MR-DWI聯合超聲造影在前列腺認知融合靶向穿刺的應用價值

王楷峰，何建松，李王堅，陳永良

MR-DWI聯合超聲造影在前列腺認知融合靶向穿刺的應用價值

王楷峰，何建松，李王堅，陳永良

紹興市中心醫院泌尿外科，浙江紹興 312030

探討磁共振彌散加權成像（magnetic resonance-diffusion weighted imaging，MR-DWI）聯合超聲造影在前列腺認知融合靶向穿刺的診斷價值。收集2021年1月至2022年12月在紹興市中心醫院行經直腸前列腺穿刺的140例患者的臨床資料，根據穿刺影像輔助方式不同將其分為A組（MR-DWI聯合超聲造影認知融合靶向穿刺，23例）、B組（MR-DWI聯合超聲認知融合穿刺，37例）、C組（超聲造影穿刺，30例）和D組（普通系統穿刺，50例），并按照分組進行個體化穿刺活檢，比較各組穿刺前列腺癌病理陽性率。140例患者中病理診斷陽性54例，陰性86例。A組陽性率65.2%（15/23），B組陽性率37.8%（14/37），C組陽性率36.7%（11/30），D組陽性率28.0%（14/50），A組患者的前列腺癌檢出率高于B組、C組及D組（<0.05）。MR-DWI聯合超聲造影前列腺認知融合靶向穿刺可提高前列腺癌的檢出率，具有臨床診斷意義。

前列腺癌；彌散加權成像；超聲造影；認知融合；前列腺活檢

前列腺穿刺活檢取得病理是前列腺癌診斷的金標準，經直腸或經會陰B超引導下10～12針前列腺系統穿刺是常見穿刺方式，操作簡單，安全性高[1]。但普通超聲對前列腺組織的解剖分辨率有限，加之早期癌灶病變較小，在等回聲或混合回聲的背景下較難分辨察覺，易出現漏診、漏穿，耽誤疾病診療[2]。自2020年開始本院在前列腺系統穿刺活檢（12針）的基礎上，進行磁共振彌散加權成像（magnetic resonance-diffusion weighted imaging，MR-DWI）聯合超聲造影前列腺認知融合靶向穿刺，獲得較高的前列腺癌診斷陽性率，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月紹興市中心醫院收治的疑似前列腺癌患者。納入標準：①血前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）4～10ng/ml且游離PSA/總PSA<0.16；②血PSA>10ng/ml；③肛門指檢、影像學提示前列腺結節患者。排除標準：血PSA>20ng/ml，近期服用抗凝藥物或凝血功能障礙者；急性前列腺炎或嚴重心肺疾病不能耐受穿刺的患者。最終納入患者140例，根據穿刺影像輔助方式不同，將其分為A組（MR-DWI聯合超聲造影認知融合靶向穿刺，23例）、B組（MR-DWI聯合超聲認知融合穿刺，37例）、C組（超聲造影穿刺，30例）和D組（普通系統穿刺，50例），四組患者的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、總PSA、前列腺體積、前列腺特異性抗原密度（prostate- specific antigen density，PSAD）、直腸指檢（digital rectal examination，DRE）及前列腺影像報告和數據系統（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）評分比較差異均無統計學意義（>0.05），見表1。按照分組進行個體化穿刺活檢，比較各組穿刺前列腺癌病理陽性率。所有患者均簽署知情同意書。本研究經紹興市中心醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2023倫審論第006號）。

1.2 研究方法

1.2.1 經直腸前列腺系統穿刺活檢 采用經直腸超聲引導穿刺活檢的方法。使用飛利浦彩色超聲儀（經直腸平面探頭），前列腺穿刺活檢槍（20G穿刺針、標本槽長度20mm）。①術前常規清潔灌腸，手術前常規連續使用3d抗生素（左氧氟沙星片0.4g每天1次），告知穿刺注意事項及風險，專科護士術前宣教；②經直腸前列腺系統穿刺過程：患者取左側臥位屈髖屈膝，經直腸超聲觀察前列腺形態、質地，常規行12針穿刺（前列腺左右葉底、體、尖部各2針），存放至已標號的標本袋內送病理檢查。

1.2.2 MR-DWI聯合超聲認知融合穿刺 飛利浦1.5T磁共振進行診斷。掃描范圍：上至精囊腺上緣，下至恥骨聯合下緣。圖像由放射科醫生閱片，對前列腺出血壞死、鈣化區、可疑結節區進行甄別，并確定目標區域，同時由泌尿科醫生根據MR-DWI彌散受限區與經直腸超聲進行認知融合，以前列腺解剖標志（前列腺底部、中央部、尖部、前列腺尿道、射精管、精阜）為參考坐標，對MR-DWI上前列腺可疑病灶區進行視覺立體定位，確定可疑病灶范圍及三維立體坐標系位置，并經直腸超聲根據超聲橫截面、矢狀面進行視覺立體定位，即通過橫截面與射精管、精阜、前列腺尖部的距離，矢狀面與前列腺尿道的距離、腺體后表面的距離確定。將兩者圖像進行認知融合，標記前列腺可疑病灶，使用20G穿刺針進行認知融合穿刺，活檢針數6針，再行前列腺左右側葉底、體、尖共6針系統穿刺，存放至已標號的標本袋內送病檢。

1.2.3 超聲造影穿刺 使用飛利浦彩色超聲儀（經直腸平面探頭）和六氟化硫微泡超聲造影劑。行常規前列腺超聲檢查，有異常回聲結節者，取該病灶處作為造影觀察面；若無，則行多普勒超聲，以血流最豐富的平面作為造影觀察面。確定最佳造影觀察面后開啟造影模式，進行圖像自動優化，以肘靜脈注射造影劑（3ml）為開始節點按下計時鍵，觀察造影下前列腺可疑回聲區、高灌注區的造影劑變化，直至造影劑完全代謝消除，將動態造影圖像存儲于超聲儀。采用超聲造影分析軟件測算造影劑強度變化較大區域，由超聲科醫生確立感興趣區域，行靶向穿刺6針，再行前列腺左右側葉底、體、尖共6針系統穿刺，存放至已標號的標本袋內送病檢。

表1 四組患者的一般資料比較

注：PV為前列腺體積

1.2.4 MR-DWI聯合超聲造影認知融合靶向穿刺 首先MR-DWI對前列腺可疑病灶區進行視覺立體定位，確定可疑病灶范圍及三維立體坐標系位置，其次經直腸超聲根據超聲橫截面、矢狀面對視覺立體定位的可疑病灶位置行多普勒超聲，以血流最豐富的平面作為造影觀察面，觀察造影下前列腺可疑回聲區、高灌注區的造影劑變化，直至造影劑完全代謝消除，保留采集強度變化大的區域（同時由專科醫生根據MR-DWI彌散受限區與超聲造影強化結節區的大小位置進行對比認知融合，再次評估是否為同一結節），進行前列腺靶向穿刺活檢（6針），再行前列腺左右側葉底、體、尖共6針系統穿刺，存放至已標號的標本袋內送病檢。

1.3 統計學方法

2 結果

140例患者中病理診斷陽性54例，陰性86例。A組患者穿刺確診前列腺癌15例，陽性率65.2%（15/23）；B組患者穿刺確診前列腺癌14例，陽性率37.8%（14/37）；C組患者穿刺確診前列腺癌11例，陽性率36.7%（11/30）；D組患者穿刺確診前列腺癌14例，陽性率28.0%（14/50）。A組患者的前列腺癌檢出率高于B組、C組和D組（<0.05），見表2。

表2 四組患者的穿刺診斷陽性比較（例）

3 討論

前列腺癌發病率在全球男性惡性腫瘤中位居第二，在歐美國家約占男性惡性腫瘤的23%，死亡率居第二位[3-5]。我國的前列腺癌發病率、死亡率雖低于歐美國家，但隨著我國PSA篩查的普遍化、標準化、規范化，前列腺癌的陽性檢出率也呈現逐年上升趨勢；且其發病年齡呈年輕化趨勢，因此前列腺癌患者的早期準確診斷是提高患者生存率、改善預后的關鍵。前列腺穿刺活檢取得病理是前列腺癌診斷的金標準，經直腸或經會陰B超引導下10～12針前列腺系統穿刺是常見的穿刺方式，其操作簡單，安全性高[1]。但普通超聲對前列腺組織解剖分辨率有限，加之早期癌灶病變較小，在等回聲或混合回聲的背景下較難分辨察覺，易出現漏診、漏穿，耽誤疾病診療[2]。

隨著DWI和超聲造影成像運用于臨床，前列腺穿刺病理陽性率得到較大提升。然而，周俊等[6]的MR-DWI前列腺穿刺研究表明前列腺癌組織表觀彌散系數值與良性病變組織存在較大交叉區域，增加早期前列腺癌的診斷難度，易出現假陽性；Le等[7]發現，DWI對低級別前列腺癌的敏感度僅47%，易出現假陰性，最終影響影像診斷的敏感度和特異性。趙偉等[8]對120例前列腺腫瘤特殊篩查患者進行前列腺穿刺活檢，其中40例嘗試經會陰認知融合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）前列腺靶向穿刺，結果提示該術式前列腺癌陽性檢出率較其他穿刺方式更高。但因缺乏數據影像導入融合軟件對圖像的融合處理，在MRI影像轉換到超聲圖像時人為主觀誤差較大，穿刺靶向精準性有待商榷。單純經直腸超聲造影下前列腺穿刺只能對選取的特定切面內前列腺組織造影情況進行動態觀察，缺少整體觀，當前列腺體積過大或腫瘤位置特殊時易造成漏診。

MRI與經直腸超聲融合穿刺，即通過多影像融合介入導航系統，將MRI、超聲影像中特定解剖標記（如尿道內口、前列腺結節、鈣化灶、囊腫、突入膀胱的前列腺）兩者融合，實現兩種影像下每一圖層的對應，達到影像融合，從而進行實時引導下的靶向穿刺[9]。該術式雖契合了兩種穿刺方式的優點，但融合系統購置、維護費用高，目前僅在省市級個別醫院初步開展，且患者診療成本高，對基層醫療單位量效比獲益不明顯，較難推廣[10-11]。認知融合靶向穿刺即首先通過對MRI閱片，查找并定位前列腺可疑病灶區，術中經專科醫生結合超聲影像對前列腺靶區認知融合，構建前列腺靶向穿刺模型，對穿刺靶區穿刺活檢，操作簡單快速，成本較低，易于臨床推廣。

基于此，本研究通過分析不同影像學引導下的前列腺穿刺術后陽性檢出率，探討MR-DWI聯合超聲造影在前列腺認知融合靶向穿刺中的診斷價值。研究結果顯示，A組患者的穿刺陽性率高于B組、C組、D組，提示MR-DWI聯合超聲造影前列腺認知融合靶向穿刺活檢可顯著提高前列腺癌診斷陽性率。

綜上所述，通過MR-DWI聯合超聲造影前列腺認知融合靶向穿刺，可有效彌補單一MR-DWI或超聲造影的不足，提高前列腺穿刺陽性率，且操作相對簡單快速，成本較低，值得臨床推廣。

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[6] 周俊, 戴文斌, 詹嘉, 等. 磁共振彌散聯合超聲造影在前列腺穿刺中的運用價值[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2018, 33(6): 454–457.

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[8] 趙偉, 吳永珍, 魏利軍, 等. MRI聯合TRUS在前列腺穿刺中的應用價值[J]. 檢驗醫學與臨床, 2014(18): 2602–2603, 2605.

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Application value of MR-DWI combined with contrast-enhanced ultrasound in prostate cognitive fusion targeted puncture

Department of Urinary Surgery, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, Zhejiang, China

To investigate the diagnostic value of magnetic resonance-diffusion weighted imaging (MR-DWI) combined with contrast-enhanced ultrasound in prostate cognitive fusion targeted puncture.The clinical data of 140 patients who underwent transrectal prostate puncture in Shaoxing Central Hospital from January 2021 to December 2022 were collected. They were divided into group A (MR-DWI combined with contrast-enhanced ultrasound cognitive fusion puncture, 23 cases), group B (MR-DWI combined with ultrasound cognitive fusion puncture, 37 cases), group C (contrast-enhanced ultrasound puncture, 30 cases) and group D (common system puncture, 50 cases) according to different auxiliary methods of puncture images. The pathologic positive rate of prostate cancer in each group was compared by individual puncture biopsy.Among the 140 patients, 54 were positive and 86 were negative. The positive rate of group A was 65.2% (15/23), the positive rate of group B was 37.8% (14/37), the positive rate of group C was 36.7% (11/30) and the positive rate of group D was 28.0% (14/50). The detection rate of prostate cancer in group A was higher than that in groups B, C and D (<0.05).MR-DWI combined with contrast-enhanced ultrasound for prostate cognitive fusion targeted puncture can improve the detection rate of prostate cancer and has clinical diagnostic significance.

Prostate cancer; Diffusion weighted imaging; Contrast-enhanced ultrasound; Cognitive fusion; Prostate biopsy

R737

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.28.005

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2022KY1315）；浙江省醫學會臨床科研基金項目（2019ZYC-A146）

陳永良，電子信箱：717037175@qq.com

（2023–01–09）

（2023–09–18）