IMB模型在預防老年髖關節置換患者圍手術期深靜脈血栓中的研究

鄒佳利,李澤輝,何盈盈,莫 林,金 艷

1.宜賓市第二人民醫院,四川宜賓 644000;2.昆明市延安醫院,云南昆明 650000

隨著人口老齡化的發展,髖部疾病患病率逐年增加,髖關節置換手術需求量隨之增長[1]。受髖部損傷、手術、制動等因素的影響,深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖關節置換患者圍手術期的常見并發癥[2]。若不采取預防措施,髖關節置換患者術后DVT發生率可達50%～80%,可能會導致肺、腦栓塞等嚴重后果,已成為一項全球性的公共衛生問題[3-4]。目前DVT防護研究多以醫護人員為主導,忽視了患者的主體作用,導致其警覺性較低,影響了DVT預防的有效性[5]。信息-動機-行為(information-motivation-behavioral,IMB)模型以信息、動機、行為技巧概括個體行為轉變的復雜過程,且強調心理動機的中介作用[6]。研究[7-8]指出,信息、動機、預防技巧是DVT防控行為形成的正向因素,該模型能夠促進內在意識向外在行為的有效轉化,提高患者DVT預防行為的依從性。因此,本研究探討以IMB模型為指導的DVT預防方案在髖關節置換患者中的應用,以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 干預方法

兩組患者均實施髖關節置換圍手術期預防DVT的常規護理:采用Caprini量表評估DVT風險;監測患者下肢循環、活動度等,囑患者多飲水、飲食清淡,早期活動;遵醫囑皮下注射低分子肝素。干預組在常規護理的基礎上實施基于IMB模型的DVT干預。

1.2.1干預前準備

1.2.1.1 組建多學科研究小組

多學科研究小組共有8名成員。2名骨科主治醫師負責開具相關醫囑并提供健康咨詢;2名康復師負責為患者制定早期活動計劃和方法指導;2名主管護師與1名研究者為患者執行預防醫囑、監督患者預防措施的執行情況、提供基礎預防指導和DVT預防信息;1名心理咨詢師指導研究者制定動機性訪談提綱并實施。干預前對研究小組就IMB模型的概念及干預實施內容、目的等進行同質化培訓。

1.2.1.2 制定髖關節置換圍手術期DVT預防指導手冊

研究者提煉相關共識及證據總結[10-11]等條目整理成髖關節置換圍手術期DVT預防指導手冊,研究小組進行審閱修訂。最終形成的手冊內容包括DVT基本知識、預防的重要性、早期活動、基礎預防、物理預防和藥物預防6個模塊。

1.2.1.3 劃分干預階段

依據美國胸科醫師協會第9版指南推薦的DVT風險評估時機,將本研究的干預階段劃分為第1階段(入院24 h內)、第2階段(入院24 h后至術前)以及第3階段(手術當天至出院)。

1.2.1.4 擬定動機性訪談提綱

動機性訪談是IMB模型中常用的動機激發技術[12]。本次研究小組參考Rahaghi等[13]提出的動機性訪談原則,結合訪談主題擬定訪談提綱,見表1。

表1 不同階段的動機性訪談提綱

1.2.2干預實施

基于IMB模型的信息、動機、行為技巧3項要素,制定髖關節置換圍手術期3個階段的DVT預防干預內容,見表2。小組成員按照任務分工,以手冊、視頻、口頭講解、“一對一”指導訓練等輔助方式完成相應的干預措施。

表2 基于IMB模型的DVT預防干預內容

1.3 評價指標

1.3.1術后DVT發生率

研究者于術后1周采用雙下肢彩色多普勒篩查兩組患者的DVT發生情況。該檢查靈敏度和特異度較高,而且無創、操作簡便,是診斷下肢DVT的首選方式[14]。

1.3.2D-二聚體濃度

入院第2天和術后1周,由研究者收集兩組患者血標本并檢測其D-二聚體濃度,該指標是臨床常用的DVT檢驗標志物,可用于預測血液黏滯度的變化及輔助篩查DVT。

1.3.3骨科患者DVT知信行調查表

研究者于兩組患者入院第2天和術后1周發放骨科患者DVT知信行調查表。該調查表由尤偉方[15]設計,包括知識、信念、行為3個維度,39個條目。其中,知識維度有25個條目,選項為“是”“否”“不清楚”,答案正確計1分,答錯或“不清楚”計0分,得分區間為0～25分。信念、行為維度為Likert 5級計分法,從“非常同意”至“非常不同意”賦值5～1分。其中信念維度12個條目,得分區間為12～60分;行為維度2個條目,得分區間為2～10分。該量表可分維度計分,總分區間為14～95分,得分越高代表患者DVT預防的知信行水平越高。該量表信效度良好,在髖關節置換患者中的Cronbach's α系數為0.8。

1.3.4雙下肢周徑差

骨科主管護師在患者入院第2天、術后第1天、術后第3天、術后第5天、術后第7天測量并收集患者的髕骨上周徑差和髕骨下周徑差。雙下肢周徑差是腫脹肢體和無癥狀肢體相減得到的差值,差值越小表示腫脹癥狀越輕。該指標可以用以觀察下肢的腫脹程度,對預警DVT形成有重要提示意義[16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據分析,計數資料以頻數或百分比(%)描述,采用2檢驗。計量資料先進行正態檢驗,若呈正態分布則采用獨立樣本t檢驗,以均數±標準差進行描述;非正態分布則進行Mann-WhitneyU秩和檢驗,以中位數和四分位間距M(P25,P75)進行描述。重復測量數據采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表3。

表3 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者DVT發生率比較

實施干預后,干預組DVT發生率低于對照組,但比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 干預后兩組患者DVT發生情況比較 例(%)

2.3 兩組患者干預前后D-二聚體濃度比較

實施干預后,干預組D-二聚體低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者干預前后D-二聚體濃度比較 mg/L

2.4 兩組患者干預前后骨科患者DVT知信行得分比較

干預組干預后DVT知信行總分及各維度得分及干預前后差值均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者干預前后DVT知信行得分比較

2.5 兩組患者不同時間點的雙下肢周徑差比較

重復測量方差分析結果顯示:兩組患者的髕骨上、下周徑差的時間主效應、交互效應、干預主效應差異有統計學意義(P<0.05),見表7、表8。

表7 兩組患者不同時間點的髕骨上周徑差比較 cm

表8 兩組患者不同時間點的髕骨下周徑差比較 cm

3 討論

3.1 基于IMB模型的DVT預防干預能夠降低髖關節置換患者的術后DVT發生率

本研究結果顯示,對照組DVT發生率為9.76%,低于宋凱等[17]調查的髖關節置換患者DVT發生率(10.70%),可能與醫院內DVT預防理念逐步深化有關。干預組DVT發生率低于對照組,說明本干預措施在降低DVT發生率方面有一定效果。但兩組患者DVT發生率差異比較不具有統計學意義(P=0.124),可能與研究樣本量較少有關。DVT是在多因素條件下形成的,圍手術期對髖關節置換患者實施聯合預防可彌補單一措施的局限性,提高預防效果[18]。為改善患者依從性,本研究將DVT預防的基礎、物理、藥物預防措施與IMB模型有機結合,在不同階段循序漸進地為患者提供相關信息,促進其個人態度傾向轉變,進行綜合預防措施的方法指導,從而能夠直接驅動預防行為的產生,保證了干預實施的連貫性,有利于各項預防措施的充分落實。

3.2 基于IMB模型的DVT預防干預能夠降低D-二聚體濃度

本研究結果顯示:干預后干預組患者的D-二聚體濃度低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于IMB模型的DVT預防干預可改善血液高凝狀態,效果優于常規護理。研究[19]指出,動機是行為改變的重要先決條件,圍手術期盡早采取DVT預防措施可縮短血漿凝血活化時間,改善血液高凝狀態。受IMB模型啟發,本研究及時發掘患者內心的阻礙和促發因素,入院早期即開始讓患者認識到DVT預防的必要性,驅動患者轉變心理傾向。同時,將DVT預防宣教的窗口往前移,幫助患者形成DVT預防的思維,使其盡早進入疾病預防的預警狀態,滿足了IMB模型中的信息支持。在動機和信息要素的激活作用下,為患者提供可操作的客觀技能,使其能夠盡早地采取聯合預防措施,保證了各項預防措施應用的及時性,從而早期抑制凝血功能亢進,改善其圍手術期血液的高凝狀態。

3.3 基于IMB模型的DVT預防干預能夠提高患者DVT預防的知信行水平

本研究結果顯示,術后1周,干預組知識、信念、行為各維度得分及總分均高于同期對照組,差異有統計學意義(P<0.05),說明應用基于IMB模型的DVT預防干預能夠提高患者對疾病的了解程度,增強DVT預防的信念,提升患者預防行為的表現。IMB模型中,知識、動機、行為技巧3個變量并不是獨立存在的,而是互為關聯,正向作用于個體的預防行為[20]。信息是預防行為產生和維持的前提條件[21],考慮到老年患者存在記憶力減退,自主學習能力下降等特點[22],本研究結合指導手冊、視頻等多種途徑為患者呈現更加具象化的預防知識,并在后期為患者進行知識鞏固,增進了患者對DVT的理解。動機方面,考慮到患者可能會因為骨折帶來的損失采取消極的應對方式,本研究通過個體化的風險分析和群體化的交流為患者增加社會支持因素,激發其學習主動性,改變了患者處于被動接受的局面。當患者的認知結構初具成型,個人態度傾向有所轉變,在此基礎上進行客觀的方法指導,可有效促進預防行為的轉化。

3.4 基于IMB模型的DVT預防干預對能夠改善下肢腫脹癥狀

本研究的重復測量方差分析發現:兩組下肢周徑差在時間主效應、交互效應、干預主效應差異均有統計學意義(P<0.05),提示應用基于IMB模型的DVT預防干預能夠減輕下肢腫脹癥狀,效果優于常規護理。早期活動和逐級加壓彈力襪均能夠促進血液循環,減輕腫脹癥狀[23]。然而,常規的口頭宣教在改善患者自主預防行為方面收效甚微。IMB模型將動機要素分為個人動機和社會動機,本研究通過動機性訪談幫助醫護人員定向強化患者的自主預防信念,激發患者個人主觀能動性。此外,為加強物理預防的維持效果,本研究為患者增加群體化交流,以營造積極的疾病自主管理氛圍,提高了患者的主觀能動性。在個人動機和社會動機共同支持下,小組成員依據任務分工對患者進行彈力襪、早期活動的方法指導和行為監督,有助于患者的預防行為更加規范,保證了物理預防措施的實施效果。充分發揮早期活動及逐級加壓彈力襪的效應,減少靜脈血液淤積,促進淋巴回流,從而達到緩解下肢腫脹的目的。