單胎子癇前期孕婦產前體質量指數與母嬰結局關系探討

肖燕璇 張立力 黎嘉琪 莊云婷 宋瑤李文慧 譚天 陳海濤 王志堅

1南方醫科大學南方醫院婦產科 （廣州 510515）；2南方醫科大學護理學院 （廣州 510515）

子癇前期（preeclampsia，PE）指妊娠20 周后首次發現的血壓升高，伴有尿蛋白升高或其他臟器功能損傷［1-2］。PE 可導致孕婦心腦血管疾病、腎功能損害、胎兒生長受限等多種不良圍產結局，嚴重危害母嬰健康［3-4］。體質量指數（body mass index，BMI）是臨床上最常用的評價機體營養狀況、胖瘦程度及身體發育水平的一項簡易指標。目前國內對成年人BMI分級標準為正常18.5 ≤ BMI ≤ 23.9 kg/m2，超重：24.0 ≤ BMI ≤ 27.9 kg/m2，肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2［5］。相比于其他遺傳、免疫等風險因素，BMI 具有更高的干預可能性，因而在臨床研究中受到較多關注［6］。PE 作為嚴重的妊娠并發癥，已被證明與BMI 異常密切相關［7］。目前，關于BMI 與妊娠的研究主要關注孕前BMI 對母嬰結局的影響［8-9］，對于產前BMI，尤其是病理妊娠情況下的研究較少。妊娠過程中，個體間BMI 變化會隨其所處、環境、生活方式及合并妊娠疾病的改變產生較大差異［10-11］。對于孕婦而言，產前BMI 相較于孕前BMI更能代表孕婦妊娠終末階段的營養狀態，與妊娠結局關系更為密切。基于以上背景，本研究以PE孕婦為研究對象，比較了不同產前BMI 下患者的臨床特征和母嬰結局，并分析了產前BMI 作為不良母嬰結局危險因素的可能性。研究旨在提出針對PE 患者的產前BMI 適宜范圍，以降低PE 患者發生不良結局風險，并為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至 2021 年12 月在南方醫科大學南方醫院分娩的PE患者作為研究對象，根據產前BMI分為A組（BMI ＜ 26 kg/m2）、B組（26 ≤ BMI ＜ 28 kg/m2）、C 組（28 ≤ BMI ＜ 30 kg/m2）、D 組（30 ≤ BMI ＜ 32 kg/m2）、E 組（BMI ≥ 32 kg/m2），對收集到的資料進行回顧性分析。PE 診斷標準參考《婦產科學》第9 版［12］，本研究納入對象排除雙胎/多胎妊娠患者，排除臨床資料不完整的患者。本研究得到了南方醫科大學南方醫院倫理委員會批準（編號：NFEC-2016-006）。研究最終納入研究對象共479 例，其中A 組135 例（28.2%），BMI為（23.83 ± 1.61） kg/m2；B 組103 例（21.50%），BMI為（26.90 ± 0.54） kg/m2；C 組83 例（17.33%），BMI為（28.90 ± 0.60） kg/m2；D 組66 例（13.78%），BMI為（30.84 ± 0.57） kg/m2。E 組92 例（19.21%），BMI為（34.83 ± 2.49） kg/m2。

1.2 觀察指標 （1）一般資料及妊娠情況：年齡、月經初潮、孕次、產次、規律產檢、不良孕產史、＞ 10 年妊娠間隔、子癇前期史、慢性腎臟病史、慢性高血壓病史、糖尿病史、自身免疫病史、孕期增重、孕前BMI、BMI 增幅；（2）母嬰并發癥及新生兒出生情況。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 23.0 統計軟件進行處理，計量資料用（±s）表示，符合正態分布的計量資料采用單因素方差分析，不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗。計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法，相對危險度以RR（95%CI）表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及妊娠情況比較 各組在年齡、初產婦比例、孕期增重、孕前BMI 比較差異有統計學意義，其中，隨著患者年齡的增加，BMI 呈上升趨勢，E 組患者初產婦比例低于A、B、D 組；患者產前BMI 與孕前BMI、孕期增重呈同步增長趨勢，A 組平均孕前BMI 為（19.56 ± 1.55）kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.02 ± 1.33）kg/m2；B 組孕前BMI 為（21.45 ±1.88）kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.46 ± 1.72）kg/m2；C 組孕前BMI 為（22.72 ± 1.80） kg/m2，孕期BMI 增幅為（6.18 ± 1.70）kg/m2；D 組孕前BMI 為（25.29 ±1.37） kg/m2，孕期BMI 增幅為（5.61 ± 1.26） kg/m2；E 組孕前BMI 為（27.99 ± 4.43） kg/m2，孕期BMI 增幅為（6.74 ± 3.04） kg/m2。比較月經初潮、首次妊娠、規律產檢及既往病史，各組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 患者一般資料及妊娠情況比較Tab.1 Comparison of patient general information and pregnancy status±s

表1 患者一般資料及妊娠情況比較Tab.1 Comparison of patient general information and pregnancy status±s

內容年齡(歲）月經初潮（歲）首次妊娠［例（%）］初產婦［例（%）］規律產檢［例（%）］不良孕產史［例（%）］＞ 10年妊娠間隔［例（%）］子癇前期病史［例（%）］慢性腎臟病［例（%）］慢性高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］自身免疫病［例（%）］孕期增重（kg）孕前BMI(kg/m2)BMI增幅(kg/m2)A組30.44 ± 6.09 13.66 ± 1.56 45（33.3）54（40.0）68（50.4）8（5.9）7（5.2）11（8.1）4（3.0）16（11.9）2（1.5）4（3.0）12.34 ± 3.22 19.56 ± 1.55 5.02 ± 1.33 B組31.03 ± 5.21 13.51 ± 1.26 31（30.1）44（42.7）70（68.0）11（10.7）7（6.8）7（6.8）4（3.9）10（9.7）4（3.9）1（1.0）14.13 ± 4.61 21.45 ± 1.88 5.46 ± 1.72 C組32.18 ± 5.53 13.64 ± 2.20 20（24.1）24（28.9）54（65.1）11（13.3）9（10.8）12（14.5）3（0.0）17（20.5）1（1.2）1（1.2）15.09 ± 4.02 22.72 ± 1.80 6.18 ± 1.70 D組32.56 ± 5.76 13.69 ± 1.24 15（22.7）27（40.9）38（57.6）8（12.1）2（3.0）6（9.1）0（0.0）11（16.7）5（7.6）2（3.0）14.35 ± 3.33 25.29 ± 1.37 5.61 ± 1.26 E組32.84 ± 5.72 13.39 ± 1.53 17（18.5）22（23.9）51（55.4）11（12.0）8（8.7）10（10.9）0（0.0）11（12.0）6（6.5）2（2.2）16.78 ± 7.40 27.99 ± 4.43 6.74 ± 3.04 χ2/F值3.434 0.601 7.636 11.310 9.329 4.128 4.636 3.707 8.540 5.774 8.038 1.741 3.220 46.159 3.306 P值0.009 0.662 0.106 0.023 0.053 0.389 0.327 0.447 0.074 0.217 0.090 0.783 0.015 0.000 0.013

2.2 BMI 與孕婦圍產結局 各組間比較，在術中出血量、剖宮產分娩、妊娠期糖尿病、胎盤早剝差異有統計學意義。其中，A 組并發胎盤早剝比例最高，E 組術中出血量、剖宮產分娩及并發妊娠期糖尿病比例高于其他組。組內比較，A 組終止妊娠孕周最低，且診斷重度子癇前期、HELLP 綜合征比例更高。E 組患者產后24 h 出血量及并發羊水異常比例更高。比較各組入院血壓、確診孕周、伴發低蛋白血癥等其他不良結局，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 患者圍產結局比較Tab.2 Comparison of patient perinatal outcomes±s

表2 患者圍產結局比較Tab.2 Comparison of patient perinatal outcomes±s

內容入院收縮壓（mmHg）入院舒張壓(mmHg)確診孕周終止妊娠孕周術中出血量（mL）產后24 h出血量（mL）剖宮產分娩［例（%）］重度子癇前期［例（%）］HELLP綜合征［例（%）］妊娠期糖尿病［例（%）］低蛋白血癥［例（%）］羊水異常［例（%）］胎膜早破［例（%）］胎盤早剝［例（%）］術中休克［例（%）］ICU轉入［例（%）］死亡［例（%）］A組143.52 ± 23.78 90.79 ± 15.24 34.17 ± 5.53 35.79 ± 4.41 275.40 ± 109.73 429.30 ± 241.27 90（66.7）81（60.0）11（8.1）15（11.1）15（11.1）15（11.1）9（6.7）13（9.6）1（0.7）9（6.7）1（0.7）B組142.23 ± 17.43 90.15 ± 12.89 34.53 ± 5.92 36.45 ± 3.73 278.33 ± 85.24 416.43 ± 127.90 75（72.8）50（48.5）9（8.7）22（21.4）12（11.7）13（12.6）11（10.7）6（5.8）1（1.0）6（5.8）0（0.0）C組145.60 ± 21.45 89.76 ± 14.68 33.97 ± 6.53 36.83 ± 3.35 302.00 ± 78.09 431.59 ± 108.46 66（79.5）42（50.6）7（8.4）20（24.1）4（4.8）5（6.0）5（6.0）1（1.2）1（1.2）2（2.4）1（1.2）D組149.68 ± 20.02 92.83 ± 15.74 34.63 ± 5.89 36.96 ± 3.35 319.09 ± 133.02 461.63 ± 206.62 53（80.3）38（57.6）3（4.5）19（28.8）3（4.5）11（16.7）6（9.1）1（1.5）1（1.5）2（3.0）0（0.0）E組145.32 ± 19.97 90.97 ± 15.58 34.06 ± 5.82 36.77 ± 3.14 335.82 ± 268.49 502.11 ± 345.25 76（82.6）43（46.7）0（0.0）36（39.1）7（7.6）13（14.1）9（9.8）1（1.1）1（1.1）3（3.3）0（0.0）χ2/F值1.445 0.461 0.195 1.763 2.489 1.893 10.032 5.671 9.037 25.419 5.329 4.732 2.111 14.354 0.290 3.325 2.671 P值0.218 0.765 0.941 0.135 0.043 0.111 0.040 0.225 0.060 0.000 0.255 0.316 0.715 0.006 0.990 0.505 0.614

2.3 BMI 與新生兒結局 各組在出生身長、體重，胎兒生長受限、NICU 轉入及引產/死胎比例存在差異；出生身長、體質量隨BMI 升高而增加；A 組發生胎兒生長受限、引產/死胎比例更高，C 組新生兒轉入NICU 比例顯著低于其他組；組內比較，E組巨大兒比例高于A 組，A 組出現新生兒重度窒息比例高于C 組。對比各組胎兒宮內窘迫及新生兒輕度窒息發生率，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 新生兒結局比較Tab.3 Comparison of neonatal outcomes±s

表3 新生兒結局比較Tab.3 Comparison of neonatal outcomes±s

內容出生身長(cm)出生體重(kg)胎兒宮內窘迫［例（%）］巨大兒［例（%）］胎兒生長受限［例（%）］NICU轉入［例（%）］引產/死胎［例（%）］新生兒窒息［例（%）］無窒息輕度窒息重度窒息A組45.03 ± 5.76 2.37 ± 0.75 2（1.7）0（0.0）23（19.7）60（51.3）18（13.3）B組46.57 ± 5.31 2.57 ± 0.83 5（5.0）3（3.0）14（14.0）46（46.0）3（2.9）C組46.15 ± 5.54 2.56 ± 0.86 5（6.0）2（2.4）7（8.4）27（32.5）0（0.0）D組46.47 ± 7.13 2.67 ± 0.78 0（0.0）1（1.6）4（6.5）35（56.5）4（6.1）E組48.25 ± 4.55 2.99 ± 0.91 2（2.3）6（6.9）4（4.6）41（47.7）5（5.4）χ2/F值4.092 5.028 6.450 9.511 14.565 10.104 19.122 10.937 P值0.003 0.000 0.168 0.050 0.006 0.039 0.001 0.205 103（88.0）8（6.8）6（5.1）87（87.0）12（12.0）1（1.0）74（89.2）9（10.8）0（0.0）54（87.1）7（11.3）1（1.6）80（92.3）6（6.9）1（1.1）

2.4 BMI 對母嬰結局相對危險度比較 相較于C組，BMI ≥ 32 kg/m2是發生妊娠期糖尿病的危險因素；BMI ＜ 26 kg/m2是胎盤早剝、胎兒生長受限的危險因素；BMI ＜ 26 kg/m2或BMI ≥ 30 kg/m2是新生兒NICU 轉入的危險因素。見表4。

表4 BMI 對母嬰結局相對危險度比較Tab.4 Relative risk of BMI to pregnancy outcomes

3 討論

全球范圍內，PE 相關的母嬰死亡仍然是一個嚴重的問題。世界衛生組織（WHO）數據［13］顯示，每年全球有約7 萬例孕婦和50 萬例新生兒死于與PE 及其相關的并發癥。PE 是一種全身性疾病，可以對多個器官和系統產生影響，若患者合并母體營養不良或過度肥胖可誘發一系列的孕期并發癥［7］。然而目前臨床上尚未有孕婦產前BMI 范圍的統一標準，常用的孕期增重參考標準缺乏對高危妊娠人群，如PE 孕婦的針對性。因此，關于PE孕婦的產前BMI 范圍是否需要更嚴格地控制，以應對胎兒生長受限或糖尿病等不良并發癥發生風險，這一問題仍然有待解決。本研究根據產前BMI 將PE 孕婦分為5 組，比較了各組的母嬰結局。結果顯示，產前BMI 不同，孕婦的臨床特點與妊娠結局也存在差異。產前BMI ＜ 26 kg/m2時，患者發生重度子癇前期在內的嚴重不良結局可能性增加；產前≥ 32 kg/m2時，患者發生剖宮產分娩、巨大兒等肥胖相關的妊娠并發癥風險升高，產后出血可能性更大。總體而言，26 ～ 30 kg/m2是PE 孕婦產前BMI 的較好范圍。

已有研究［14］表明，隨著產前BMI 的增加，孕婦發生產程阻滯、難產剖宮產、巨大兒的風險上升。低BMI 孕婦可導致低出生體重兒［15］。本研究結果類似，A、E 兩組患者發生不良結局的比例升高；相較而言，處于中等BMI 水平的C 組患者不良結局發生率更低。孕期孕婦的營養需求大幅增加，而A 組孕婦孕前BMI 多處于消瘦或正常低水平，且孕期增重更低，這種營養不良狀態無法滿足正常的胎盤胎兒生長發育需求［16］。與之相反的是，E組患者孕前多為超重或肥胖人群，且其孕期增重幅度更大，營養的過剩帶來巨大兒的高發生風險［17］；肥胖孕婦體內存在胰島素受體信號轉導異常，產生的胰島素抵抗可能誘發妊娠期糖尿病［18］，加之PE 患者本身促炎因子產生異常增加，脂肪過度累積時可能加重機體的全身炎癥反應，造成不良結局的產生［19］。因而，控制適當的產前BMI 范圍對于降低PE 患者不良妊娠結局風險尤為關鍵。

目前已有的研究對于產前BMI 參考范圍討論結果不一。燕素英等［14］的研究建議孕婦的產前BMI 應保持在＜ 30 kg/m2以降低產科并發癥的發生率。吳凱佳等［20］的研究結果認為，BMI ≥ 28 kg/m2時，孕婦出現產后出血、產程停滯可能性上升。本研究結果比較了各組產前BMI 對不良母嬰結局的相對危險度，結果顯示，BMI ≥ 32 kg/m2是患者發生妊娠期糖尿病的風險因素，這可能是肥胖繼發的胰島素抵抗、胰島素分泌不足、炎癥狀態、脂肪代謝異常、胎盤功能受損等多種因素的綜合作用的結果［21］。BMI ＜ 26 kg/m2是PE 孕婦胎盤早剝、胎兒生長受限的危險因素，這與IENABI 等［22］的研究結果相似。低BMI 孕婦可能伴隨著雌激素與孕酮水平的下降，影響胎盤正常發育與功能，加之患者胎盤本身的血管病變與灌注不足狀態增加了胎盤早剝的風險［23］。此外，部分低BMI 孕婦存在潛在的進食障礙與飲食失調亦可導致不良結局的發生［24-25］。

綜上所述，產前過高或過低的BMI 可能預示著更高的不良母嬰結局風險，當產前BMI 在26 ～30 kg/m2時，單胎PE 孕婦的不良母嬰結局風險相對較低。因此，對于PE 高危人群或已確診為PE的患者，臨床應重視體重管理，根據孕婦的健康狀況給予個性化的評估與指導，關注孕婦的營養需求與心理健康，提供針對性的體重管理與支持，保障孕婦與胎兒的健康。本研究尚存在一定的局限性。一是研究樣本量較少，且僅涉及單一醫院就診的人群，研究對象覆蓋面較低導致結果的推廣性受限；二是回顧性研究獲取的臨床數據有限，可能存在一定的信息偏倚。未來的研究建議采取多中心研究的方式，建立PE 孕婦前瞻性隊列，提高樣本量，控制混雜因素，增加結果的可推廣性和代表性。整合已有的研究證據與臨床經驗，設計適合PE 孕婦的體質量干預方案并進行隨機對照研究，為臨床醫療護理決策提供參考方向。

【Author contributions】XIAO Yanxuan performed the survey and wrote the article.ZHANG Lili，LI Jiaqi，ZHUANG Yunting and SONG Yao performed the survey.LI Wenhui，TAN Tian and CHEN Haitao performed the data analysis.WANG Zhijian designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.