新冠病毒核酸檢測(cè)篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

——謝 鵬

2020年4月以來(lái),我國(guó)新冠疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段。由于無(wú)癥狀感染者不表現(xiàn)出任何臨床感染癥狀,只有通過(guò)有效的核酸檢測(cè)才可發(fā)現(xiàn),故針對(duì)無(wú)癥狀感染者的診治和隔離等干預(yù)措施通常具有滯后性。因此,在常態(tài)化疫情防控中,一旦出現(xiàn)散發(fā)病例便立即采取大規(guī)模核酸采樣工作,以篩查無(wú)癥狀感染者,及時(shí)阻斷疫情傳播鏈。但隨著我國(guó)疫情防控經(jīng)驗(yàn)不斷積累、新冠病毒毒株轉(zhuǎn)變和居民主動(dòng)免疫水平持續(xù)提升等,盲目開(kāi)展核酸檢測(cè)既浪費(fèi)不必要的人力、財(cái)力和社會(huì)資源,又沖擊了正常社會(huì)生產(chǎn)秩序,影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展。對(duì)核酸檢測(cè)篩查工作進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),探究其成本花費(fèi)與效益,有助于提高核酸檢測(cè)篩查工作的成本效果與成本效益。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧構(gòu)建新冠疫情自然狀態(tài)下的Markov模型,借助Markov模型對(duì)全國(guó)8個(gè)地區(qū)新冠病毒核酸檢測(cè)篩查項(xiàng)目進(jìn)行成本效果與成本效益分析,評(píng)估其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值,旨在為優(yōu)化篩查策略提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

由于我國(guó)各省(自治區(qū)、直轄市)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、自然與人文環(huán)境、核酸檢測(cè)價(jià)格收費(fèi)各異,本研究按照能夠代表我國(guó)東部、中部、西部和東北部4大區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度,能夠反映我國(guó)南北方自然環(huán)境與氣候差異,核酸采樣方式、檢測(cè)結(jié)果不盡相同的原則,選取具有區(qū)域代表性的8個(gè)地區(qū),并以A～H命名。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2020年-2021年國(guó)家和地方政府、衛(wèi)生、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、財(cái)政等部門(mén)的官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)報(bào)告以及相關(guān)專業(yè)平臺(tái)、媒體公開(kāi)報(bào)道數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)立Markov狀態(tài)并構(gòu)建Markov模型 Markov模型是研究某系統(tǒng)的“狀態(tài)”及“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”的一種工具。相比傳統(tǒng)的決策樹(shù)模型,Markov模型能同時(shí)處理成本與產(chǎn)出,是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)領(lǐng)域較為科學(xué)的模型[1]。運(yùn)用Markov模型進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是對(duì)不同衛(wèi)生項(xiàng)目方案進(jìn)行評(píng)價(jià)、選擇和優(yōu)化的重要方法,也是衛(wèi)生行政部門(mén)作出科學(xué)決策的重要依據(jù)。在流行病學(xué)篩查研究領(lǐng)域,Markov模型依照疾病的自然史分成若干種健康狀態(tài)(包括死亡),用一定時(shí)間(Markov循環(huán))內(nèi)個(gè)體在不同健康狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換的概率來(lái)模擬疾病發(fā)展過(guò)程,結(jié)合每種狀態(tài)的資源消耗,在多次循環(huán)模擬后估計(jì)不同疾病階段(健康狀態(tài))的個(gè)體數(shù)量及其疾病階段內(nèi)的資源消耗,以進(jìn)行決策分析。其中,篩查對(duì)成本的影響分別來(lái)自其對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程的影響和篩查本身造成資源消耗而產(chǎn)生的成本[2]。

根據(jù)新冠病毒感染的自然病程與臨床分型[3],參考相關(guān)研究[4-5],設(shè)立S(易感染)、A(無(wú)癥狀)、I1(輕型)、I2(普通型)、I3(重型)、I4(危重型)、R(治愈)和D(死亡)共8種Markov健康狀態(tài)并構(gòu)建新冠感染模型(圖1)。由于新冠感染病程多為1 w～2 w,故分析中以1 d為一個(gè)Markov循環(huán),時(shí)間范圍根據(jù)潛伏期(1 d～14 d)與最長(zhǎng)病程(6 w)設(shè)置為60 d。

圖1 新冠感染Markov模型結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2 成本分析 本研究分別統(tǒng)計(jì)選取地區(qū)發(fā)生聚集性疫情后開(kāi)展首輪核酸檢測(cè)的相關(guān)成本,包括核酸檢測(cè)成本、人力成本、物資成本、隔離成本、個(gè)人誤工成本和其他成本。其中:核酸檢測(cè)成本包括采樣、樣本轉(zhuǎn)運(yùn)、檢測(cè)、耗材等費(fèi)用;人力成本包括各類工作人員成本與采樣臨時(shí)補(bǔ)助費(fèi)用;物資成本包括醫(yī)療防護(hù)物資成本和后勤保障物資成本;隔離成本包括隔離場(chǎng)所運(yùn)營(yíng)管理成本和隔離人員食宿費(fèi)用等;個(gè)人誤工成本包括因隔離觀察或密切接觸者管理而產(chǎn)生的收入損失。

1.2.3 效益分析 借助Markov模型模擬不采取核酸檢測(cè)篩查情況下聚集性疫情的自然發(fā)展進(jìn)程,計(jì)算可能會(huì)造成的資源消耗和經(jīng)濟(jì)損失,包括直接效益和間接效益。直接效益主要體現(xiàn)在避免疫情自然擴(kuò)散后感染患者所產(chǎn)生的治療費(fèi)用;間接效益體現(xiàn)在避免患者因接受治療或隔離管理所耽誤的工作收益而造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。

根據(jù)政策要求,篩查和治療的順應(yīng)性均為100%,即各地發(fā)生疫情后,按照防疫要求對(duì)劃定區(qū)域內(nèi)全體居民進(jìn)行核酸檢測(cè)篩查,并對(duì)篩查出的所有無(wú)癥狀感染者或確診患者進(jìn)行隔離與配套治療。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧和成本調(diào)查確定新冠感染Markov模型所需的初始狀態(tài)參數(shù)、轉(zhuǎn)歸參數(shù)和費(fèi)用參數(shù)。初始狀態(tài)參數(shù)即初始概率,表示目標(biāo)人群最初在不同Markov狀態(tài)中的分布情況。本研究假定模型初始狀態(tài)下,所有人均處于健康狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸參數(shù)即每個(gè)循環(huán)周期內(nèi)各種狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率。在Markov模型中,篩查對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程的影響可通過(guò)轉(zhuǎn)換概率來(lái)體現(xiàn),即模擬人群中采用不同的篩查策略對(duì)應(yīng)不同的轉(zhuǎn)換概率,并產(chǎn)生不同的資源消耗。費(fèi)用參數(shù)即每個(gè)周期中各種狀態(tài)因資源消耗而產(chǎn)生的成本,如患者因隔離或不同治療方案而產(chǎn)生的直接與間接成本。同時(shí),費(fèi)用還包括篩查本身的資源消耗,即核酸檢測(cè)篩查的各項(xiàng)成本。需要說(shuō)明的是,不采取篩查策略的情況下,各種狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率參考Padula WV等[4]經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值研究中的轉(zhuǎn)換概率設(shè)置。

2 結(jié)果

2.1 成本-效果分析

從總成本來(lái)看,D地區(qū)核酸檢測(cè)篩查成本最高(98 026.9萬(wàn)元),G地區(qū)成本最低(3 618.4萬(wàn)元)。核酸檢測(cè)篩查總量根據(jù)不同地區(qū)疫情規(guī)模與風(fēng)險(xiǎn)研判有所差異,在23萬(wàn)人次～1 090萬(wàn)人次之間。人均篩查成本由于各地區(qū)的核酸檢測(cè)價(jià)格和篩查總量不同而有差異,其中A地區(qū)花費(fèi)最多(209.4元),H地區(qū)花費(fèi)最少(21.6元)。

本研究使用成本效果比表示核酸檢測(cè)篩查的成本效果。成本效果比指每產(chǎn)生1個(gè)效果所需的成本,即每篩出一例陽(yáng)性病例所需的成本。如表1所示,F地區(qū)、G地區(qū)開(kāi)展核酸檢測(cè)篩查未檢出陽(yáng)性病例,故未報(bào)告成本效果比,其他地區(qū)中,E地區(qū)成本效果比最低,為136.5萬(wàn)元,即每篩出一例陽(yáng)性病例所需成本為136.5萬(wàn)元。

表1 8個(gè)地區(qū)核酸檢測(cè)篩查成本效果情況

2.2 成本-效益分析

根據(jù)新冠感染患者人均住院費(fèi)用(治療費(fèi)用)[6](1.7萬(wàn)元)、平均住院天數(shù)(14 d),政府和媒體報(bào)道的人均日均隔離管理費(fèi)用(300元)和隔離規(guī)定天數(shù)(14 d),結(jié)合當(dāng)年就業(yè)人員平均工資和年均工作時(shí)長(zhǎng)(250 d),計(jì)算選取地區(qū)疫情發(fā)生可能造成的治療費(fèi)用與誤工損失費(fèi)用(表2),并代入新冠感染Markov模型計(jì)算疫情自然擴(kuò)散可能產(chǎn)生的損失,即核酸檢測(cè)篩查效益(表3)。

表2 8個(gè)地區(qū)模擬新冠疫情狀態(tài)下誤工損失費(fèi)用情況

表3 8個(gè)地區(qū)核酸檢測(cè)篩查成本效益情況

本研究使用效益成本比(B/C)表示核酸檢測(cè)篩查成本效益,若B/C>1則表示方案具有成本效益。如表3所示,8個(gè)地區(qū)的核酸檢測(cè)篩查效益成本比均>1,其中F地區(qū)和H地區(qū)的核酸檢測(cè)篩查效益成本比較高,分別為7.46:1和5.15:1,即兩地在核酸檢測(cè)篩查工作中,每投入1元平均可分別獲得7.46元和5.15元的經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

3.1 Markov模型的適用性與可行性

Markov模型是近年來(lái)應(yīng)用較多的一種決策分析模型,它根據(jù)疾病的不同階段和各種狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換概率來(lái)模擬疾病進(jìn)展和結(jié)局,相比其他模型能較好地反映疾病過(guò)程[1]。Markov風(fēng)險(xiǎn)決策技術(shù)是數(shù)學(xué)中具有Markov性質(zhì)的離散時(shí)間隨機(jī)過(guò)程,是在當(dāng)前已知知識(shí)或信息基礎(chǔ)上進(jìn)行分析,與過(guò)去的狀態(tài)無(wú)關(guān),即無(wú)后效性[2]。新冠病毒感染的病程及轉(zhuǎn)移概率只取決于當(dāng)前狀態(tài),與過(guò)去狀態(tài)無(wú)關(guān),因此可以認(rèn)為新冠病毒感染具有Markov性質(zhì)。在進(jìn)行Markov分析時(shí),除應(yīng)合理設(shè)定能反映所研究疾病發(fā)展情況的Markov狀態(tài)和循環(huán)周期外,更關(guān)鍵的是設(shè)置各種狀態(tài)間轉(zhuǎn)換概率取值,這些參數(shù)主要來(lái)自已有流行病學(xué)研究[1]。本研究在確定模型參數(shù)時(shí)參考了大量相關(guān)研究,綜合了代表性和針對(duì)性較好且設(shè)計(jì)完善的研究結(jié)果作為分析參數(shù),保證了分析結(jié)果的有效性。

3.2 核酸檢測(cè)篩查具有較好的成本效果與成本效益

本研究結(jié)果顯示,8個(gè)地區(qū)人均核酸檢測(cè)篩查成本為21.6元～209.4元,與何栩如等[7]測(cè)算的深圳市羅湖區(qū)大規(guī)模人群新冠病毒核酸檢測(cè)篩查成本(76.9元)相近。

在成本效果方面,本研究結(jié)果顯示,除F地區(qū)、G地區(qū)因其核酸檢測(cè)篩查未檢出陽(yáng)性病例而不報(bào)告成本效果比之外,其他6個(gè)地區(qū)的成本效果比即每篩出一例陽(yáng)性患者的成本為136.5萬(wàn)元～878.3萬(wàn)元,與黃勇等[8]對(duì)廣州市早期疫情進(jìn)入穩(wěn)定期后開(kāi)展的主動(dòng)核酸篩查方案成本效果比測(cè)算結(jié)果(473萬(wàn)元)相近。6個(gè)地區(qū)通過(guò)核酸檢測(cè)篩查,聚集性疫情均得到了良好控制,表明各地核酸檢測(cè)篩查成本花費(fèi)可以接受,普遍具有成本效果。6個(gè)地區(qū)中,B地區(qū)核酸檢測(cè)篩查每篩出一例陽(yáng)性病例所需的成本最高,為7 924.7萬(wàn)元,這與該地區(qū)篩查規(guī)模較大而感染者較少有關(guān)。一方面,B地區(qū)該次疫情發(fā)生在節(jié)假日之后,人員流動(dòng)性大,病毒隱匿傳播風(fēng)險(xiǎn)高,在傳播鏈條尚不清晰的情況下,為保證疫情形勢(shì)穩(wěn)定,需要盡早開(kāi)展大規(guī)模核酸檢測(cè)篩查,增加了篩查成本。另一方面,在武漢疫情和北京新發(fā)地疫情后,我國(guó)建立了科學(xué)疫情應(yīng)對(duì)模式,將社會(huì)動(dòng)員與精確防控相結(jié)合,并進(jìn)行流病調(diào)查,以確定疫情暴發(fā)的地點(diǎn)或群體。同時(shí),通過(guò)社會(huì)總動(dòng)員式的人口排查、核酸檢測(cè)、隔離觀察等措施,迅速封控傳染區(qū),在盡可能短的時(shí)間內(nèi)防止疫情擴(kuò)散。這為其他地區(qū)疫情防控提供了經(jīng)驗(yàn)。B地區(qū)疫情系醫(yī)院聚集性疫情,經(jīng)過(guò)初步流調(diào)發(fā)現(xiàn)首例患者當(dāng)天即鎖定責(zé)任醫(yī)院并迅速升級(jí)為社會(huì)面疫情防控等級(jí),有效阻止了疫情向社區(qū)擴(kuò)散,控制了感染人數(shù)。

在成本效益方面,本研究結(jié)果顯示,8個(gè)地區(qū)的成本效益比均>1,表明各地全員核酸檢測(cè)篩查項(xiàng)目普遍具有成本效益。其中,F地區(qū)和H地區(qū)的成本效益比最高,分別為7.46:1和5.15:1。究其原因?yàn)?(1)2021年以來(lái),全國(guó)核酸檢測(cè)價(jià)格多次下調(diào),相比2020年7月份A地區(qū)疫情和10月份C地區(qū)疫情時(shí)期的核酸檢測(cè)費(fèi)用(150元/人～170元/人),2021年5月份F地區(qū)疫情和7月份H地區(qū)疫情時(shí)期的核酸檢測(cè)費(fèi)用分別下降至20元/人和15元/人,極大地減少了成本;(2)F地區(qū)疫情病例系外地流入,發(fā)生疫情后,流調(diào)專家組迅速開(kāi)展工作,理清了傳播鏈條,及時(shí)阻斷了疫情的規(guī)模性擴(kuò)散;(3)本研究測(cè)算發(fā)現(xiàn),F地區(qū)的就業(yè)人員平均工資、誤工損失費(fèi)用水平與D地區(qū)相近,但開(kāi)展全員核酸檢測(cè)篩查人數(shù)為D地區(qū)的3倍以上,可能造成的總誤工損失費(fèi)用更高,即全員核酸檢測(cè)篩查帶來(lái)的總效益更高。H地區(qū)開(kāi)展全員核酸檢測(cè)篩查人數(shù)與C地區(qū)相近,但因其成本花費(fèi)較少,故成本效益更好。

3.3 核酸檢測(cè)篩查成本效益有改進(jìn)空間

新冠病毒傳染性強(qiáng)、傳播途徑廣,因此,及早采取有效措施來(lái)遏止病毒擴(kuò)散尤為重要。大規(guī)模核酸檢測(cè)對(duì)于盡快遏制疫情蔓延、穩(wěn)定疫情具有重要意義。自疫情防控常態(tài)化以來(lái),隨著預(yù)防和控制疫情能力的增強(qiáng),感染者比例有所下降,核酸篩查檢出率相應(yīng)下降,導(dǎo)致檢出陽(yáng)性病例的成本增加。雖然本研究結(jié)果顯示8個(gè)地區(qū)核酸檢測(cè)篩查成本效益較好,但由于疫情動(dòng)態(tài)發(fā)展,必要的多輪次大規(guī)模核酸檢測(cè)篩查會(huì)增加成本。因此,為了更好地統(tǒng)籌疫情防控工作,促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化核酸檢測(cè)篩查成本管控,減少成本投入。對(duì)此,建議加強(qiáng)核酸采樣、檢測(cè)等環(huán)節(jié)的組織管理;適時(shí)調(diào)整核酸檢測(cè)價(jià)格與采樣耗材費(fèi)用;落實(shí)好“早發(fā)現(xiàn)”工作,縮小篩查范圍,減少篩查輪次,有效降低篩查總成本[9-10]。