針灸聯合四君子湯合四逆散加減對肝郁脾虛型失眠患者睡眠質量、睡眠時間的影響

謝曉敏,曹雪梅,吳澤婷,譚天輝,金維緣

(1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫院 深圳市針灸現代應用研究重點實驗室,廣東 深圳 518000;3.廣州市黃埔區疾病預防控制中心,廣東 廣州 510300)

失眠是指在適當睡眠機會和睡眠環境條件下,仍對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿意[1]。中醫認為肝郁脾虛、肝失疏泄、情緒不寧致脾失健運、神思不定,是導致失眠的主要原因,并將此類病癥歸于肝郁脾虛型失眠[2]。目前失眠常見治療方式有藥物治療、中醫治療、物理治療、光照療法、運動療法等,其中藥物治療一般以地西泮、佐匹克隆、阿米替林等西醫藥物為主,可在短時間內達到較理想的睡眠質量提升效果,但長期用藥可能增加藥物不良反應。中醫診療常用方劑為四君子湯合四逆散,具有調和肝脾、疏肝理脾、健脾益氣的功效,能有效改善失眠患者的肝郁脾虛之證,同時結合中醫辨證加減用藥,可進一步提升其整體的用藥療效[3]。單一中醫藥治療效果有限,針灸治療不僅有疏通經絡、行氣化瘀、扶正祛邪、調和陰陽的作用,而且安全度高且療程短,可在較短時間內改善失眠癥狀[4-5]。目前國內關于針灸、四君子湯合四逆散聯合用于肝郁脾虛型失眠的研究較少,所以本研究擬將肝郁脾虛型失眠患者作為觀察對象,比較四君子湯合四逆散加減聯合針灸治療的臨床療效,旨在探析此聯合治療方案對睡眠質量、睡眠時間的影響,以期為肝郁脾虛型失眠臨床治療方案的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月本院收治的110例肝郁脾虛型失眠患者作為研究對象。病例納入標準:①符合《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識》[6]中失眠診療標準,有入睡困難、睡眠維持困難等癥狀,伴注意力不集中、記憶力下降、情緒煩躁等癥狀,多導睡眠圖檢查提示失眠,匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[7]>7分;②符合肝郁脾虛型失眠[8],主癥為情緒不寧、脅肋作痛、失眠,次癥為食少納呆、脘腹脹悶、便溏不爽,舌脈象為舌質偏紅、苔黃、脈弦細;③年齡≥18歲;④一般資料齊全;⑤意識認知清晰,可配合治療。排除標準:針灸處穴位皮膚表面存在破損;妊娠期、哺乳期者;入組前即存在感染性、傳染性疾病;合并腫瘤疾病;有嚴重器質性疾病(如心力衰竭、腎衰竭等);入組前2周內接受過失眠治療;對本研究用藥有過敏反應;有精神疾病;病程<1個月;有藥物濫用或酗酒史;中途退出,或已參與其他試驗。按隨機數字表法均分為對照組、觀察組,各55例。對照組男33例,女22例;年齡21～75歲,平均(48.01±7.02)歲;病程2～9個月,平均(5.52±1.17)個月,體重指數18.24～29.88 kg/m2,平均(24.06±2.04)kg/m2。觀察組男30例,女25例;年齡22～75歲,平均(48.52±7.11)歲;病程2～11個月,平均(6.51±1.33)個月;體重指數18.18～29.67 kg/m2,平均(23.93±2.12)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。研究對象自愿簽署知情同意書,研究經醫院倫理學委員會審查批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用四君子湯合四逆散加減治療。方劑組成為石韋、雞內金、白芍、金錢草、白茅根各30 g,黃芪、茯苓各20 g,太子參、海螵蛸各18 g,赤芍12 g,郁金10 g,當歸8 g,砂仁3 g。辨證加減為,肝郁明顯者加延胡索、川楝子各10 g;脾虛明顯者加白扁豆、黨參各10 g,瘀血內停者加川芎、紅花各10 g,療程內若癥狀消退,可適當減去所加藥物。加400 ml水煎煮至300 ml,分早晚兩次溫服,1劑/d,4周為1個療程,治療1個療程。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上加針灸治療。針灸治療方案如下:主穴取氣海穴、關元穴、百會穴、神庭穴、神門穴、三陰交穴;配穴取足三里穴、陽陵泉穴、太沖穴。常規消毒,用一次性毫針(規格0.30 mm×40 mm)針刺相應穴位,百會穴、神庭穴采用捻轉補法;氣海穴、關元穴采用插捻轉補法;神門穴采用捻轉法;足三里穴、三陰交穴采用提插補法;陽陵泉穴、太沖穴采用捻轉瀉法,留針30 min,2 d/次,4周為1個療程,治療1個療程。灸法取心俞穴、肝俞穴、脾俞穴,用清艾絨(國藥準字Z32021062)對每個穴位進行3壯灸,涂抹適量石蠟油至穴位,點燃艾絨并放置穴位處,以有輕微灼痛感為宜,3次/周,4周為1個療程,共治療1個療程。

1.3 觀察指標 下述指標觀察記錄時間為治療前(入院時)、治療后(完成1個療程治療后3 d內)。

1.3.1 PSQI評分:觀察記錄治療前、治療后1、2、4周兩組患者的PSQI評分,評估分析兩組患者的睡眠質量。PSQI評分共計0～21分,分數與睡眠質量良好程度呈負相關。

1.3.2 睡眠時間:利用睡眠監測儀(德國索姆諾)對患者進行治療前后睡眠狀況的檢測,檢測時間為晚10:00～次日7:00,連續檢測時間≥7 h,入睡前指導患者放松身心,穿著睡衣以寬松為宜,減少睡前飲水避免起夜,女性避開經期,檢測當日禁止午休。觀察記錄慢波睡眠時間S3、S4及快動眼睡眠時間。

1.3.3 中醫癥候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]對患者進行中醫癥候評估,包括主癥(情緒不寧、肋脅作痛、失眠),次癥(食少納呆、脘腹脹悶、便溏不爽),每小項計0～3分,主癥共計0～9分、次癥0～9分,分數與癥狀改善情況呈負相關。

1.3.4 健康調查簡表:觀察記錄治療前后兩組患者的生活質量,SF-36量表包括認知能力(8～44分)、生理狀態(16～50分)、情感與精神狀態(2～12分)、社會功能(8～36分)四項,SF-36共計34～142分,分數與生活質量呈正相關[10]。

1.4 療效標準 觀察記錄至治療后4周兩組患者可達到的治療效果。顯著指失眠癥狀基本消退,總睡眠時間≥6 h,睡后精力充沛,無記憶力下降、注意力不集中等癥狀;有效指失眠癥狀有顯著改善,3 h≤總睡眠時間<6 h,睡后精力有所好轉,記憶力下降、注意力不集中等癥狀得到改善;無效指失眠癥狀無顯著改善,總睡眠時間<3 h,睡后精力無明顯好轉,記憶力下降、注意力不集中等癥狀未得到明顯改善。總有效率=100%-無效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PSQI評分比較 見表1。兩組治療前的PSQI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的評分低于治療前,觀察組治療1、2、4周后的評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組PSQI評分比較(分)

2.2 兩組睡眠時間比較 見表2。比較兩組治療前的慢波睡眠時間S3、S4及快動眼睡眠時間,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的睡眠時間高于治療前,觀察組治療后的慢波睡眠時間S3、S4及快動眼睡眠時間高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組睡眠時間比較(min)

2.3 兩組中醫癥候積分比較 見表3。兩組治療前的積分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后的主、次癥積分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組中醫癥候積分比較(分)

2.4 兩組SF-36評分比較 見表4。兩組治療前的評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后的認知能力、生理狀態、情感與精神狀態、社會功能均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組SF-36評分比較(分)

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

失眠是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。按類型的不同,一般可將失眠分為短期失眠障礙、慢性失眠障礙及其他失眠障礙,短期失眠障礙病程<3個月,慢性失眠障礙病程≥3個月且發病頻率≥3次/周,其他失眠障礙病程≥3個月且發病頻率<3次/周。隨著相關研究的深入,發現誘發失眠的原因較多,如情緒不安、過于疲勞、女性激素水平變化、睡前攝入大量咖啡或茶、睡眠環境不佳等,均可能增加失眠發生風險[11-12]。

中醫診療方面,多將失眠歸于“目不瞑”“不得臥”診療范圍。關于肝郁脾虛型失眠,《病因脈治》提及,“或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血有傷……則夜臥不寧矣。”說明情志不暢、肝失疏泄致脾失健運、心失所養、神思不定是誘發失眠的主要原因。結合中醫臟腑學說可知,五臟有生化和儲藏精氣的作用,其中脾主運化、統攝血液,是消化、吸收、輸布精微的主要臟器;肝主疏泄和藏血。情志不暢、肝氣郁結均可能導致氣機不暢、血不歸肝、心無所養,氣郁日久、木旺乘脾致脾失健運,最終誘發陰陽失衡、胃失和降、痰氣互結等癥狀,內擾神明,致患者出現失眠癥狀。因此肝郁脾虛型失眠的中醫診療多以疏肝理脾、健脾養心、調和陰陽平衡為主,以幫助患者緩解失眠癥狀。

四君子湯合四逆散加減治療有健脾疏肝、改善失眠的作用,其中四君子湯是脾胃氣虛常見組方,四逆散對改善肝氣郁結、氣機不暢相關癥狀有重要作用。針刺選穴依據廣東省名中醫楊卓欣教授為主導創立的針對神經精神科疾病的一種新型針法“調任通督針法”,此法是依據任脈和督脈與腦的密切關系,以及任督二脈的循行特點和任督二脈統領全身臟腑陰陽,相互溝通等生理功能特點而設立的[13]。針刺任督二脈之腧穴,一方面可以調節臟腑的生理功能,以補虛培元,益腎固精,同時瀉其有余,有效調理氣血,引陽入陰以獲得正常睡眠;另一方面能調節神經中樞生理功能,健腦安神,有效改善精神情緒[14]。臨床應用效果顯著,有調理臟腑、調和陰陽的功效,且具有療程短等優勢。

本研究將針灸結合四君子湯合四逆散加減治療方式應用到肝郁脾虛型失眠中,研究數據顯示,觀察組治療后1、2、4周的PSQI評分均低于對照組,提示聯合治療方案對改善患者的睡眠質量有積極影響。本研究采用的四君子湯合四逆散方劑中,雞內金、白芍有健胃消食、柔肝止痛、平抑肝陽、斂陰止汗的功效,為君藥;石韋、金錢草、白茅根有利水通淋、清肺泄熱、利濕退黃的功效,為臣藥;黃芪、茯苓、太子參、海螵蛸有補氣升陽、行氣通痹、利水滲濕、益氣健脾的功效,為佐藥;赤芍、郁金、當歸、砂仁有清熱涼血、行氣解郁、活血止痛、行氣調中、和胃醒脾的功效,為使藥[15]。結合中醫辨證治療,肝郁明顯者加延胡索、川楝子,有活血行氣、疏肝瀉熱的作用;脾虛明顯者加白扁豆、黨參,有健脾化濕、健脾益肺的作用;瘀血內停者加川芎、紅花,有活血祛瘀、散瘀止痛的作用。諸藥合用,有疏肝行氣、健脾益氣的功效,可有效改善肝失疏泄、失眠之癥。

針灸治療中,氣海穴主治氣虛病證,有生發陽氣、溫陽益氣的功效,針灸搭配足三里穴、脾俞穴可有效改善脾氣虛弱之證;關元穴有培元固本、補益下焦的功效;百會穴屬督脈,有開竅醒腦、回陽固脫的功效,配足三里穴有補中益氣的作用;神庭穴有清頭散風、鎮靜安神的功效,配百會穴、心俞、肝俞、脾俞有調和陰陽、益心安神、補益肝腎的作用;神門穴為手少陰心經穴位之一,與心經體內經脈相通,有補益心氣、安定心神的功效;三陰交穴為足太陰脾經常用腧穴之一,有健脾和胃、調補肝腎、行氣活血的功效[16]。采用針灸治療,在疏肝理脾、調和陰陽的同時,能達到較顯著的鎮靜安神、安定心神的效果,能在短時間內達到較顯著的改善失眠效果。因而相比于對照組,觀察組在中藥治療基礎上加用針灸治療,能達到更明顯的睡眠質量改善效果。睡眠時間方面,本研究數據顯示,觀察組治療后的慢波睡眠時間S3、S4及快動眼睡眠時間高于對照組,提示聯合治療方案對延長患者的睡眠時間有重要作用。肝主疏泄,對維持氣機、氣血運行有重要意義,疏泄功能正常利于情志順暢,進而寤寐得安。現代醫學認為肝臟是機體重要代謝器官,有維持機體代謝、解毒等功能[17]。若肝臟出現損傷,易對機體代謝功能造成嚴重影響,進而影響組織器官功能及血液循環,增加機體內代謝廢物累積量,致大腦受到干擾最終誘發失眠。針灸治療擅長調理臟腑,可起到行氣解郁、調和陰陽平衡、滋補脾虛的作用,疏肝調氣、健脾養心,有效緩解肝失疏泄、肝氣郁結、木旺乘脾、脾失健運、心神失養等癥狀,進而達到改善失眠、延長睡眠時間的目的。

病癥改善情況方面,本研究數據顯示,觀察組治療后的主癥、次癥總積分低于對照組;觀察組治療后的認知能力、生理狀態、情感與精神狀態、社會功能高于對照組,提示聯合治療方案對改善失眠癥狀、提升患者的生活質量均有積極影響。現代藥理研究發現,雞內金含胃激素、角蛋白、氨基酸等物質,有調節胃酸分泌、改善胃腸消化功能的作用[18]。脾主運化,若脾失健運可能導致氣機不暢、陰陽失交,引起胃失和降,致陽明逆不得從其道,誘發失眠癥狀。調節改善胃腸道功能,利于促進機體陰陽平衡及氣血運行的恢復,對改善失眠癥狀有重要作用。中醫理論認為穴位-經脈-臟腑相通,實施針灸治療,刺激相應穴位可起到強化經氣、加速經氣運行的作用,最終達到調和臟腑功能的目的。有研究認為,失眠與睡眠節律紊亂、腦神經遞質分泌異常有關[19]。隨著相關研究的深入,發現穴位為神經末梢和血管較密集之處,實施針灸治療刺激穴位,可激活神經遞質,促進神經信號的傳導,進而達到調節腦內神經遞質分泌,調整激素及機體代謝的目的,進而起到改善睡眠,促進大腦興奮與抑制平衡的功效[20]。因而在四君子湯合四逆散加減治療基礎上加上針灸進行聯合治療,可幫助肝郁脾虛型失眠患者達到更顯著的病癥改善效果。本研究觀察組總有效率更高,提示聯合治療方案對提升其整體的臨床療效有積極影響。龍迪和等[21]研究顯示,接受針灸聯合四逆散治療的失眠患者,其慢波睡眠時間、快眼動睡眠時間明顯延長,睡眠治療及臨床有效率明顯提升。

綜上所述,針灸結合四君子合四逆散加減治療在肝郁脾虛型失眠中能達到較理想的治療效果,可提高睡眠質量,改善失眠及睡眠狀態,對提升其生活質量具有積極影響,能進一步提升整體臨床療效。