基于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一院多區(qū)學(xué)科布局設(shè)置研究*

——石函寧 徐道亮 李小芳 趙 曼 周 靜 宋 慧

2021年6月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)),明確支持部分實(shí)力較強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)。2022年,國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021-2025年)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕3號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)和《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕7號(hào)),都特別強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院分院區(qū)概念、設(shè)置規(guī)范和管理要求。以“一院多區(qū)”的模式,加快優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡分布,充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動(dòng)作用,提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和服務(wù)水平,已經(jīng)成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新的形式。然而,一院多區(qū)在管理層面也面臨差異化的挑戰(zhàn)[1-3],如何避免院區(qū)間內(nèi)耗,補(bǔ)短板,錯(cuò)位發(fā)展以及打造學(xué)科高峰,形成特色鮮明的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是亟待解決的重要問(wèn)題。本研究旨在根據(jù)政策導(dǎo)向,結(jié)合區(qū)域資源配置及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況,構(gòu)建一院多區(qū)學(xué)科布局設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算,科學(xué)規(guī)劃分院區(qū)學(xué)科布局,為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供決策依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為省內(nèi)某三甲醫(yī)院,該院連續(xù)4年國(guó)考成績(jī)A+,2022年度開放床位2 440張,年門診量180萬(wàn)余人次,年出院患者14萬(wàn)余人次,平均住院日6.06天,床位使用率110.86%,床位需求函數(shù)R值1.43。醫(yī)院地理位置處于市中心,人流量大,交通頻繁擁堵,需要分院區(qū)分流患者。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法 圍繞人才儲(chǔ)備、醫(yī)療質(zhì)量、資源調(diào)配、文化建設(shè)、政策支持、成本控制、財(cái)務(wù)管理、社會(huì)效益等主題,查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)參考國(guó)家、省、市高質(zhì)量發(fā)展、分院區(qū)建設(shè)等相關(guān)政策文件,并結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)營(yíng)指標(biāo),初步擬定一院多區(qū)學(xué)科設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和67個(gè)三級(jí)指標(biāo)。文獻(xiàn)檢索結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 一院多區(qū)文獻(xiàn)主題方向及分類統(tǒng)計(jì)

1.2.2 德爾菲法 (1)遴選咨詢專家。本函詢專家為政府衛(wèi)生行政管理者、醫(yī)院高層管理者、中層管理者以及臨床科室主任,碩士及以上學(xué)歷,中級(jí)及以上職稱,了解醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及一院多區(qū)內(nèi)容。共邀請(qǐng)15人,且15人均完成了兩輪咨詢。

(2)編制專家函詢表。根據(jù)初步擬定的一院多區(qū)學(xué)科設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,設(shè)計(jì)專家函詢表。內(nèi)容包括函詢目的、問(wèn)題說(shuō)明與指標(biāo)涵義、專家評(píng)價(jià)四部分內(nèi)容。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法按重要性賦值,其中1分代表最不重要,5分代表最重要。

(3)專家咨詢。于2022年6月-8月通過(guò)電子郵件進(jìn)行兩輪咨詢。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢,專家意見(jiàn)基本趨于一致。專家建議增加、修改或刪除的指標(biāo),經(jīng)過(guò)討論后予以修改或刪除。

1.2.3 AHP-CRITIC組合賦權(quán)法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù) 利用1～9標(biāo)度法分別對(duì)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)兩兩比較評(píng)價(jià),構(gòu)建判斷矩陣;基于矩陣計(jì)算指標(biāo)權(quán)重,一致性比率CR分別為0.0516、0.0077、0.0693,<0.1,權(quán)重均通過(guò)一致性檢驗(yàn)。采用CRITIC法,根據(jù)指標(biāo)差異和變異性大小計(jì)算三級(jí)權(quán)重。

1.2.4 各學(xué)科得分測(cè)算 基于一院多區(qū)學(xué)科設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,通過(guò)政府門戶網(wǎng)站和該院數(shù)據(jù)庫(kù)收集2021年指標(biāo)數(shù)據(jù),將指標(biāo)值與三級(jí)指標(biāo)權(quán)重相乘,學(xué)科得分為所有指標(biāo)值與權(quán)重乘積的求和值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定性資料采用例數(shù)(率)進(jìn)行描述。采用K-means聚類分析,按指標(biāo)得分對(duì)全院臨床科室進(jìn)行細(xì)分,通過(guò)二級(jí)指標(biāo)匯總?cè)∑骄?對(duì)分類后的各類臨床科室的特征進(jìn)行描述,確定優(yōu)先推薦到分院區(qū)發(fā)展的學(xué)科。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次函詢共有15位專家,平均年齡(47.0±6.3)歲,平均工作年限(19.0±3.2)年,其中,高級(jí)職稱12人(占80%)、研究生學(xué)歷10人(占67%);從事管理崗位11人(占73%)。

2.2 專家咨詢可靠性

第一輪問(wèn)卷回收率100%,專家協(xié)調(diào)程度0.29,剔除了重復(fù)性指標(biāo),包括人才培養(yǎng)計(jì)劃、遞進(jìn)干部、中高級(jí)職稱占比、新院區(qū)所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)該專科數(shù)量;剔除重要程度不高的指標(biāo),如專利獲取數(shù)量、患者滿意度;剔除難以定量的指標(biāo),如住院病人疑難程度(CMI值)、專科醫(yī)療水平;剔除無(wú)法細(xì)分到專科的指標(biāo),如突發(fā)公共衛(wèi)生事件儲(chǔ)備物資、負(fù)壓床位數(shù)。第二輪問(wèn)卷回收率100%,協(xié)調(diào)程度0.18,低于第一輪,專家意見(jiàn)一致性較高,可采納第二輪問(wèn)卷結(jié)果。兩輪問(wèn)詢,最終共設(shè)立3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及54個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.3 指標(biāo)體系及權(quán)重

一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)AHP權(quán)重系數(shù)、三級(jí)指標(biāo)CRITIC權(quán)重系數(shù)以及指標(biāo)最終權(quán)重系數(shù)詳見(jiàn)表2。

表2 一院多區(qū)學(xué)科布局設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.4 學(xué)科得分結(jié)果

基于指標(biāo)體系,結(jié)合科室實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)測(cè)算各臨床學(xué)科得分,婦產(chǎn)科、介入放射科、普外胃腸外科等科室得分較高,設(shè)立在新院區(qū)更有助于整體發(fā)展。內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、臨床心理科等科室得分較低,相對(duì)不適合在新院區(qū)設(shè)立。詳見(jiàn)表3。

表3 一院多區(qū)學(xué)科布局設(shè)置評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5 聚類分析結(jié)果

2.5.1 K-means聚類結(jié)果 采用K-means法,對(duì)各臨床科室指標(biāo)得分細(xì)分為四個(gè)類別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ),詳見(jiàn)圖1。

圖1 K-means聚類四象限圖

2.5.2 四類科室特征分析 Ⅰ類科室基本符合新院區(qū)科室布局設(shè)計(jì)需求。Ⅱ類科室指南標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)、科室資源使用程度均有所不足。Ⅲ類科室在指南標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)、科室資源使用程度、區(qū)域醫(yī)療能力提升程度上不適合在新院區(qū)布局。Ⅳ類科室在指南標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)、科室資源使用程度、區(qū)域醫(yī)療能力提升程度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力、整體患者服務(wù)水平提升程度等二級(jí)指標(biāo)上不及Ⅰ類科室,詳見(jiàn)圖2。

圖2 四類學(xué)科綜合評(píng)分雷達(dá)圖

3 討論

3.1 科學(xué)設(shè)立分院區(qū)學(xué)科布局對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義

《指導(dǎo)原則》中堅(jiān)持以人民健康為中心,以高質(zhì)量發(fā)展為主題,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。公立醫(yī)院合理配置新院區(qū)科室,不僅推動(dòng)實(shí)力醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源向外流動(dòng),而且為醫(yī)院自身高質(zhì)量擴(kuò)容提供充足空間。因此,在學(xué)科布局與設(shè)置方面,應(yīng)盡力發(fā)揮大型公立醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)與特色,既要做大、做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科,又要彌補(bǔ)弱勢(shì)學(xué)科的發(fā)展短板,努力形成新的增長(zhǎng)極[4]。本研究從宏觀政策、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平、人群醫(yī)療需求、醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略、新院區(qū)的功能定位、院內(nèi)各學(xué)科群運(yùn)營(yíng)能力等角度,通過(guò)德爾菲法構(gòu)建一院多區(qū)學(xué)科設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,具有一定的科學(xué)性。同時(shí),結(jié)合醫(yī)院學(xué)科實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)綜合測(cè)算,推選出適宜分院區(qū)發(fā)展的科室,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)一院多區(qū)的差異化競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展及優(yōu)質(zhì)資源的充分共享,也為醫(yī)院決策提供了重要參考。

3.2 一院多區(qū)科室布局設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

政策環(huán)境是一院多區(qū)科室布局設(shè)置的基礎(chǔ)要素,包括醫(yī)院床位、衛(wèi)技人員、平均住院日和住院疑難危重病種占比。這些指標(biāo)從一定程度上體現(xiàn)出政府在分院區(qū)準(zhǔn)入審核管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,也是醫(yī)院設(shè)立分院區(qū)的決定性因素。社會(huì)效益是一院多區(qū)科室布局設(shè)置的核心要素,涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力、整體患者服務(wù)水平提升程度、區(qū)域醫(yī)療能力提升程度和區(qū)域經(jīng)濟(jì)支持力度等。二級(jí)指標(biāo)中突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力權(quán)重系數(shù)較高,依據(jù)2022年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《〈綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范〉(局部修訂征求意見(jiàn)稿)》和《指導(dǎo)原則》,公立醫(yī)院分院區(qū)要加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè),發(fā)揮一院多區(qū)抗疫轉(zhuǎn)換功能,出現(xiàn)疫情時(shí)可立即轉(zhuǎn)換投入使用[5]。此外,二級(jí)指標(biāo)中區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力權(quán)重系數(shù)較高,在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力三級(jí)指標(biāo)中,新院區(qū)所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有專科與新院區(qū)平均距離、本院專科知名度權(quán)重系數(shù)較高,這與一院多區(qū)的根本目的相一致。分院區(qū)的開設(shè)不是簡(jiǎn)單的復(fù)制和規(guī)模擴(kuò)張,而是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡分布,因此在考慮分院區(qū)學(xué)科設(shè)置時(shí),需要充分考慮區(qū)域醫(yī)療資源的配置。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)二級(jí)指標(biāo)中科室資源使用程度、多學(xué)科協(xié)作程度權(quán)重系數(shù)較高。分院區(qū)科室設(shè)置,醫(yī)院要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并優(yōu)化軟硬件投入等,充分考慮投入規(guī)模和產(chǎn)出。各學(xué)科之間的依賴程度和配合程度,包括急會(huì)診、聯(lián)合搶救、聯(lián)合手術(shù)等,這也是分院區(qū)科室設(shè)置的重要因素。

K-means聚類分析也顯示,科室創(chuàng)新研究、區(qū)域經(jīng)濟(jì)支持程度、科室高級(jí)人才儲(chǔ)備情況等指標(biāo)數(shù)據(jù)區(qū)分度不大,不能在新院區(qū)科室布局上給出充分評(píng)價(jià)。因此,建議前期構(gòu)建指標(biāo)體系適當(dāng)降低科室創(chuàng)新研究、區(qū)域經(jīng)濟(jì)支持程度、科室高級(jí)人才儲(chǔ)備情況等二級(jí)指標(biāo)權(quán)重,重視指南標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)、科室資源使用程度、區(qū)域醫(yī)療能力提升程度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力等指標(biāo)[6-7]。

3.3 基于數(shù)據(jù)測(cè)算的分院區(qū)優(yōu)先推薦的學(xué)科分析

本研究結(jié)果表明,婦產(chǎn)科、介入放射科、普外胃腸外科適宜到分院區(qū)開設(shè),這些科室專科患者群體廣泛,看診量高、需求大;而內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、臨床心理科不適宜到分院區(qū)開設(shè),這些專科收治病種較狹窄,前期不易吸引患者前往,由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)推動(dòng)力弱,新院區(qū)對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科等配套設(shè)施需求高的科室可能力所不及。鄭健等學(xué)者在研究北京R醫(yī)院通州分院區(qū)時(shí),發(fā)現(xiàn)新院區(qū)適宜設(shè)立婦產(chǎn)生殖產(chǎn)前診療中心、腫瘤放化生物治療中心等學(xué)科[8],與本研究結(jié)果具有相似性。借由“同質(zhì)-差異-同質(zhì)”模式發(fā)展[5],建議前期布局患者群體面廣且非必要配套設(shè)備的科室入駐,后期可優(yōu)化特色專科布局。

3.4 本研究的局限性

第一,建立的指標(biāo)體系僅由一家醫(yī)院數(shù)據(jù)測(cè)算獲得,所得結(jié)果偏向性較大。第二,仍有部分實(shí)用指標(biāo)未被加入到指標(biāo)體系中測(cè)算,有待進(jìn)一步完善。其他醫(yī)院可以根據(jù)自身需求利用德爾菲法等方法對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行二次增減,再利用本研究的AHP-CRITIC法為指標(biāo)賦權(quán),最終獲取更加適用的特色指標(biāo)體系。

綜上,分院區(qū)的設(shè)立如果缺乏合理規(guī)劃,醫(yī)院將會(huì)形成簡(jiǎn)單重復(fù)的發(fā)展擴(kuò)張模式[9],將面臨管理難度大、運(yùn)營(yíng)成本高等難題[10]。通過(guò)構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)置一院多區(qū)的科室布局,探討分院區(qū)科室布局的優(yōu)勢(shì)及弱勢(shì),對(duì)于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要的借鑒意義。