按病組分值付費改革背景下公立醫院醫保管理問題與對策思考

［摘 要］佛山市于2018年啟動按病組分值付費改革。本文將介紹按病組分值付費背景下醫院面臨的問題，并針對發現的問題提出應對措施，希望為實行按病組分值付費的試點城市和醫療機構提供借鑒。

［關鍵詞］按病組分值付費；DRG付費；公立醫院；醫保支付改革

［中圖分類號］R19文獻標志碼：A

按病組分值付費，即采用DRG的方式對病例進行分組，并根據分組進行付費的方式。DRG，即疾病診斷相關分組，是一種根據年齡、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素進行分組管理的體系［1］。隨著我國人口老齡化時代的到來，醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡面臨挑戰，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫、保、患三方達成共識，實現各自利益的最大化，從而達到提高醫保基金使用效率的目標，促進醫療衛生事業的可持續發展。

1 佛山市按病組分值付費改革實施歷程及相關政策

佛山于2019年成為國家30個DRG付費試點城市之一，并于當年出臺了《關于實施基本醫療保險住院費用按病組分值付費的通知》，確定了統籌基金支出總額計算方法、病組分組辦法、點數確定辦法等基本原則。佛山市于2021年接入國家醫療保障信息平臺，同步啟用國家醫療保障疾病診斷相關分組1.0版（CHS-DRG）作為依據編制本地分組器，于2022年改用CHS-DRG 1.1版分組器作為分組器基礎。

佛山市相關部門在年初公布當年的分組方案和特殊付費政策（包括單獨計算點數的藥品耗材目錄、按床日定額標準、其他特殊病組及點數計算說明等）。進入醫療機構實際運行流程后，醫療機構根據國家平臺推送的待上傳明細生成醫保結算清單并將其上傳至國家醫療保障信息平臺。佛山市從國家醫療保障信息平臺獲取數據后，對進入基本醫療保險支付范疇的清單數據進行分組，該分組數據在月度結束時由市社保局作為預撥付依據向各醫療機構撥款，經過月度分組反饋、特病單議評審、年度分組調整后形成年度清算分組數據，結合年度DRG評議扣罰情況，經點數費用測算后進行撥付。

2 按病組分值付費背景下醫院面臨的問題

2.1 臨床科室難以快速從單一的臨床思維向臨床、醫保、運營思維結合轉變

按病組分值付費在佛山市運行剛滿五年，而大部分臨床醫生在前期醫保弱管理的背景下，已實際工作超過五年時間，形成了在診療活動中只需考慮實現臨床目標的習慣。按病組分值付費的實施帶來了基于醫保精細化管理的成本控制、疾病結構調整等新概念，這顯然會與盡最大的代價實現臨床目標的習慣相沖突。臨床醫生需要從傳統的“治病救人”型人才轉變為能治病、懂管理、會算賬的復合型人才，其思維方式的巨大轉變使部分醫務人員無所適從，臨床思維（以疾病優先）與醫保思維（以資源消耗優先）的沖突也使得臨床科室管理無所適從。

2.2 病案首頁的建設水平與按病組分值付費工作的信息要求存在差距

按病組分值付費的數據來源于醫保結算清單，醫保結算清單包含31項基本信息指標、6項門診慢特病診療指標、58項住院診療信息指標、98項醫療收費信息指標。其基本信息及住院診療信息指標部分主要與病案首頁信息有關，但又有別于病案首頁信息。其住院診療信息包含部分病案首頁缺失的信息，如新生兒入院類型、呼吸機時長、重癥監護病房相關信息等。筆者所就職的醫院直接從病案首頁調用相關信息構成醫保結算清單，而對于病案首頁沒有的字段，只能使用一定的規則從HIS中計算和獲取關鍵信息。由于病案首頁的建設要求，這類醫保結算清單需要的額外字段并不能添加在病案首頁中由醫務人員直接填寫，這導致目前的數據獲取方法存在一定的精度上的不足。

2.3 單一部門難以全面推動分值付費工作

按病組分值付費表面上是對付費工作的改革，實際上對醫療行為、院內信息基礎、專科及亞專科發展等工作都有相應要求。因院內各項工作的管理方向存在一定的沖突，醫保部門在推行按病組分值付費時常因標準不統一、部分工作負責部門不清晰、歷史遺留問題導致信息系統不完善等，使工作開展遇到困難。筆者所就職的醫院遇到的一個顯著問題就是診斷編碼庫合一的問題。在醫院實際發展中，院內診斷、國臨版診斷、醫保版診斷均各有其優勢。院內診斷較為詳細，適合臨床醫生較為準確地描述病情；國臨版診斷貼合病案首頁的上傳要求和國家績效考核的要求；醫保版診斷則更為符合醫保付費的要求。以上三種診斷存在互相沖突的地方。因管理要求的沖突，醫務部、病案科等部門并未能持續推動診斷庫的統一，造成臨床醫生在診斷書寫上存在不規范的行為，使病案科進行三種診斷互相對應的工作存在困難，影響了醫保結算清單的準確性。

2.4 低技術病組在按病組分值付費政策下不占優勢

佛山市采用的分值付費方案，把住院費用低于分組市平均費用50 %的稱為低倍率病例，低倍率病例采用如實的方式進行支付。例如，宮腔鏡檢查、包皮環切術等技術難度低的病例，通常會被納入低倍率病例的范疇。筆者所就職的醫院，其低倍病例占比年均高于10 %。低倍病例中占比較多的病組為NZ15女性生殖系統其他疾患，不伴并發癥（占低倍率病例的12.8 %，宮腔鏡檢查病例）、RG12惡性增生性疾患的靶向、免疫治療，靶向治療，不伴或伴一般并發癥（占低倍率病例的5.6 %，靶向治療病例）。該類疾病一般住院時間較短（NZ15為1.17天、RG12為0.98天），在住院進行的治療較為常規且有限。該類病例在分值付費中一般為如實支付，并不能體現該病組的價值，且在國家績效方面存在一定的降低住院病例總CMI的可能。

2.5 部分醫務人員對按病組分值付費缺乏認識

由于人員流動頻繁、日常培訓工作滲透面較窄等，部分醫務人員對按病組分值付費的基本概念尚不清楚，對DRG分組原理、付費原則等較為基本的原理仍不了解。部分醫務人員對如何運用該工具進行醫保管理、規范醫保行為也沒有清晰的概念，只會盲目地對費用“一刀切”或較為機械地確定費用控制目標。按病組分值付費工作在日常推行中受到了一定的阻力。

3 在醫院實行分值付費改革的對策思考

3.1 由一部門統籌，多部門合力，多方面解決按病組分值付費中遇到的問題

按病組分值付費并非單一科室可以推行實施的工作，可以參照臨床科室的MDT模式，組建職能科室的分值付費MDT，各科室結合本科室的情況，在日常管理工作的基礎上，對相關科室展開全面的分析［2］。該工作需要以醫保部門統籌主導，醫務、病案、信息、運營等部門協作并提供管理意見。醫保部門負責政策培訓、院內數據流通、統籌分組反饋工作等；醫務部門負責強化醫療質量管理，杜絕臨床科室為降低住院成本而提高醫療風險的行為；病案部門負責疾病編碼及病案首頁質控；信息部門負責接口改造、對院內數據進行標準化改造；運營部門需要結合科室運營狀況、國家績效考核等內容指導臨床科室進行專科、亞專科發展。

3.2 根據按病組分值付費政策，合理調整病組結構

支付水平較低的病例在分值付費政策中屬于不被鼓勵的對象。針對低倍病例，可適度探索將該類病例下放至門診，降低住院運行成本，提高住院病例的CMI值。同時，可建議醫保行政部門將該類手術病例納入日間手術管理體系，以提高參保人該類疾病的報銷比例，降低住院費用，實現醫保、參保人、醫院三贏的局面。

3.3 做好日常宣傳和培訓，建立專員管理制度

醫院需對醫務人員加強按病組分值付費政策的宣傳和培訓，提高醫務人員的認識，使其適應新醫保支付形勢。醫保、病案、運營部門需要在日常培訓中加強對按病組分值相關政策及應用的培訓。由于人員流動頻繁、日常臨床工作煩瑣等，難以做到全員了解并運用相關付費政策，故醫院可以建立DRG專員制度，使專員重點掌握按病組分值付費及國家績效版DRG內容，并將其內容融合至科室運營策略及日常工作中，專員也可在一定程度上代替管理部門對科室成員進行初步的政策培訓及疑難解答，提高相關政策在臨床科室的滲透率［3］。

3.4 加強醫保思維與臨床思維的有機融合

醫保與臨床具有相輔相成的關系。對一些病情較輕、病程較短的疾病，可以采用臨床路徑的思維，建立醫保付費路徑，對病人進行規范化的診治，減少其費用中由于臨床醫生習慣不一而導致多開檢查、多做治療的部分。來源于醫保的藥品、耗材信息還可由藥品管理部門及耗材部門應用于降低藥占比、耗占比的工作，對部分藥品費用明顯高于市內同級同類醫院的病組及科室，可由藥學管理部門組織進行合理用藥審查，充分發揮臨床藥師的作用，根據循證藥學和藥物經濟學制定的藥學版臨床路徑，為修訂醫保付費路徑及臨床路徑提出建議［4］；對部分耗材費用明顯高于市內同級同類醫院水平的病組及科室，可由成本核算部門、耗材管理部門、臨床科室共同研究其所用耗材的合理性并降低耗材成本，達到降本增效的目的。

3.5 提高信息標準化水平，建立智能審核機制

按病組分值付費的基礎來源于信息系統。按病組分組付費的運行過程需要實現標準統一，即實現相關診療信息的標準化，包括疾病診斷編碼、手術操作編碼，以及診療數據的標準化［5］。醫院的業務系統繁雜，主要的系統如HIS、手麻系統等可能分別開發、購買，在系統建設時并未考慮標準化的問題，接入系統時的技術標準也與現行標準不一致。由于各類系統所啟用的時間不一致，所側重的業務板塊不一致，所采用的業務編碼和業務標準也不一致，所以醫院在進行接口改造時往往會耗費較大精力對不一致的編碼及標準進行對應。對于信息系統的標準化改造，筆者認為在主要的業務系統上需使用盡可能統一的業務編碼，減少因編碼轉換導致的上傳信息錯誤。對于以往的信息系統遺留的問題，信息部門應有計劃地對業務編碼進行標準化轉換及改造，樹立標準化建設的思路，要求系統供應商對接院內采用的統一標準進行開發，以減少因標準不一致導致的額外工作。

為提高對病案首頁及醫保結算清單首頁的管理水平，醫院應引進或建設智能審核機制。在醫生填寫病案首頁時，即可由系統對病案首頁及醫保結算清單相交叉的字段進行前置質控，確保醫保結算清單信息的完整性和規范性。在填寫醫保結算清單完畢后，可執行模擬分組，對分組費用偏離過大的病例進行人工審核及干預，防止錯編、漏編、少編。

4 按病組分值付費的實踐成果

4.1 醫院的分值付費運行情況較為穩定

按病組分值付費實施后，除第一年存在小額超支外，其余四年均能實現結余。結余的科室由2019年的以手術科室為主轉變為2022年的普遍結余。醫院的次均醫療費用有小幅下降，基于按病組分值付費的費用控制初見成效，使參保人獲得了實惠。隨著分值付費改革工作的深入，各科室對分值付費工作的參與度逐漸提高，對分組反饋、日常培訓等工作的響應速度明顯加快，醫務人員對分值付費的知曉率也有較為明顯的提升。為適應分值付費工作的要求，醫院的信息化水平逐步提升，信息系統之間的連通性明顯好于以往。

4.2 佛山市分值付費政策逐步優化，分組調整更趨于合理

佛山市于2019年加入了分組反饋的機制，即在月度預分組后可由醫院發起分組反饋，對不合理的分組結果進行反饋調整使病例進入合理的分組；于2020年加入了特病單議政策，對分組內費用偏離過大的病例可進行特病單議申請，申請通過的即可進入單獨撥付點數計算，所產生的費用如額撥付，減少醫院因救治危重病人產生的費用超支問題；于2022年加入了特殊病例申報機制，在年終清算時，由醫院對不合理分組的病例進行統一申報，經市相關部門審議通過的病例，即可按產生費用如額撥付，并在下一年的分組方案設計中予以調整。分組付費政策的優化，逐步減少了分組方案缺乏對危重病例的重視、分組方案沒考慮地方特色等原因導致的費用差異問題，有效減少了醫院的超支，使分值付費政策的運行進入良性循環中。

5 結語

醫保支付改革是醫保改革事業不可缺少的一環，而醫療機構作為實現醫保支付改革的主要載體，應該摒棄排斥情緒，積極推進改革工作。本文通過介紹按病組分值付費相關概念及佛山市按病組分值付費相關政策，結合筆者在實際工作中遇到的臨床思維轉變困難、病案首頁建設水平不滿足要求、單一部門推動改革工作存在困難等問題，提出了在醫院內，應通過建立高效的組織體系、加強宣傳培訓、調整病組結構、提高信息化水平、在運營中結合臨床及醫保思維等提高按病組分值付費管理工作水平的對策思考，以期為實行按病組分值付費的試點城市和醫療機構提供借鑒。

參考文獻

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［2］張秉政. 基于MDT的CHS-DRG付費下的管理持續改進［J］.中國衛生質量管理，2023，30（4）：38-42.

［3］鄭金坡，田羿，李軍，等. DRG支付方式改革醫療機構面臨的挑戰與應對措施［J］. 中國醫院，2021，25（7）：22-24.

［4］楊英，蘇榮耀，吳勇，等. DRG收付費改革對醫院的影響及管理策略［J］. 中國衛生經濟，2022，41（1）：63-67.

［5］馬雷，李永生，朱曉偉. DRG付費在某三級醫療機構的實施路徑探索［J］. 中國醫療保險，2022（10）：111-114.

［作者簡介］陳彥宏，男，廣東佛山人，佛山市婦幼保健院，統計師，本科，研究方向：DRG付費。