腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的列線圖預測模型構建

祁修權 王唯 裘小康 許曄

南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）（南京 210003）

腰椎間盤突出癥是一類非常常見的脊柱類疾病，其臨床癥狀較為復雜多樣，以腰痛、肌肉力量不足、下肢存在放射性痛感等現象為主要癥狀［1-2］。臨床上的治療手段也較為多樣，有一般治療、藥物、微創以及手術治療多種方法，若患者臨床癥狀較重，一般還是以手術治療為主，其治療方案復雜多樣［3-4］。但術后會出現隱性失血且其手術相關失血量無法準確統計，而隱性失血是一種特殊形式的失血，臨床上很難直接測量，也很容易被忽視［5-6］。此臨床事件發生后很容易導致患者出現貧血，以致于促進止血和凝血的血小板減少，傷口愈合速度將十分緩慢，對術后預后有著不良的影響［7-8］。因此，需盡快明確腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的危險因素，為加快患者術后康復提供相關干預策略。但目前隱性失血方面尚無相關報道，更沒有一個有效的統計學方法使得危險因素可以在臨床中得到運用。研究認為，Nomogram 是logistic 回歸模型的具象化，可以預測臨床事件發生的概率，目前并未有研究應用到該病中［9］。因此，本研究通過對腰椎間盤突出癥患者的基線資料進行觀察，分析影響術后發生隱性失血的相關因素，為臨床防治提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年8 月來我院就診的200 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，根據患者術后的隱性失血情況分為陽性組（n= 85）和陰性組（n= 115）。納入標準：（1）臨床確診為腰椎間盤突出癥者；（2）超過3 個月保守治療效果不佳者；（3）均采用經皮椎間孔鏡技術進行治療；（4）臨床資料完整者。排除標準：（1）合并有腰椎腫瘤、結核、腰椎不穩等；（2）凝血功能障礙；（3）合并血液性疾病者；（4）精神障礙者。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料包括：年齡、性別、提質量指數（BMI）、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、圍術期輸血、手術節段數、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、住院時間、手術時間、血紅蛋白差值。

1.2.2 隱性失血判定 參照文獻［10］，根據隱性失血情況，將隱性失血量≥ 480 mL 納入隱性失血陽性組（n= 85），＜ 480 mL 納入隱性失血陰性組（n= 115）。

1.2.3 手術方法 采用經皮椎間孔鏡技術進行手術：患者采取俯臥位，確定好椎間隙后進行局部麻醉，穿刺針置入，緊貼上關節突進入椎間孔在病變椎間隙，置入導絲，沿著導絲延長切口，并逐級擴張軟組織進行椎間孔成形，然后將摘除突出變性髓核組織，最后止血、消融、縫合傷口。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件對實驗數據進行處理和統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；采用Medcal 軟件對于單因素分析有意義的連續變量進行ROC 分析，將單因素有差異的連續性變量根據最佳截斷值轉化為二分類變量；對影響因素采用logistic 實驗進行分析。模型構建、內部驗證采用R 版3.5.2 相關軟件包進行，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陽性組和陰性組一般資料比較 兩組在性別、BMI 等一般資料的比較中，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；與陰性組相比，陽性組患者年齡較高，圍術期輸血者較多，手術節段數較高，TC、TG 水平及血紅蛋白差值較高（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

項目年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）高血壓［例（%）］是否糖尿病［例（%）］是否吸煙［例（%）］是否飲酒［例（%）］是否圍術期輸血［例（%）］是否手術節段數（節）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）住院時間（d）手術時間（min）血紅蛋白差值（g/L）陽性組（n = 85）44.02 ± 4.40陰性組（n = 115）42.03 ± 5.12 t/χ2/Z值2.894 0.389 P值0.004 0.533 59（69.41）26（30.59）22.85 ± 2.45 75（65.22）40（34.78）22.18 ± 3.01 1.701 0.625 0.090 0.429 41（48.24）44（51.76）49（42.61）66（57.39）0.700 0.403 45（52.94）40（47.06）54（46.96）61（53.04）0.524 0.469 48（56.47）37（43.53）59（51.30）56（48.70）0.406 0.524 39（45.88）46（54.12）58（50.43）57（49.57）14.135＜ 0.001 59（69.41）26（30.59）1.88 ± 0.73 4.51 ± 1.69 6.61 ± 1.51 2.19 ± 0.93 1.98 ± 0.83 10.20 ± 3.08 72.68 ± 5.69 42 ± 8 49（42.61）66（57.39）1.55 ± 0.50 3.95 ± 1.58 5.72 ± 1.30 2.40 ± 1.03 1.92 ± 0.80 9.85 ± 2.95 71.83 ± 6.41 37 ± 6-2.912 2.417 4.461 1.485 0.521-0.666-1.099 4.322 0.004 0.017＜ 0.001 0.139 0.603 0.505 0.272＜ 0.001

2.2 相關變量ROC 曲線分析 年齡、手術節段數、TC、TG、血紅蛋白差值的AUC 為0.611、0.607、0.602、0.673、0.791，最佳截斷值為39 歲、2 節、4.96 mmol/L、6.79 mmol/L、44 g/L，見表2、圖1。

圖1 相關變量ROC 曲線分析Fig.1 Analysis of ROC curves for relevant variables

表2 相關變量ROC 曲線分析結果Tab.2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 Logistic 回歸分析 年齡（＞ 39 歲）、圍術期輸血（是）、手術節段數（＞ 2 節）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞ 6.79 mmol/L）、血紅蛋白差值（＞ 44 g/L）均為影響腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的危險因素（P＜ 0.05），見表3。

表3 影響腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的危險因素分析Tab.3 Analysis of risk factors affecting latent blood loss in patients with lumbar disc herniation after surgery

2.4 構建預測腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的Nomogram模型 將年齡、圍術期輸血、手術節段數、TC、TG、血紅蛋白差值作為構建Nomogram模型的預測因子，見圖2。

圖2 影響腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的Nomogram 模型Fig.2 Nomogram model influencing the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

2.5 Nomogram模型校準曲線及DCA分析 內部驗證表明模型預測患者術后隱性失血的風險C-index為0.775（95%CI：0.669 ～ 0.848），且還顯示出觀測值與預測值具有較好的一致性，見圖3。此外，模型預測的風險閾值＞ 0.07，說明模型可以為臨床提供凈收益；且均高于其他變量，見圖4。

圖3 預測腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的Nomgram 模型預測能力Fig.3 Predictive power of the Nomgram model for predicting the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

圖4 Nomogram 模型及各預測因子的決策曲線分析Fig.4 Nomogram model and decision curve analysis for each predictor

3 討論

目前研究［11-13］認為腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤出現退變或者繼發的神經出現損傷和炎癥而形成的疾病，也是繼發腰椎其他退行性疾病的基礎性疾病。腰椎間盤屬于一種軟骨類組織，在維持脊柱穩定性方面扮演著十分重要的角色，目前臨床對于該病十分重視，近年來隨著微創技術的不斷進展，經皮椎間孔鏡技術在該病的治療上發揮了很重要的作用，它相對于其他較為傳統的手術方式來說，存在著創傷較小、恢復較快的優點［14-15］。但盡管如此還是存在著術后隱性失血的弊端，因此本研究重點對術后隱性失血的危險因素進行分析。此外，Nomogram 現如今在臨床上應用率高，由于其預測價值高的優點被廣泛應用；但是在該病中還沒有構建過模型。因此，本研究旨在通過研究該事件發生的影響因素來構建預測模型，以期能夠為臨床防治提供一定的參考依據。

在本研究中，首先對患者的臨床資料進行了分析，結果顯示：兩組在性別、BMI 等一般資料的比較中，差異無統計學意義，這說明兩組數據符合隨機分布，不會因數據偏倚而導致研究結果不準確，具有可比性；其次，與陰性組相比，陽性組患者年齡較高，圍術期輸血者較多，手術節段數較高，TC、TG 水平及血紅蛋白差值較高，這說明以上因素與隱性失血有一定的相關性。有研究［16-17］認為，老年患者術后隱性失血的可能性更高，因為隨著年齡的增長，血管彈性會越來越差，而且，老年人的肌肉力量較為松弛，因此，血液會更容易泄漏到組織空間中去。其次，雖一般認為輸血可以改善患者的貧血狀態，增加血紅蛋白含量，改善缺血缺氧狀態，從而加快術后康復進程。然而，近年來對隱匿性失血量的研究［18-19］發現，圍術期輸血可改善術后貧血，增加隱性失血量。除此之外，多節段病變在脊柱外科領域很常見。特別是腰椎間盤突出癥合并其他退行性疾病。隨著病理節段的增加，手術切口和手術創傷也會增加，因此很容易理解手術節段與隱性失血之間的關系［20-21］。而TC 和TG 水平代表了機體血脂水平，高脂血癥患者的TG和TC 水平較高，可通過刺激中性粒細胞改善氧化應激反應并增加活性氧的含量。而活性氧則會攻擊膜蛋白和細胞壁，導致紅細胞結構破壞，從而增加隱性失血［22］。此外，血紅蛋白有運輸氧氣的功能，為身體的組織器官提供氧氣，維持機體運轉。然而，當存在大量隱性失血時，血紅蛋白無法在短時間內補充，血氧攝取顯著減少，導致組織細胞缺氧，細胞合成代謝緩慢，免疫力降低，手術切口恢復緩慢，甚至切口感染［23-24］。因此，基于以上研究，本研究進一步對有統計學意義的連續性變量進行ROC 分析，結果顯示年齡、手術節段數、TC、TG、血紅蛋白差值對隱性失血都有較好的預測價值。其次在logistic 回歸分析中，結果也顯示出了高年齡、圍術期輸血、多手術節段、高TC、TG 水平以及血紅蛋白差值都是影響腰椎間盤突出癥患者術后隱性失血的危險因素。這與于佩沅等［25］的研究結果有相似之處，但其并沒有得出確切結論，也沒有合適的臨床工具可以對其預測。

本研究基于結果所得出的危險變量構建預測模型，Nomogram 模型預測腰椎間盤突出癥患者術后隱性失血的風險C-index 為0.775（95%CI：0.669 ～0.848），且還顯示出觀測值與預測提供臨床凈收益均高于本研究納入的其他變量。這說明模型預測價值較好，準確性及臨床實用性也較高，可量化隱性失血的發生風險。且臨床工作中，也較易獲得上述危險因素，對臨床工作有一定的幫助。

綜上所述，年齡（＞ 39 歲）、圍術期輸血（是）、手術節段數（＞ 2 節）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞6.79 mmol/L）、血紅蛋白差值（＞ 44 g/L）均為影響腰椎間盤突出癥患者術后發生隱性失血的危險因素，且基于危險變量構建的模型有較好地預測價值。但本研究納入考慮的變量有一定的局限，可能存在一些影響因素超出了本研究的范圍，所以有待進一步探討。

【Author contributions】QI Xiuquan： Write original drafting，conceptualization and methodology.WANG Wei and QIU Xiaokang： Formal analysis，data curation and researching.XU Ye： Resources，write review & editing and statistics.All authors read and approved the final manuscript as submitted.