顯微外科手術對腦膠質瘤患者血流灌注及神經功能的影響

張坤，趙啟正，任瑞明，程東亮，成文平

1安陽市第六人民醫院神經外科，河南 安陽 455000

2鄭州大學第一附屬醫院神經外科，鄭州 450052

腦膠質瘤是較為常見的顱內腫瘤，約占全部顱內腫瘤的45%，好發于兒童[1]。良性腦膠質瘤患者預后較好，但惡性腦膠質瘤患者的預后較差，且術后復發率較高，遠期生存率較低。如何徹底切除腫瘤病灶、減少手術造成的損傷及最大限度地保留患者的腦功能是神經外科研究的重點、難點[2]。傳統外科手術聯合放療或化療是目前臨床治療腦膠質瘤的傳統方法，雖可切除腫瘤，但難以辨別正常組織與腫瘤組織的界限，不利于對正常腦組織功能結構的保護，易殘留惡性病變組織[3]。隨著顯微外科技術的不斷發展，顯微手術已被廣泛應用于腦膠質瘤患者的外科手術治療中，且效果顯著[4]。但傳統手術、顯微手術治療腦膠質瘤患者的療效仍存在爭議。鑒于此，本研究探討顯微外科手術治療腦膠質瘤患者的療效及對神經功能及血流灌注情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2021 年6 月安陽市第六人民醫院收治的腦膠質瘤患者。納入標準：①經病理檢查確診為腦膠質瘤；②術前未接受過放療、化療；③均符合手術治療指征，如未合并進行性顱內壓增高及進行性神經功能損傷，機體一般狀況良好；④病歷資料完整。排除標準：①合并中樞神經系統疾病；②過敏體質；③合并凝血功能、肝腎功能嚴重障礙；④二次手術。依據納入和排除標準，本研究共納入104 例腦膠質瘤患者，依據手術方法的不同分為顯微組（n=53）和傳統組（n=51），傳統組患者給予傳統外科手術，顯微組患者給予顯微外科手術。顯微組中，男39 例，女14 例；年齡11～37 歲，平均（20.35±4.87）歲；病程1～12 個月，平均（4.96±1.02）個月；病理學分級：Ⅰ～Ⅱ級45 例，Ⅲ～Ⅳ級8 例。傳統組中，男35 例，女16 例；年齡13～36歲，平均（21.34±5.76）歲；病程1～13 個月，平均（5.02±1.24）個月；病理學分級：Ⅰ～Ⅱ級45 例，Ⅲ～Ⅳ級6 例。兩組患者性別、年齡、病程和病理學分級比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均于術前根據影像學結果確定腫瘤位置，根據腫瘤定位采用不同手術入路。傳統組患者給予常規開顱去骨瓣減壓手術治療：患者取平臥位，常規消毒鋪巾，切口周圍皮膚注射生理鹽水，止血，切開帽狀腱膜，掀起頭皮，剝離骨膜，利用牽開器將頭皮牽開，電鉆鉆孔，骨臘止血，在兩孔之間用線鋸或開顱鋸鋸開顱骨，去骨瓣減壓，采用咬骨鉗修整骨顱邊緣，剪開腦膜，并采用明膠海綿壓迫止血，將腫瘤或血腫切除。最后取出棉片，放置引流管，縫合切口。顯微組患者給予顯微外科手術：常規開顱方法同傳統組，開顱后顯露硬腦膜，剪開硬腦膜并在顯微鏡下放大3～15 倍進行手術操作，手術操作同傳統組。

1.3 觀察指標和評價標準

①采用神經腫瘤評價標準（response assessment in neuro-oncology，RANO）[5]評估兩組患者的臨床療效：顯效，腫瘤病灶完全切除，頭痛、意識障礙等癥狀完全消失，顱內壓及神經功能等指標趨于正常；有效，腫瘤病灶體積縮小﹥50%，頭痛、意識障礙等癥狀減輕，顱內壓及神經功能等指標趨于正常；無效，腫瘤病灶體積縮小≤50%，病情無好轉或加重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②術前和術后6 個月，采用正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 檢查評估兩組患者大腦皮層血流灌注情況，PET/CT 檢查前靜脈注射13氮-氨水（13N-NH3）700～900 MBq，患者取仰臥位，設置掃描參數：矩陣128×128，截止頻率0.40，重建層厚2.4 mm，發射采集20 min 后穿透采集5 min，比較兩組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值。③術前和術后6個月，采用日常生活能力量表（ability of daily living，ADL）[6]評估兩組患者的生活能力，ADL 量表共包括14 個條目，每個條目評分1～4 分，總分14～56 分，﹥16 分即存在不同程度日常生活能力下降。④術前和術后6 個月，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]評估兩組患者的神經功能，NIHSS 量表共包括5 個條目，總分42 分，評分越低表示患者的神經功能越好。⑤比較兩組患者的并發癥發生情況，包括術后再出血、切口感染、偏癱。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

顯微組患者治療總有效率為90.57%（48/53），高于傳統組患者的74.51%（38/51），差異有統計學意義（χ2=4.682，P=0.030）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血流灌注情況的比較

術前，兩組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。術后6 個月，兩組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值均高于本組術前，且顯微組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值高于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者大腦皮層13N-NH3標準攝取值的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P<0.05

組別顯微組（n=53）傳統組（n=51）術前0.96±0.13 0.98±0.14術后6個月2.96±0.54*1.63±0.22*t值P值0.755 0.452 16.331<0.01

2.3 生活質量和神經功能的比較

術前，兩組患者ADL、NIHSS 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后6 個月，兩組患者ADL、NIHSS 評分均低于本組術前，顯微組患者ADL、NIHSS 評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者ADL、NIHSS 評分的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

顯微組患者的并發癥總發生率為11.32%（6/53），低于傳統組患者的27.45%（14/51），差異有統計學意義（χ2=4.354，P=0.037）（表4）。兩組患者的并發癥經抗感染、止血等對癥處理后均緩解或痊愈。

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

手術、手術聯合術后放化療是目前臨床治療腦膠質瘤的常用有效手段，手術可盡可能地切除腫瘤病灶，以最小的腦功能障礙獲取最大的療效[8]。傳統外科手術雖可有效切除腫瘤，但由于單純依靠手術醫師的視覺來確定腫瘤與正常組織間的界限，無法確保完全切除膠質瘤組織，且可能導致腫瘤復發。腫瘤復發是導致患者預后差的主要原因[9]。傳統外科手術還易影響患者的正常腦組織，特別是腦功能區的組織過度切除或損傷，進而影響患者的神經功能，遺留較為嚴重的神經功能障礙[10]。此外，由于傳統外科手術治療腦膠質瘤所需的手術視野較寬泛，需充分暴露膠質瘤中心及四周浸潤部分，故常進行顱腦開窗手術，不僅手術創面較大，且正常腦組織也會在術中長時間暴露。

近年來，隨著顯微外科手術技術的不斷進步與發展，包括腦膠質瘤在內的多種微創腦腫瘤手術逐漸應用于臨床[11]。顯微外科手術僅可充分利用面積有限的骨窗完成對腫瘤組織的充分暴露與精準切除，減少正常腦組織的無效暴露，還能保留鄰近腫瘤的正常腦組織的完整性與神經功能，明顯提高患者的術后生活質量[12-13]。本研究結果顯示，顯微組患者治療總有效率為90.57%，高于傳統組患者的74.51%；顯微組患者的并發癥總發生率為11.32%，低于傳統組患者的27.45%，說明顯微外科手術治療療效更佳，可降低并發癥發生率。但Teping 等[14]研究發現，顯微外科手術和傳統外科手術治療腦膠質瘤的并發癥發生率無明顯差異，與本研究報道不符。這可能與操作者技術、納入病例數及患者自身體質等因素有關。

膠質瘤手術的原則是在保存患者神經功能的前提下，最大限度地切除腫瘤，并將患者的術后生活質量放在首位[15]。因此，保護神經功能對腦膠質瘤患者有重要作用。腦血流灌注顯像通過測量局部腦灌注情況，了解其生理功能、能量代謝情況，對腦缺血診斷及治療均具有重要意義，長期低灌注可導致腦梗死。本研究中，術后6 個月，兩組患者的大腦皮層13N-NH3標準攝取值、ADL 評分及NIHSS 評分均有改善，但顯微組患者的改善效果更佳。這可能是因為顯微外科手術可將術野放大，照明充足，可更準確、清晰地辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周組織水腫帶和正常腦組織，可將腫瘤組織和癌旁組織分離，最大限度地暴露神經；同時可分辨、保護重要引流靜脈，區分腫瘤供血動脈和包繞、穿行腫瘤的正常動脈及分支[16-17]。表明顯微外科手術在改善腦膠質瘤患者神經功能、血流灌注，提高日常生活能力方面效果顯著。

綜上所述，顯微外科手術治療腦膠質瘤療效顯著，可改善患者的神經功能，更有利于患者術后大腦皮層血流灌注的恢復，提高日常生活能力。