全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)進程及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王浩藝，劉亞峰，孟揚

榆林市第一醫(yī)院1麻醉科，2普通外科，陜西 榆林 718000

胃癌為消化系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，近年來中國胃癌的發(fā)病率呈逐年升高且年輕化趨勢[1-2]。胃癌以中老年人為主要發(fā)病群體，隨著中國全民健康意識的不斷提高以及健康體檢的推廣，胃癌早期檢出率有所提高[3-5]。早期及部分中期胃癌通過手術(shù)治療多可獲得理想預(yù)后[6]。開腹手術(shù)為胃癌治療的傳統(tǒng)術(shù)式，具有操作便捷、療效確切等優(yōu)勢[7-8]。但開腹手術(shù)切口較大、術(shù)中出血量較多、腹腔直接暴露范圍大且時間長，給患者術(shù)后恢復(fù)造成了較大難度。部分患者難以耐受開腹手術(shù)治療，從而失去了手術(shù)切除腫瘤的機會。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，極大地縮小了手術(shù)切口，手術(shù)設(shè)備具備更好的止血效果，能夠極大地減少患者術(shù)中出血量，術(shù)中無腹腔直接長時間暴露，因此患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕，恢復(fù)難度較低，給更多的胃癌患者提供了手術(shù)治療的機會。但遠端胃癌根治術(shù)的操作相對復(fù)雜，且切除范圍較大，能否完全于腹腔鏡下完成全部切除與消化道重建操作，尚存一定爭議。本研究探討全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的切除效果及對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和恢復(fù)進程的影響，以明確胃癌采用全腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢與可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月至2022 年3 月在榆林市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[9]中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理確診；②年齡≥18 歲；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[10]；④圍手術(shù)期、復(fù)查時留存有空腹外周血液檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前存在營養(yǎng)不良；③其他重要器官功能不全或有器質(zhì)性病變；④既往存在酗酒、吸毒以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物依賴史，疼痛閾值過低；⑤存在精神疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；⑥存在凝血功能、免疫功能異常；⑦術(shù)后即刻轉(zhuǎn)院。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入118 例胃癌患者，按手術(shù)方式的不同分為開腹組和腹腔鏡組，每組59 例。開腹組中，男35例，女24 例；年齡46～68 歲，平均（58.56±7.36）歲；體重指數(shù)19.23～25.17 kg/m2，平均（22.37±1.26）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期12 例；分化程度：高分化29 例，中分化18 例，低分化12 例。腹腔鏡組中，男33 例，女26 例；年齡45～69 歲，平均（58.67±7.42）歲；體重指數(shù)19.19～25.23 kg/m2，平均（22.42±1.31）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期14 例；分化程度：高分化27 例，中分化19例，低分化13 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組采用全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)治療。患者取平臥位，全身麻醉。使用二氧化碳建立氣腹，氣腹壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，3 孔法置入Trocar 套管，探查腹腔內(nèi)情況，確定腫瘤位置。采用5 孔法于腹腔鏡下按《腹腔鏡局部進展期遠端胃癌D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：CLASS-01 研究共識》[11]行遠端胃癌根治術(shù)。90°順時針旋轉(zhuǎn)十二指腸，使用直線切割器于幽門下緣2 cm 處切斷十二指腸，于腫瘤外緣5 cm 處離斷胃壁；使用超聲刀于胃體處做一個三角形切口，于十二指腸殘端處做一個“一”字形切口，置入直線切割器，旋轉(zhuǎn)殘胃與十二指腸，擊發(fā)直線切割器，詳細(xì)檢查后以切割閉合器閉合殘端，隨后行D2淋巴結(jié)清掃，將切除組織置于標(biāo)本袋內(nèi)，切除組織過大的于袋內(nèi)切割，臍下做4 cm 左右的弧形切口，取出標(biāo)本袋后送病理活檢，縫合切口。采用非離斷Roux-en-Y 吻合重建消化道。

開腹組采用開腹遠端胃癌根治術(shù)。患者取平臥位，全身麻醉。臍中線處做15～20 cm 切口開腹，直視下觀察腫瘤及腹腔內(nèi)情況，結(jié)扎胃主動脈后切除大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)，取出切除組織送病理活檢。采用非離斷Roux-en-Y 吻合重建消化道。

兩組患者術(shù)后均給予舒芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)畢記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)。出院前對比兩組患者的恢復(fù)進程指標(biāo)，包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評價兩組患者的疼痛程度，VAS評分為0分提示無疼痛感，10分為最強烈疼痛感。術(shù)前、術(shù)后3 天比較兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA72-4]和炎性反應(yīng)指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。采集血液樣本，使用離心機按3000 r/min 處理10 min，取得血清，于-80 ℃專用冰箱保存。血清樣本檢測時采用水浴法解凍，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測CA19-9、CA72-4水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎性反應(yīng)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，切口總長度明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進程指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后疼痛程度的比較

術(shù)后6、12、24、72 h，腹腔組患者VAS 評分均明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 術(shù)后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

表3 術(shù)后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

組別開腹組（n=59）腹腔鏡組（n=59）t值術(shù)后6 h 6.36±0.82 3.92±0.47 19.830術(shù)后12 h 5.19±0.63 2.87±0.29 25.695術(shù)后24 h 4.26±0.47 1.92±0.21 34.916術(shù)后72 h 3.19±0.34 0.95±0.11 48.148 P值0.000 0.0000.0000.000

2.4 鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者PCIA 累計按壓次數(shù)、舒芬太尼累計用量均明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較（±s）

組別開腹組（n=59）腹腔鏡組（n=59）t值P值PCIA累計按壓次數(shù)13.52±1.64 6.19±0.87 30.328 0.000舒芬太尼累計用量（μg）86.46±8.41 65.31±6.58 15.214 0.000

2.5 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者CA19-9、CA72-4 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者CA19-9、CA72-4 水平均較術(shù)前降低，且腹腔鏡組患者CA19-9、CA72-4 水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.6 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均較術(shù)前升高，但腹腔鏡組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表6）

表6 手術(shù)前后兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染1 例，胃潴留1例，吻合口水腫1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.08%（3/59）；開腹組患者術(shù)后切口感染4 例，肺部感染2例，腸梗阻3 例，胃潴留3 例，吻合口出血1 例，吻合口水腫1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.73%（14/59）；腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.316，P=0.004）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均得到緩解。

3 討論

胃癌為全球范圍內(nèi)一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[13-14]。中國胃癌的發(fā)病率高居惡性腫瘤前列。胃癌的發(fā)生多與病毒感染、真菌感染、不良飲食結(jié)構(gòu)、不規(guī)律飲食以及遺傳等相關(guān)[15-16]。胃癌的治療方式主要包括手術(shù)、放化療、靶向治療等。其中早中期胃癌主要采用手術(shù)治療，手術(shù)治療后患者多可獲得理想預(yù)后[17-18]。隨著中國胃癌早期診斷率的不斷提高，胃癌手術(shù)治療患者的治愈率也有所提高。開腹手術(shù)為胃癌治療的常規(guī)術(shù)式，開腹直視下手術(shù)可不受腫瘤病灶特殊位置、周圍情況復(fù)雜等干擾，手術(shù)成功率高。但開腹手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)中出血量較多，腹腔直接暴露的范圍大且時間較長，易誘發(fā)較為嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而對患者術(shù)后恢復(fù)不利。術(shù)后恢復(fù)不良或恢復(fù)進程延遲，不僅會影響手術(shù)療效，還會對患者術(shù)后綜合輔助治療及預(yù)后造成不良影響。

隨著中國微創(chuàng)設(shè)備與操作水平的不斷進步，腹腔鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用。全腹腔鏡胃癌手術(shù)現(xiàn)已具備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，其手術(shù)療效得到廣泛認(rèn)可。腹腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，極大地縮小了手術(shù)創(chuàng)口，術(shù)中使用的相關(guān)器械具備良好的止血功能，能夠進一步減少術(shù)中出血量，且腹腔鏡手術(shù)無需直接大范圍暴露腹腔，對腹腔內(nèi)其他臟器干擾較少，不易誘發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。同時腹腔鏡顯示系統(tǒng)具備放大功能，能夠提高手術(shù)切緣的精準(zhǔn)度，為預(yù)防微小病灶復(fù)發(fā)提供了良好基礎(chǔ)。然而遠端胃癌根治術(shù)的操作相對復(fù)雜，能否完全于腹腔鏡下完成相關(guān)操作，尚存一定爭議。

本研究中全腹腔鏡下手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，提示全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)切實可行。經(jīng)對比可知，腹腔鏡組患者手術(shù)時間相對較長，這與腹腔鏡操作及遠端胃癌根治術(shù)操作較復(fù)雜相關(guān)，但腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少，手術(shù)切口小，對患者的損傷較小。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異，提示腹腔鏡下手術(shù)能夠完成常規(guī)開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃操作。腹腔鏡組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間均明顯短于開腹組，提示全腹腔鏡下手術(shù)能夠有效縮短胃癌患者術(shù)后恢復(fù)進程，可盡早開展后續(xù)綜合抗腫瘤治療，為改善患者預(yù)后提供了良好基礎(chǔ)。侯湘德等[19]研究認(rèn)為，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)治療胃癌療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。疼痛是各種外科手術(shù)的一項主要刺激源，可誘發(fā)神經(jīng)、血壓以及心理等諸多方面發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后各時間點的VAS 評分均低于開腹組，可有效降低患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)程度；同時患者術(shù)后PCIA 累計按壓次數(shù)、舒芬太尼累計用量均少于開腹組，能夠有效降低鎮(zhèn)痛類藥物造成的不良影響。腹腔鏡組患者術(shù)后血清CA19-9、CA72-4 水平均低于開腹組，提示腹腔鏡下手術(shù)具備放大顯像功能，有效提高了手術(shù)切緣的精準(zhǔn)性，并有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶或微小轉(zhuǎn)移灶，有利于提高手術(shù)切除率，對于預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的積極作用。術(shù)中出血、手術(shù)切口、術(shù)中切除病灶組織、清掃淋巴結(jié)的創(chuàng)傷均可誘發(fā)正常的炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)也是人體一項基礎(chǔ)的免疫應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，而腹腔鏡組患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度更輕；這與全腹腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、止血及時、對腹腔內(nèi)干擾小等機制相關(guān)。經(jīng)對比可知，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，提示全腹腔鏡下手術(shù)安全性更高，這一點也是腹腔鏡組患者術(shù)后炎性反應(yīng)較輕的重要因素。

綜上所述，全腹腔鏡下能夠完成遠端胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃、消化道重建等操作，且腫瘤病灶清除更為精準(zhǔn)、完全，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后易恢復(fù)，應(yīng)激反應(yīng)程度更輕，手術(shù)安全性更為良好。