterial pulmonary disease

Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Affiliated Hangzhou Chest Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China

Retrospectively analyzed the clinical features, laboratory tests, imaging findings, and diagnostic methods of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease.The clinical data of 49 patients with nontuberculous mycobacterial pulmonary disease diagnosed in Affiliated Hangzhou Chest Hospital, Zhejiang University School of Medicine from May 2020 to March 2022 were analyzed retrospectively.Among the 49 patients included, there were 20 males and 29 females. The patients ranged in age from 27 to 87 years, with a mean age of (59.37±13.44) years. 36 patients had a history of structural pulmonary disease. The clinical manifestations of patients with nontuberculous mycobacterial pulmonary disease were not specific, and the main clinical manifestations were cough, expectoration and hemoptysis. The imaging findings were varied and often mixed together, including spots, patchy shadow with increased density (28 cases), bronchiectasis (20 cases), voids (12 cases) and nodules (10 cases), and so on. Among the 49 patients, sputum culture diagnosed 3 cases, bronchoscopic alveolar lavage fluid detection diagnosed 44 cases, lung puncture tissue biopsy diagnosed 2 cases. There were 15 positive patients with acid-fast bacilli, 31 positive patients with nontuberculous mycobacteria-DNA and 43 positive patients with TB 960 culture. 34 cases were sent for metagenomic next-generation sequencing, including 33 cases of nontuberculous mycobacteria. Mycobacterium intracellular and Mycobacterium avium were the main strains detected.The clinical and imaging manifestations of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease are diverse and non-specific, and they tend to occur in patients with structural pulmonary disease. The diagnosis is mainly based on molecular detection methods.

Nontuberculous mycobacteria; Imaging characteristics; Clinical characteristics

R521

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.007

浙江省中醫藥科技計劃項目（2022ZA127）

何飛，電子信箱：lung1024@zcmu.edu.cn

（2022–10–28）

（2023–09–17）