肌肉力矩平衡重建技術(shù)矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的術(shù)后1年臨床療效觀察

魏綿興 張翀 石冰 李承浩

口腔疾病防治全國重點實驗室 國家口腔醫(yī)學中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

唇裂是臨床上最常見的先天畸形之一，目前以修復性手術(shù)為主要治療方式[1]。唇裂整復術(shù)可在一定程度上對鼻畸形進行初期矯正，但在生長發(fā)育過程中，常常會發(fā)生鼻翼塌陷、鼻小柱偏曲等現(xiàn)象，即唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形，需二次手術(shù)來糾正[2-3]。由于一期整復手術(shù)時患者年齡較小，加之患兒局部組織先天發(fā)育不全，多處解剖標識難以識別，常無法確保完全的解剖復位[4]。即使裂隙順利關(guān)閉，患側(cè)局部組織的生長發(fā)育仍然滯后，唇裂伴有的骨、軟骨發(fā)育異常隨著年齡增長越發(fā)明顯[5]。近年來，一些學者[6-7]認為，除了鼻軟骨發(fā)育不對稱、骨性基底發(fā)育不良等因素外，唇鼻周圍肌肉作為一個力學作用的整體，肌肉之間相互作用的平衡力破壞也是產(chǎn)生唇裂術(shù)后鼻唇畸形的重要因素。但就目前而言仍缺乏確切、穩(wěn)定有效的手術(shù)方案，其根本原因在于裂隙破壞了頜骨和肌肉的對稱性，按傳統(tǒng)方式單次手術(shù)難以重建面中線的平衡與穩(wěn)定，隨著后期自然的生長和發(fā)育，患者鼻唇部畸形附著的肌肉會產(chǎn)生持續(xù)性的牽拉，難以達到穩(wěn)定的遠期效果，這是影響唇腭裂序列治療效果的重要原因之一[8-10]。

為重建患者面部的力學平衡，恢復鼻部立體結(jié)構(gòu)，本研究介紹一種新的單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的修復方法，該方法是受到雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形更容易對稱性修復的啟發(fā)，按照雙側(cè)唇裂的肌肉重建方式，通過獲得相同長度的肌肉，對單側(cè)唇裂患者的口輪匝肌進行整復，并在此基礎上聯(lián)合鼻內(nèi)固定方法修復鼻畸形，以重建唇鼻部肌肉環(huán)形系統(tǒng)力矩平衡，實現(xiàn)對鼻畸形的功能性矯正[11-12]。本研究同時通過隨訪評估此方法術(shù)后1 年的修復效果，為唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復及口周肌力平衡的恢復提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取在四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科接受肌肉力矩平衡重建技術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)方法修復二期鼻畸形的40 例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者為研究對象。40 例患者中，男24例，女16例；年齡4~28 歲，平均18.4 歲；單側(cè)完全性唇裂繼發(fā)鼻畸形16 例，單側(cè)完全性唇裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形10 例，單側(cè)完全性唇腭裂繼發(fā)鼻畸形6 例，單側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂繼發(fā)鼻畸形8例。所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成。每位患者均在術(shù)后開始佩戴鼻模，佩戴時間為6個月。本研究經(jīng)四川大學華西口腔醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集所有患者術(shù)前、術(shù)后即刻（術(shù)后7 d）、術(shù)后1年鼻部仰面二維照片，分析裂隙側(cè)和非裂隙側(cè)的對稱性，比較肌肉力矩平衡重建患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性變化。以兩側(cè)鼻翼曲點連線作為水平參考線，使用以下7個鼻部測量指標評估鼻部對稱性（圖1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar angle，CA）：鼻小柱中線與水平參考線在裂隙側(cè)的交角。2）鼻翼切線角（alar rim an‐gle，ARA）：鼻翼緣的切線與水平參考線之間的交角。3）鼻底寬度比（alar base width ratio，ABWR）：以同側(cè)鼻小柱基點至鼻翼曲點間的水平距離作為該側(cè)的鼻底寬度（alar base width，ABW），裂隙側(cè)ABW 與非裂隙側(cè)ABW 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即ABWR。4）鼻孔寬度比（nostril width ratio，NWR）：以同側(cè)鼻孔最內(nèi)側(cè)點和最外側(cè)點間的水平距離作為該側(cè)的鼻孔寬度（nostril width，NW），裂隙側(cè)NW 與非裂隙側(cè)NW 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即為NWR。5）鼻孔高度比（nos‐tril height ratio，NHR）：以同側(cè)鼻孔最高點到鼻孔最低點的垂直距離作為該側(cè)的鼻孔高度（nostril height，NH），裂隙側(cè)NH 與非裂隙側(cè)NH 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）即為NHR。6）鼻翼切線角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙側(cè)ARA與非裂隙側(cè)ARA 的比值（裂隙側(cè)/非裂隙側(cè)）。7）鼻孔形狀（nostril shape，NS）：即鼻孔長寬比，同側(cè)鼻孔高度與同側(cè)鼻孔寬度的比值。所有患者照片由同一名研究者使用Adobe Photoshop 2020 軟件重復測量3次，每次間隔3周，取平均值。

圖1 鼻部二維測量指標Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 肌肉力矩平衡重建技術(shù)

肌肉力矩平衡重建的設計見圖2。

圖2 力矩平衡肌肉重建技術(shù)設計圖Fig 2 The design of the muscular force balance reconstruction technique

1.3.1 手術(shù)切口的設計 確定裂隙兩側(cè)鼻小柱基點與唇峰點、人中切跡點、鼻小柱中點、兩側(cè)鼻翼基點和口角點的位置，根據(jù)非裂隙側(cè)口角到同側(cè)鼻翼基點的距離來定點裂隙側(cè)鼻翼基點到同側(cè)口角距離，以保證兩邊的口輪匝肌力矩一致。

1.3.2 解剖并縫合口輪匝肌和重建唇珠 沿干濕唇交界切開紅唇，解剖暴露錯位縫合的口輪匝肌。解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側(cè)口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側(cè)力矩相等，將非裂隙側(cè)淺層的多余肌肉沿非裂隙側(cè)人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側(cè)旋轉(zhuǎn)。在中線對位縫合兩側(cè)力矩相等的深層口輪匝肌，保證唇中線兩側(cè)整體肌力平衡，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮層縫合，形成人中嵴與人中凹。將非裂隙側(cè)肌肉瓣旋轉(zhuǎn)于裂隙側(cè)肌肉下緣充填凹陷，重建唇珠。

1.3.3 鼻部皮膚切口 從裂隙側(cè)鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側(cè)鼻底延伸，視裂隙側(cè)鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側(cè)鼻底水平切口長度，形成類C形皮膚切口。

1.3.4 解剖裂隙側(cè)鼻翼軟骨 按設計的手術(shù)切口[13]切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起覆蓋鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮膚層，完整暴露裂隙側(cè)鼻翼軟骨中間腳、外側(cè)腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側(cè)軟骨下緣的連接。

1.3.5 懸吊鼻翼軟骨 將患側(cè)鼻翼軟骨充分游離后，將鼻翼軟骨外側(cè)腳的中外1/3 與同側(cè)鼻上外側(cè)軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨中間腳與對側(cè)鼻翼軟骨中間腳對稱縫合。

1.3.6 解剖與縫合 鼻周圍肌肉解剖兩側(cè)鼻翼基部深面肌肉，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基部外展和下吊的程度，將患側(cè)鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側(cè)力矩相等，對應調(diào)整非裂隙側(cè)鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側(cè)鼻翼基部。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。使用配對樣本t檢驗比較不同時間點的測量結(jié)果。

2 結(jié)果

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性比較見表1、圖3。

表1 力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年鼻部對稱性比較Tab 1 Comparison of nasal symmetry before surgery， immediately after surgery and 1 year after surgery by the muscular force balance reconstruction technique

圖3 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年的鼻部形態(tài)對比Fig 3 Comparison of nasal morphology before surgery, immediately after surgery and 1 year after surgery

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后即刻與術(shù)前相比，CA、ARA、ABWR、NWR、NHR、ARAR、NS的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術(shù)后即刻CA、NHR、ARA、ARAR、NS 大于術(shù)前，ABWR、NWR小于術(shù)前。

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后即刻與術(shù)后1年相比，ABWR、NHR和NS的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

力矩平衡肌肉重建技術(shù)術(shù)后1 年與術(shù)前相比，CA、ABWR、NHR、裂隙側(cè)NS 的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形是一種典型的非對稱術(shù)后畸形，唇裂引起的口輪匝肌斷裂會導致唇中線兩側(cè)肌肉力量差異，健側(cè)肌肉牽拉及患側(cè)鼻檻發(fā)育不良，從而引起鼻中隔發(fā)育偏曲及鼻小柱歪斜，最終導致相應的鼻唇畸形[9,14]。目前，傳統(tǒng)單側(cè)唇裂術(shù)式在進行唇鼻肌肉的松解和復位時常使用軟骨移植以及增減軟組織量的手段，注重關(guān)閉裂隙側(cè)的缺損。這樣的操作更傾向于恢復肌肉連續(xù)性而非功能性重建，但并未建立鼻小柱中線兩側(cè)肌肉系統(tǒng)（即裂隙側(cè)肌肉與非裂隙側(cè)肌肉）的力矩平衡[13,15]。因此，傳統(tǒng)術(shù)式并不容易維持穩(wěn)定的術(shù)后結(jié)果，復發(fā)和術(shù)后畸形頻繁發(fā)生，術(shù)后常常很難達到滿意的效果。

隨著唇裂繼發(fā)鼻唇畸形診療技術(shù)取得巨大的進展，許多改進方法相繼涌現(xiàn)：例如Z-plasty 技術(shù)通過調(diào)整唇部組織的對稱性來改善鼻孔的不對稱；下唇Abbe 皮瓣、人中區(qū)皮瓣、鼻部旋轉(zhuǎn)交叉推進瓣法矯正鼻唇部畸形。Lewis 等[16]采用前庭軟骨聯(lián)合內(nèi)部皮瓣，向鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳雙向推進，以修復唇裂繼發(fā)鼻畸形，獲得持久的修復效果。Zhou 等[17]使用切塊的肋軟骨進行唇、鼻和牙槽畸形一期矯正，患者的外貌均有所改善。該方法被認為對繼發(fā)性單側(cè)唇裂唇鼻畸形患者有效且可靠。然而，這些技術(shù)主要關(guān)注恢復鼻唇肌肉的完整性，并在此基礎上重建和調(diào)整鼻部亞單位。肌肉力量失衡的問題仍未得到根本解決。即使有鼻模等輔助措施的幫助，術(shù)后結(jié)果也難以維持，畸形的發(fā)生率仍然很高。

為解決單側(cè)唇裂術(shù)后肌力難以平衡重建的問題，本團隊提出了一種新的肌肉重建方法，即肌肉力矩平衡重建，并聯(lián)合鼻內(nèi)固定術(shù)恢復與固定患側(cè)鼻翼。與傳統(tǒng)肌肉重建方法相比，不再將肌肉縫合處即支點位置定位在裂隙側(cè)，而重新改變支點位置于面中線處，變非等力矩作用力為等力矩作用力。其核心目的在于改善唇鼻部肌肉結(jié)構(gòu)的不平衡，通過長期平衡的肌肉力的作用以及上唇功能運動，改變由于肌肉偏側(cè)支點產(chǎn)生的不平衡力的牽拉造成的鼻中隔兩側(cè)軟硬組織發(fā)育不平衡，減緩或恢復肌肉和骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)不對稱和生長不平衡。本團隊前期使用計算機輔助分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)肌肉力重建方式相比，力矩平衡重建后肌肉產(chǎn)生的力的大小出現(xiàn)較大差異，這一分析支持唇鼻肌肉環(huán)力矩平衡重建的可行，并已在一期唇裂中收獲了較好的術(shù)后效果[10]。

此外，在之前的研究中，本團隊對采用這種新型重建方法的唇裂術(shù)后鼻唇畸形患者進行了鼻部對稱性分析，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式能夠較好地糾正術(shù)前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙側(cè)較寬的鼻底、鼻翼軟骨的塌陷等，并保留較穩(wěn)定的術(shù)后短期效果[18]。但該研究未進行遠期效果的觀察，因此，本研究比較了采用肌肉力矩平衡重建術(shù)的患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 年鼻部對稱性變化，結(jié)果顯示術(shù)后1 年ABWR、NHR、NS 等不協(xié)調(diào)均得到改善，提示鼻部對稱性明顯改善且能保持。這表明本手術(shù)方法在重建口輪匝肌力平衡方面具有潛力。

綜上，本研究表明，力矩平衡重建術(shù)在恢復肌肉系統(tǒng)力量平衡方面具有良好的潛力。在今后的研究中，仍需與傳統(tǒng)術(shù)式的遠期效果進行比較，以確定這種肌肉力矩平衡重建技術(shù)對于鼻部對稱性改善效果的穩(wěn)定性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。