“國考”背景下三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究*

——鄭 軍 徐 薇 陳 虹 李小芳 孫四平 孫秀云

2019年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,啟動了三級公立醫(yī)院績效考核工作(以下簡稱“國考”),提出要以績效考核為導(dǎo)向,切實提高醫(yī)院運營效率和綜合管理能力[1]。護理管理是醫(yī)院管理的重要組成部分,但“國考”指標(biāo)體系中護理管理相關(guān)指標(biāo)并不明確,這對護理管理提出了新挑戰(zhàn)。2020年底,國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》[2],這既能推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及各項醫(yī)改政策的有效落實,又是解決醫(yī)院精細化管理與高質(zhì)量發(fā)展面臨問題的有效方法。科學(xué)、合理、高效的護理管理內(nèi)控機制,有利于充分激發(fā)公立醫(yī)院護理管理主觀能動性,不斷提升護理管理精細化水平[3-4],促進護理服務(wù)提質(zhì)增效。因此,本研究基于“國考”背景,構(gòu)建了三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系,旨在為提升三級公立醫(yī)院護理管理精細化水平提供參考。

1 研究方法

1.1 擬訂初始指標(biāo)

成立護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)研究小組,由分管副院長任組長,成員分別來自質(zhì)控中心(2名)、護理部(3名)、醫(yī)療質(zhì)量管理科(1名)、醫(yī)保物價科(1名)、數(shù)據(jù)中心(1名)、化試耗材管理中心(1名)、行風(fēng)辦(1名)、后勤保障部(1名)等職能部門。首先,研究小組通過瀏覽政府網(wǎng)站、醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)站、電子數(shù)據(jù)庫等平臺,系統(tǒng)梳理醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、三級公立醫(yī)院績效考核等相關(guān)政策演變歷程,了解三級公立醫(yī)院績效考核制度的歷史沿革與發(fā)展現(xiàn)狀。其次,以“護理管理”“內(nèi)部控制評價指標(biāo)”“護理績效考核理論”等為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、Medline、PubMed等數(shù)據(jù)庫2012年-2022年相關(guān)文獻,獲取研究成果。最后,結(jié)合文獻回顧與政策研究結(jié)果,緊扣“國考”,依據(jù)《藥事管理和護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(2020年版)實施細則》《江蘇省護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》等,擬訂三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價初始指標(biāo)框架。

1.2 專家咨詢

1.2.1 編制專家咨詢問卷 專家咨詢問卷分為3部分:(1)專家基本情況。包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作單位、工作年限等;(2)三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系咨詢問卷。要求專家采用Likert 5級評分法對各級指標(biāo)重要性進行評分,“非常重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“非常不重要”分別賦值5分、4分、3分、2分、1分,并對指標(biāo)提出修改意見與建議;(3)專家自評。包括“專家熟悉程度”和“專家判斷依據(jù)”兩部分,請專家根據(jù)自身情況對本研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)進行評價。

1.2.2 遴選咨詢專家 依據(jù)權(quán)威性、代表性、廣泛性等原則,以江蘇省為研究范圍,邀請江蘇省衛(wèi)生行業(yè)主管部門、衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)等具有豐富醫(yī)院管理經(jīng)驗的專家進行兩輪咨詢。專家納入標(biāo)準:(1)本科及以上學(xué)歷;(2)從事醫(yī)院管理、護理管理、臨床護理等相關(guān)領(lǐng)域工作>8 a;(3)具有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗;(4)對護理質(zhì)量評價指標(biāo)有一定了解;(5)自愿參與本研究。

1.2.3 實施專家咨詢 采取電子郵件形式發(fā)放和回收專家咨詢問卷。第一輪咨詢問卷于2022年5月發(fā)放,問卷填寫時間為2 w。第一輪咨詢結(jié)束后,對重要性賦值均數(shù)≥3.5或變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)予以保留,并結(jié)合專家意見和建議對指標(biāo)進行修訂,形成第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢問卷于2022年6月發(fā)放,根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準、專家意見和建議以及小組討論結(jié)果對指標(biāo)進行刪除或修改。

1.3 計算指標(biāo)權(quán)重

采用層次分析法計算各指標(biāo)權(quán)重。首先,根據(jù)專家對指標(biāo)的重要性評分,構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣。假設(shè)A和B為同一層內(nèi)兩個指標(biāo)的重要性均值,利用均值之差確定Saaty標(biāo)度,構(gòu)建判斷矩陣。其次,對矩陣進行歸一化處理,并計算各指標(biāo)單層權(quán)重值,同時利用乘積法計算三級指標(biāo)組合權(quán)重。最后,檢驗判斷矩陣的一致性。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用 Excel軟件錄入數(shù)據(jù),使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差描述,定性資料采用例數(shù)和百分比描述。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr) 表示,專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示,利用一致性比率(CR)分析判斷矩陣的邏輯合理性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共選取25名專家,均完成兩輪咨詢。專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況(n=25)

2.2 專家可靠性

2.2.1 專家積極系數(shù) 本研究中,兩輪咨詢問卷有效回收率均為100.0%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 本研究兩輪咨詢?yōu)橥慌鷮＜?故僅計算第一輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)。第一輪咨詢專家判斷系數(shù)(Ca)均數(shù)為0.880,熟悉程度系數(shù)(Cs)均數(shù)為0.830,權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.855,>0.7[5],說明專家權(quán)威性較高。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪咨詢,三級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.034(χ2=1.337,P=0.517)、0.113(χ2=11.972,P=0.054)、0.117(χ2=87.892,P<0.001)。第二輪咨詢,三級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.366(χ2=8.586,P=0.007)、0.302(χ2=82.086,P<0.001)、0.311(χ2=172.168,P<0.001),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明結(jié)果具有較強的可靠性,專家意見協(xié)調(diào)程度較高[6]。

2.3 指標(biāo)篩選情況

第一輪咨詢后,根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準和專家意見,結(jié)合研究小組討論結(jié)果,對指標(biāo)修訂如下:(1)刪除一級指標(biāo)“安全事件”及對應(yīng)的2項二級指標(biāo)和9項三級指標(biāo);(2)刪除二級指標(biāo)“護理人員數(shù)量”及對應(yīng)的7項三級指標(biāo);(3)增加二級指標(biāo)“醫(yī)護比”及對應(yīng)的6項三級指標(biāo)(全院醫(yī)護比、康復(fù)科醫(yī)護比、麻醉科醫(yī)護比、急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)護比、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護比、兒科醫(yī)護比);(4)增加二級指標(biāo)“麻醉科護理”“成本控制”“護理收費”及對應(yīng)的7項三級指標(biāo)(麻醉后監(jiān)護室入室低體溫率、每床日不可收費耗材、病區(qū)每月水電消耗、貴重設(shè)備儀器使用率、耗材管理規(guī)范率、出院患者費用復(fù)核率、護理收入占醫(yī)療收入比例)。

第二輪專家咨詢后,將“麻醉科護理”修改為“麻醉護理”,“24 h平均護理時數(shù)”修改為“住院患者每24 h平均護理時數(shù)”,“病區(qū)每月水電消耗”修改為“每床日水電消耗”,“用藥醫(yī)囑手動執(zhí)行率”修改為“用藥醫(yī)囑掃碼執(zhí)行率”。

2.4 指標(biāo)體系及權(quán)重

經(jīng)過兩輪專家咨詢,最終形成包括6項一級指標(biāo)、39項二級指標(biāo)、105項三級指標(biāo)的三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系。

指標(biāo)權(quán)重一致性檢驗結(jié)果顯示,一級指標(biāo)CR為0.060 4,二級、三級指標(biāo)CR為0.000 0～0.070 0,均<0.1[7]。一級指標(biāo)權(quán)重從大到小排名依次為敏感事件(0.221)、人力資源(0.217)、專科護理(0.211)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)(0.133)、運營效率(0.119)、滿意度(0.099)。三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系及權(quán)重見表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系的必要性

2009年,我國開始實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[8],在公立醫(yī)院改革向縱深推進過程中,“國考”已成為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升治理能力的重要抓手,其實質(zhì)是通過指標(biāo)評價引導(dǎo)三級公立醫(yī)院高質(zhì)量、科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展[9-10]。護理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,護理管理水平直接影響護理服務(wù)水平。科學(xué)化、精細化的護理管理是醫(yī)院良好運行的基礎(chǔ)。醫(yī)院在日常管理工作中傾向于依托指標(biāo)數(shù)據(jù)進行制度改革與優(yōu)化[11]。內(nèi)部控制是提升醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵,有助于醫(yī)院進行內(nèi)部自查,有效提升指標(biāo)效用[12]。三級公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的重要組成部分,必須完善內(nèi)部控制框架,充分發(fā)揮內(nèi)部控制作用。護理管理內(nèi)控指標(biāo)是運用數(shù)據(jù)客觀評價臨床護理質(zhì)量,能直觀顯示某一時間段護理指標(biāo)波動規(guī)律及護理工作短板,對醫(yī)院護理工作具有決策性、指導(dǎo)性作用[13-14]。因此,以“國考”為基礎(chǔ)構(gòu)建護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系,對于提升三級公立醫(yī)院發(fā)展成效具有重要作用,既能通過指標(biāo)數(shù)據(jù)客觀反映護理管理現(xiàn)狀,又能將考核手段前置,落實事前管控,實施對護理工作的全面化、動態(tài)化、精細化監(jiān)管,從而實現(xiàn)內(nèi)部質(zhì)控與外部考核的有效銜接。

3.2 三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系的可靠性

本研究在文獻回顧、政策分析等基礎(chǔ)上,結(jié)合三級公立醫(yī)院功能定位,建立了三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價初始指標(biāo)。然后,選取江蘇省衛(wèi)生行業(yè)主管部門、衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)等具有豐富醫(yī)院管理、護理管理、臨床護理經(jīng)驗的專家進行咨詢,進一步篩選指標(biāo)。專家選取是德爾菲法成功實施的關(guān)鍵,指標(biāo)的可靠性一般用專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)來體現(xiàn)。本研究兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%(>70%),專家權(quán)威系數(shù)為0.855(>0.7),說明專家積極性和權(quán)威性較高。第二輪咨詢后,各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗P<0.05,表明專家意見趨于一致,且各級指標(biāo)CR值均<0.1,說明權(quán)重設(shè)置合理。因此,本研究構(gòu)建的三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系具有一定可靠性。

3.3 三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系的實用性

選擇評價指標(biāo)時,應(yīng)考慮其實操性,應(yīng)選擇真實的和便于獲取的醫(yī)院運營指標(biāo)[15]。同時,評價指標(biāo)的選擇應(yīng)以大部分醫(yī)院采用及可收集的統(tǒng)一口徑為依據(jù),從而實現(xiàn)多維度對比分析[16]。本研究護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系三級指標(biāo)數(shù)據(jù)均可從醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)(如人力資源系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、護理不良事件系統(tǒng)、人工智能隨訪系統(tǒng)等)中提取。研究[17-18]表明,進行公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價時,應(yīng)在保證科學(xué)合理情況下,重點關(guān)注各個業(yè)務(wù)板塊中的關(guān)鍵風(fēng)險點,不應(yīng)追求指標(biāo)體系的包羅萬象,而應(yīng)保證指標(biāo)易于調(diào)查和衡量。本研究指標(biāo)體系以“國標(biāo)”即《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[19](占比45.71%)、“省標(biāo)”即《江蘇省護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2021版)》(占比5.71%)為基礎(chǔ),增加了“院標(biāo)”即醫(yī)院內(nèi)部控制指標(biāo)(占比48.58%),囊括重點業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)指標(biāo)、核心制度指標(biāo)、專科護理指標(biāo)、成本效率指標(biāo)等,有助于多角度分析護理管理涉及的關(guān)鍵點[20],同時根據(jù)權(quán)重計算各指標(biāo)評分,實現(xiàn)量化考核,輔助內(nèi)控決策,實現(xiàn)護理管理科學(xué)化、規(guī)范化[21]。

3.4 指標(biāo)體系內(nèi)容分析

“敏感事件”指標(biāo)權(quán)重(0.221)在一級指標(biāo)中排名第一。其二級和三級指標(biāo)均來源于“國標(biāo)”即《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》[19]。“敏感事件”指標(biāo)數(shù)據(jù)能靈敏反映護理質(zhì)量情況,通過對相應(yīng)指標(biāo)開展質(zhì)控工作,可不斷提升護理管理的科學(xué)化和精細化水平。“敏感事件”二級指標(biāo)中,“住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”權(quán)重(0.217)及“住院患者跌倒發(fā)生率”權(quán)重(0.173)較大。這兩項指標(biāo)結(jié)局受護理工作影響較大,早在2007年就納入《國家患者安全目標(biāo)》[22]。降低住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及跌倒發(fā)生率是保障患者安全的基礎(chǔ),也是護理管理的核心。

“人力資源”指標(biāo)權(quán)重(0.217)在一級指標(biāo)中排名第二。其二級指標(biāo)中,“護患比”權(quán)重(0.212)最大。科學(xué)合理調(diào)配白班和夜班護理人力,是保障患者安全和護理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵[23]。同時,“醫(yī)護比”權(quán)重(0.203)僅次于“護患比”。配備充足的醫(yī)護人員是醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障。本研究基于“國考”視角,“國考”指標(biāo)體系中“醫(yī)護比”為護理相關(guān)指標(biāo),旨在引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)護配比結(jié)構(gòu)。第一輪咨詢后,專家建議刪除二級指標(biāo)“護理人員數(shù)量”,調(diào)整為“醫(yī)護比”,以體現(xiàn)重點科室醫(yī)護人力合理配備的重要性。此外,“護士離職(崗)”權(quán)重(0.187)較高。擁有一支穩(wěn)定的護理隊伍是提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的前提,是護理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基石。反映護理隊伍穩(wěn)定性最直接的指標(biāo)就是護士離職率和護士轉(zhuǎn)崗率。通過對這兩項指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測,可以直觀顯示護理人力資源流動情況,指導(dǎo)護理管理者及時完善人力資源管理策略。

“專科護理”指標(biāo)來源于《關(guān)于發(fā)布江蘇省耳鼻咽喉等26個專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022 年版)的通知》。該通知明確了江蘇省護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo),進一步規(guī)范了心血管內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、血液凈化等專科的臨床護理行為。

“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”指標(biāo)是護理核心制度落實情況的體現(xiàn),主要對用藥、用血、手術(shù)、標(biāo)本采集、護理會診、轉(zhuǎn)運交接、危急值處理、不良事件上報等關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控。

精細化運營管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措,是公立醫(yī)院醫(yī)改頂層設(shè)計的重點內(nèi)容。護理運營效率是醫(yī)院運營管理的重要組成部分。通過對床位使用效率、護理級別占比、護理收費等指標(biāo)數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測與分析,能夠指導(dǎo)決策方向,提升護理運營精細化水平。

“滿意度”指標(biāo)來源于“國考”指標(biāo),主要對門診患者、住院患者、護理管理、醫(yī)務(wù)人員等滿意度進行監(jiān)測。三級指標(biāo)中,“護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評”需重點關(guān)注。健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠降低患者疾病并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率,提高護士職業(yè)獲益感,減輕護士職業(yè)倦怠感,降低護士離職率,提升護理質(zhì)量,穩(wěn)定護理人才隊伍,增加社會經(jīng)濟效益[24]。

4 小結(jié)

本研究探索構(gòu)建了三級公立醫(yī)院護理管理內(nèi)控評價指標(biāo)體系,以實現(xiàn)對護理管理的常態(tài)化質(zhì)控。醫(yī)院可結(jié)合該指標(biāo)體系將護理管理外部考評與內(nèi)部考核機制充分融合,建立完善的護理管理內(nèi)部質(zhì)控框架,形成良好的內(nèi)部質(zhì)控文化氛圍,確保各部門間密切配合,激發(fā)內(nèi)部活力,充分發(fā)揮內(nèi)部控制作用。但本研究指標(biāo)體系尚未進行實證應(yīng)用,且在實際應(yīng)用中對專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院的評價應(yīng)有所不同,這是下一步研究方向之一。